1、急性白血病的化疗方案急性白血病的化疗方案概概 述述 白血病是造血系统恶性肿瘤，小儿白血病发白血病是造血系统恶性肿瘤，小儿白血病发病率近十年来有所上升，在小儿恶性肿瘤中占首病率近十年来有所上升，在小儿恶性肿瘤中占首位。一般发病率为位。一般发病率为3 35 5人人/10/10万人，高发区可达万人，高发区可达6.66.6人人/10/10万人。各年龄均可发病，万人。各年龄均可发病，3 37 7岁较多，岁较多，约占小儿病例约占小儿病例50%50%。小儿白血病以。小儿白血病以急性白血病急性白血病为为主，约占主，约占95%95%97%97%，其中以，其中以急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(AL
2、L)多见，约占多见，约占60%60%70%.70%.其次为其次为急性粒细胞性急性粒细胞性白血病白血病(AML)(AML)。分分 型型 急性白血病的分类或分型对于诊断、治疗和急性白血病的分类或分型对于诊断、治疗和提示预后都有一定意义。目前，常采用细胞形态提示预后都有一定意义。目前，常采用细胞形态学（学（M M）、免疫学（）、免疫学（I I）、细胞遗传学（）、细胞遗传学（C C），即），即MICMIC综合分型，更有利于指导治疗和提示预后。综合分型，更有利于指导治疗和提示预后。临床根据全国小儿血液病会议提出的标准将急性临床根据全国小儿血液病会议提出的标准将急性淋巴细胞白血病分为标危、中危、高危淋巴细
3、胞白血病分为标危、中危、高危3 3型。型。治治 疗疗 小儿急性白血病的治疗小儿急性白血病的治疗,化疗是主要手段。化疗是主要手段。急淋的标危型和中危型，总疗程为急淋的标危型和中危型，总疗程为2 2年年,高危型早高危型早期用更强化疗，在完全缓解后尽量作造血干细胞期用更强化疗，在完全缓解后尽量作造血干细胞移植，否则总疗程在移植，否则总疗程在2.5-32.5-3年左右。对急粒年左右。对急粒(包括包括急非淋急非淋)的化疗，总疗程有的的化疗，总疗程有的6-96-9个月，有的个月，有的1.5-1.5-2 2年。目前总的趋向于短疗程、强化疗。对急非年。目前总的趋向于短疗程、强化疗。对急非淋的标危型，主张以化疗
4、为主，其余的主张尽早淋的标危型，主张以化疗为主，其余的主张尽早做造血干细胞移植。做造血干细胞移植。化疗原则化疗原则常用的化疗药物常用的化疗药物强的松（强的松（PrePre）地塞米松（地塞米松（DexDex）甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）长春新碱（长春新碱（VCRVCR）阿霉素（阿霉素（ADMADM）柔红霉素（柔红霉素（DNRDNR）去甲氧柔红霉素（去甲氧柔红霉素（IDAIDA）巯嘌呤（巯嘌呤（6-MP6-MP）左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（L-ASPL-ASP）伊托泊苷（伊托泊苷（VP16VP16）环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）异环磷酰胺（异环磷酰胺（IFOIFO）三尖杉酯碱（三尖杉
5、酯碱（H H）阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C）全反式维全反式维A A酸（酸（ATRAATRA）标危方案标危方案入组标准：入组标准：标危患儿必须同时满足以下所有条件：标危患儿必须同时满足以下所有条件：1 1、年龄、年龄11岁，或岁，或1010岁；岁；2 2、诊断时外周血白细胞、诊断时外周血白细胞505010109 9/L/L；3 3、强的松反应良好（第、强的松反应良好（第8 8天外周血白血病细胞天外周血白血病细胞1000/ul1000/ul）；）；4 4、非、非T-ALLT-ALL；5 5、非成熟、非成熟B-ALLB-ALL；6 6、无、无t t（9 9；2222）或）或BCR/ABL
6、BCR/ABL融合基因，无融合基因，无t t（4 4；1111）或）或MLL/AF4MLL/AF4融合基因，无融合基因，无t t（1 1；1919）或）或E2A-PBX1E2A-PBX1融合基因；融合基因；7 7、治疗第、治疗第1515天骨髓呈天骨髓呈M1M1或或M2M2，第，第3333天骨髓完全缓解（天骨髓完全缓解（5%5%）如有条件进行如有条件进行MRDMRD检测（检测（PCRPCR或流式细胞术），还需满足第或流式细胞术），还需满足第3333天天MRD10MRD10-4-4 或第或第1515天天MRD10MRD210mg/m210mg/m2 2。如在使用强的松期间患儿的白。如在使用强的松期
