1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性非传染性疾病的概念 是指以生活方式、环境因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患等为代表的一组疾病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。是一组发病率、致残率和死亡率高，是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。疾病，也是可预防、可控制的疾病。慢性非传染性疾病的概念WHO将疾病分为三组第一组：
2、传染病 营养不良性疾病 孕产期疾病第二组：慢性非传染性疾病第三组：各种伤害文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影响因素影响因素社会环境决社会环境决定生活方式定生活方式生活方式决定基因表达生活方式决定基因表达“基因给枪上膛基因给枪上膛的子弹的子弹，是生活方式扣动了扳机是生活方式扣动了扳机”文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性非传染性疾病的特点慢性非传染性疾病的特点这类疾病一般这类疾病一般无传染性无传染性，但是某些慢性非传染病疾病的，但是某些慢性非传染病疾病的发生可能与传染病因子有关或由慢性传染性疾病演变而来。
3、发生可能与传染病因子有关或由慢性传染性疾病演变而来。例如肝癌可以从慢性活动性乙型病毒性肝炎转化而至例如肝癌可以从慢性活动性乙型病毒性肝炎转化而至文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三次全国死因回顾调查第三次全国死因回顾调查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 石油和天然气价格高涨5 财政危机6 资产价格泡沫7 来自全球化的财政紧缩 29 全球性的流行性疾病31 全球性的慢性病 慢病与经济发展慢病与经济发展2009年7月，达沃斯世界
4、经济论坛2009年全球风险报告显示，在影响全球经济的众多影响因素中，因慢性病造成的疾病风险和经济负担高达1万亿美元，甚至高于全球金融危机所造成的影响。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2022-10-199罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。成人高血压患者中劳动力人口的比例成人高血压患者中劳动力人口的比例文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压
5、高血压2300万 5000万 1.1亿 1.8亿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Source:“Global Burden of Diabetes”.Diabetes Care:V21:No 91998文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2002年全国糖尿病人数2000万，糖耐量递减人群2000万。据估计，2007年糖尿病患病人数约为3980万，2025年将达到5930万。糖尿病糖尿病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。癌症癌症我国城乡居民癌症死亡率属于世界较高水平
6、，每年癌症发病人数约260万，死亡180万，过去30年我国癌症死亡率增加了80%。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。超重肥胖超重肥胖2亿超重和6000万肥胖人群文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血脂异常血脂异常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国慢病防治策略调整我国慢病防治策略调整（即六个转变）（即六个转变）、从专家行为向政府行为转变、从专家行为向政府行为转变、从以科研临床治疗为主向以
7、预防为主转变、从以科研临床治疗为主向以预防为主转变、从高层向基层转变、从高层向基层转变、从以城市为主向城乡并举转变、从以城市为主向城乡并举转变、从专业行动向群众运动转变、从专业行动向群众运动转变、从卫生部门向全社会、从卫生部门向全社会文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性病防控策略慢性病防控策略 1.2.3策略策略 慢性病防控基本手段慢性病防控基本手段 3.3.3步骤步骤慢性病防控工作重点慢性病防控工作重点 4.4.4重点重点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性病防控策略：慢性病防控策略：1.2.3策略策
8、略 一升：提升居民健康生活方式。一升：提升居民健康生活方式。二早：早发现、早治疗。二早：早发现、早治疗。三降：降低发病、病残和病死。三降：降低发病、病残和病死。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性病防控基本手段：慢性病防控基本手段：3.3.3步骤步骤面向三个人群面向三个人群关注三个环节关注三个环节运用三种手段运用三种手段一般人群一般人群高危人群高危人群患病人群患病人群规范化管理规范化管理早诊早治早诊早治控制危险因素控制危险因素健康促进健康促进健康管理健康管理疾病管理疾病管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除
9、。慢性病防控工作重点慢性病防控工作重点：4.4.4重心重心 四种主要慢性病：四种主要慢性病：心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾患；部疾患；四种主要生物危险因素：四种主要生物危险因素：血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重/肥胖肥胖 四种主要行为危险因素：四种主要行为危险因素：烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过量饮烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过量饮酒。酒。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2009年高血压和糖尿病患者的管年高血压和糖尿病患者的管理作为促进
10、基本公共卫生服务均理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施纳入深化医疗卫等化的重要措施纳入深化医疗卫生体制改革的生体制改革的3年实施方案年实施方案文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢病防治工作怎么做？慢病防治工作怎么做？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为
11、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2022-10-1935 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患疾病高危现象
12、高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖癌前病变 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）年版）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。为什么要开展高血压患者管理1、高血压的危害巨大，防治形式严峻心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险因素。2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率18.8%。知晓率3