7、间患儿的白细胞升高，表现强的松反应不良而被评估为高危，转用细胞升高，表现强的松反应不良而被评估为高危，转用HRHR方案。方案。-地塞米松（地塞米松（DexDex）：）：6mg/m6mg/m2 2，popo，tidtid，D8-28D8-28，D29D29开始减量，每开始减量，每3 3天减半量，天减半量，9 9天减完。天减完。-左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（L-ASPL-ASP）：）：5000U/m5000U/m2 2，imim，D8D8、1111、1414、1717、2020、2323、2626、2929，共，共8 8次。次。标危方案标危方案-长春新碱（长春新碱（VCRVCR）：）：1.5m
8、g/m1.5mg/m2 2，iviv，D8D8、1515、2222、2929。-柔红霉素（柔红霉素（DNRDNR）：）：25mg/m25mg/m2 2，iviv，1h1h，D8D8、1515。常规进行常规进行ECGECG检查，出现心功能不全要决定是否能应用。检查，出现心功能不全要决定是否能应用。-IT MTX-IT MTX：D1D1、1515、3333。ITMTXITMTX应在化疗第应在化疗第1 1天就进行，腰穿前血小板应天就进行，腰穿前血小板应505010109 9/L/L。第一次腰穿如有损失，则需在第第一次腰穿如有损失，则需在第8 8天和第天和第2222天增加天增加2 2次次MTXMTX鞘
9、注。鞘注。年龄（岁）年龄（岁）剂量（剂量（mgmg）1 1，2 28 82 2，3 310103 31212标危方案标危方案早期强化治疗：早期强化治疗：CAMCAM（2 2周）周）第第3333天骨髓达到完全缓解，达到以下条件开始天骨髓达到完全缓解，达到以下条件开始CAMCAM方案：方案：l一般状况良好；一般状况良好；l无严重感染；无严重感染；l血像恢复中：血像恢复中：白细胞白细胞 2.02.010109 9/L/L粒细胞粒细胞 0.50.510109 9/L/L血小板血小板 505010109 9/L/L标危方案标危方案-环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：1000mg/m1000mg/m
10、2 2，iviv，1h1h以上，以上，D36D36。美安（美安（MesnaMesna）：）：400mg/m400mg/m2 2/次，于静点次，于静点CTX0CTX0、4 4、8h8h给入。给入。-阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C）：）：75mg/m75mg/m2 2，iviv，D38-41D38-41、45-45-4848，每轮，每轮4 4天，共天，共2 2轮。轮。-巯嘌呤（巯嘌呤（6-MP6-MP）：）：60mg/m60mg/m2 2，popo，qnqn，睡前空腹服，睡前空腹服用，用，D36-49D36-49。-IT MTX-IT MTX：D38D38、4545。达到以下条件开始给予
11、达到以下条件开始给予Ara-CAra-C：v白细胞白细胞 0.50.510109 9/L/Lv血小板血小板 303010109 9/L/L开始给予开始给予Ara-CAra-C后最好不要中断，如果后最好不要中断，如果Ara-CAra-C延迟使用或中断，则也应延迟使用或中断，则也应同时停用同时停用6-MP6-MP，减用的，减用的6-MP6-MP剂量应在后面补足，使累积剂量达到剂量应在后面补足，使累积剂量达到840mg/m840mg/m2 2。标危方案标危方案巩固治疗：巩固治疗：mMmM（8 8周），周），D8D8行骨穿。行骨穿。CAMCAM结束后约结束后约2 2周，达到以下条件开始巩固治疗：周，达
12、到以下条件开始巩固治疗：l无严重感染；无严重感染；l肌酐肌酐/肌酐清除率正常；肌酐清除率正常；l肝功能肝功能ALT/ASTALT/AST5 5倍正常上限值；胆红素倍正常上限值；胆红素3 3倍倍正常上限值；正常上限值；l血像呈上升趋势：血像呈上升趋势：白细胞白细胞 1.51.510109 9/L/L粒细胞粒细胞 0.50.510109 9/L/L血小板血小板 505010109 9/L/L标危方案标危方案mMmM包括包括4 4轮轮HD-MTXHD-MTX同时口服同时口服6-MP6-MP，并给予，并给予CFCF解救解救及及MTXMTX鞘注。鞘注。-巯嘌呤（巯嘌呤（6-MP6-MP）：）：25mg/
13、m25mg/m2 2，popo，qnqn，最好于睡，最好于睡前空腹服用，前空腹服用，D1-56D1-56（共（共8 8周）。周）。-甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）：）：2g/m2g/m2 2，2424小时静点（小时静点（1/101/10量量于于3030分钟内给入，分钟内给入，9/109/10量持续静点量持续静点23.523.5小时），小时），D8D8、2222、3636、5050，共，共4 4次。次。亚叶酸钙（亚叶酸钙（CFCF）解救原则：）解救原则：4242小时统一按小时统一按15mg/m15mg/m2 2解救，解救，4848小时以后按小时以后按MTXMTX浓度解救。浓度解救。-IT M
14、TX-IT MTX：于于HD-MTXHD-MTX后后1-21-2小时进行，小时进行，D8D8、2222、3636、5050，共，共4 4次。次。标危方案标危方案延迟强化治疗：延迟强化治疗：DIDI，包括，包括a:VDLDa:VDLDb:CAM b:CAM（6 6周）周）巩固治疗结束后约巩固治疗结束后约2 2周，达到以下条件开始周，达到以下条件开始DI/aDI/a：l无严重感染；无严重感染；l血像呈上升趋势：血像呈上升趋势：白细胞白细胞 2.52.510109 9/L/L粒细胞粒细胞 1.01.010109 9/L/L血小板血小板10010010109 9/L/L标危方案标危方案DI/aDI/a
15、（VDLD)VDLD)：-地塞米松（地塞米松（DexDex）：）：10mg/m10mg/m2 2，popo，tidtid，D1-7D1-7、15-2115-21，无需减停。，无需减停。-阿霉素（阿霉素（ADMADM）：）：25mg/m25mg/m2 2，iviv，1h1h，D1D1、8 8、1515，共共3 3次。次。-长春新碱（长春新碱（VCRVCR）：）：1.5mg/m1.5mg/m2 2，iviv，D1D1、8 8、1515，共共3 3次。次。-左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（L-ASPL-ASP）：）：10000U/m10000U/m2 2，imim，D1D1、4 4、8 8、1111
16、，共，共4 4次。次。标危方案标危方案延迟强化治疗：延迟强化治疗：DIDI，包括，包括a:VDLDa:VDLDb:CAM b:CAM（6 6周）周）达到以下条件开始达到以下条件开始DI/bDI/b：v一般情况良好；一般情况良好；v无严重感染；无严重感染；v肌酐值正常；肌酐值正常；l血像呈上升趋势：血像呈上升趋势：白细胞白细胞 2.02.010109 9/L/L粒细胞粒细胞 0.50.510109 9/L/L血小板血小板505010109 9/L/L标危方案标危方案DI/b:CAMDI/b:CAM-环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：1000mg/m1000mg/m2 2，iviv，1h1h
17、以上，以上，D1D1。美安（美安（MesnaMesna）：）：400mg/m400mg/m2 2/次，于静点次，于静点CTX0CTX0、4 4、8h8h给入。给入。-阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C）：）：75mg/m75mg/m2 2，iviv，D3-6D3-6、10-10-1313，每轮，每轮4 4天，共天，共2 2轮。轮。-巯嘌呤（巯嘌呤（6-MP6-MP）：）：60mg/m60mg/m2 2，popo，tidtid，D1-14D1-14。-IT MTX-IT MTX：D3D3、1010，共，共2 2次，于每轮次，于每轮Ara-CAra-C开始时开始时进行。进行。达到以下条件开始
18、给予达到以下条件开始给予Ara-CAra-C：v白细胞白细胞 0.50.510109 9/L/Lv血小板血小板 303010109 9/L/L标危方案标危方案维持治疗：维持治疗：6-MP+MTX/VD+IT6-MP+MTX/VD+IT达到以下条件开始维持治疗：达到以下条件开始维持治疗：v一般情况良好；一般情况良好；v无严重感染；无严重感染；l血像呈上升趋势：血像呈上升趋势：白细胞白细胞 1.01.010109 9/L/L粒细胞粒细胞 0.20.210109 9/L/L血小板血小板505010109 9/L/L在维持治疗开始时如骨髓抑制尚未恢复，可使用在维持治疗开始时如骨髓抑制尚未恢复，可使用5
19、050的的推荐剂量，在以后的治疗中再加以调整。推荐剂量，在以后的治疗中再加以调整。标危方案标危方案6-MP6-MP和和MTXMTX的剂量应根据的剂量应根据WBCWBC计数及分类的结果加以调整，计数及分类的结果加以调整，维持治疗期间每维持治疗期间每1-21-2周检查周检查1 1次血常规，最好在给次血常规，最好在给MTXMTX的同的同一天进行检查。一天进行检查。下列情况暂时中断维持治疗：下列情况暂时中断维持治疗：v感染；感染；v肝脏损伤；肝脏损伤；vALT/AST5ALT/AST5倍正常上限值；倍正常上限值；v胆红素胆红素33倍正常上限值。倍正常上限值。WBCWBC12-32-310109 9/L
20、/L3310109 9/L/LNeutrophils1.01.06-MP/MTX剂量（）050100Up to 150标危方案标危方案维持治疗：维持治疗：6-MP+MTX/VD+IT6-MP+MTX/VD+IT随机分成随机分成2 2组：组：（1 1）治疗组：每）治疗组：每8 8周周1 1个循环，男、女均为个循环，男、女均为1010个个循环。循环。6-MP/MTX6-MP/MTX基础上每基础上每4 4周叠加周叠加VDVD。6-MP6-MP：50mg/m50mg/m2 2/d/d，popo，D1-56D1-56，最好于睡前同一，最好于睡前同一时间空腹服用。时间空腹服用。MTXMTX：20mg/m2
21、0mg/m2 2/w/w，popo，D1-56D1-56，与，与6-MP6-MP同服。同服。DexDex：6mg/m6mg/m2 25 5天，每天，每4 4周周1 1次，次，D1-5D1-5、29-3329-33。VCRVCR：1.5mg/m1.5mg/m2 2，iviv，每，每4 4周周1 1次，次，D1D1、2929。IT MTXIT MTX：每每8 8周周1 1次（次（D1D1）6 6次（共次（共1717次）。次）。标危方案标危方案（2 2）治疗组：每）治疗组：每8 8周周1 1个循环，男、女均为个循环，男、女均为1010个个周期。周期。1 1周周VDVD与与3 3周周6-MP/MTX6
22、-MP/MTX序贯进行。序贯进行。DexDex：6mg/m6mg/m2 25 5天，每天，每4 4周周1 1次，次，D1-5D1-5、29-3329-33。VCRVCR：1.5mg/m1.5mg/m2 2，iviv，每，每4 4周周1 1次，次，D1D1、2929。6-MP6-MP：50mg/m50mg/m2 2/d/d，popo，3 3周，周，D8-28D8-28、36-5636-56。MTXMTX：20mg/m20mg/m2 2/w/w，popo，3 3周，周，D8D8、1515、2222、2929、3636、4343、5050。IT MTXIT MTX：每每8 8周周1 1次（次（D1D
23、1）6 6次（共次（共1717次）。次）。如果家长不同意进行随机分组治疗，则按治疗组如果家长不同意进行随机分组治疗，则按治疗组1 1方案治疗。方案治疗。总疗程：女孩、男孩均为总疗程：女孩、男孩均为2 2年。年。中危方案中危方案入组标准：入组标准：中危患儿必须同时满足以下三个条件：中危患儿必须同时满足以下三个条件：1 1、无、无t t（9 9；2222）或）或BCR/ABLBCR/ABL融合基因；融合基因；2 2、第、第8 8天外周血白血病细胞天外周血白血病细胞1000/ul1000/ul （强的松反应良好）；（强的松反应良好）；3 3、标危诱导缓解治疗第、标危诱导缓解治疗第1515天骨髓呈天骨
24、髓呈M3M3或中危诱导缓解治疗第或中危诱导缓解治疗第1515天骨天骨髓呈髓呈M1M1或或M2M2；4 4、如有条件进行、如有条件进行MRDMRD检测，则第检测，则第3333天天MRD10MRD10-2-2；同时至少符合以下条件之一：同时至少符合以下条件之一：5 5、白细胞、白细胞 505010109 9/L/L；6 6、年龄、年龄 10 10岁；岁；7 7、T-ALL T-ALL；8 8、无、无t t（1 1；1919）或）或E2A-PBX1E2A-PBX1融合基因阳性；融合基因阳性；9 9、年龄、年龄11000/ul1000/ul ）；）；2 2、t t（9 9；2222）或）或BCR/ABLBCR/ABL阳性；阳性；3 3、t t（4 4；1111）或）或MLL/AF4MLL/AF4阳性；阳性；4 4、中危诱导缓解治疗第、中危诱导缓解治疗第1515天骨髓呈天骨髓呈M3M3；5 5、第、第3333天骨髓形态学未缓解（天骨髓形态学未缓解（5%5%），呈），呈M2/M3M2/M3；6 6、如有条件进行、如有条件进行MRDMRD检测，则第检测，则第3333天天MRDMRD1010-2-2或或第第1212周周MRDMRD1010-3-3；高危方案高危方案方案组成方案组成