13、0.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。2、高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。为什么要开展高血压患者管理u直接危害（血压很高）直接危害（血压很高）发展至高血压危象发展至高血压危象u间接危害（血压升高）间接危害（血压升高）心、脑、肾、外周血管损害心、脑、肾、外周血管损害 年的世界健康报告中指出，在心血管疾年的世界健康报告中指出，在心血管疾病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700700万；大约半万；大约半数岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。数岁以上患者的
14、心血管疾病可归因于血压控制不理想。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素*CoxCox回归多元分析结果回归多元分析结果*除年龄、性别外除年龄、性别外国家“九五”科技攻关课题协作组为什么要开展高血压患者管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）中国居民营养与健康状况调查报告之四中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压高血压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿
15、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.816.319.36.211.118.60510152025197919912002年份高血压患病率（%）城市农村不同时期城乡高血压患病率的变化趋势不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 中国居民营养与健康状况调查报告之四中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压高血压1.6亿亿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本目标基本目标 提高高血压知晓率、治疗率和控制率。提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标追加目标 控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危 险因素。险
16、因素。根本目标根本目标 尽快控制不断上升的高血压患病率。尽快控制不断上升的高血压患病率。预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。提高患者生活质量。提高患者生活质量。高血压的防治目标高血压的防治目标文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。机机 遇遇 与与 挑挑 战战1、国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内 容之一，为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策 和经费保障。2、一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防 治的地区行动起来，普遍开展高血压人群防治工作；另 一方面对那些高血压防治工作已经
17、较为深入的地区提 供了进一步发展的空间。3、要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需 下大力气抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效 遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n负责高血压患者健康管理的具体实施。n高血压筛查n患者的随访管理n患者的健康检查n具体内容见国家基本公共卫生服务规范乡镇卫生院乡镇卫生院/社区卫生服社区卫生服 务中心工作内容务中心工作内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血
18、压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查；n2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；n3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；n4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理n5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。村卫生室村卫生室/社区卫生服务站社区卫生服务站 工工 作作 职
19、职 责责文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。乡村两级公共卫生服务项目责任分工项项 目目具体任务具体任务 职责承担职责承担 分配比例分配比例%乡镇卫生院乡镇卫生院村卫生室村卫生室乡镇卫生院乡镇卫生院村卫生室村卫生室 高 血 压筛查患者，对高危人群进行生活方式指导分别分别5050随 访协助主要2080健康检查主要协助80202型糖尿病患者健康管理筛查患者，对高危人群进行生活方式指导分别分别5050随 访协助主要2080健康检查主要协助8020卫生部办公厅关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知卫生部办公厅关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知文档仅供
20、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、服务对象二、服务内容（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检三、服务流程四、服务要求五、考核指标 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、服务对象高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范辖区内35岁及以上原发性高血压原发性高血压患者文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁
21、及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压筛查 1，机会性筛查:在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊
22、患者,应测量1次血压，发现血压增高者，应进一步检查确诊。2，健康体检筛查：通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等途径测量血压。如发现血压增高者，应建议进一步检查确诊。3，高危人群筛查 4，利用各种公共活动场所：如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站，随时测量血压。如发现血压增高，应建议进一步检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么是高危人群 收缩压：130-139mmHg和或舒张压 85-89mmHg；超重或肥胖：BMI24kg/m2或28kg/m2,腰围 男85cm,女80cm)；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒
23、lOOmL）；男性55岁，更年期后的女性；长期高盐膳食。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压筛查流程图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范(二)随访评估n频次：每年至少频次：每年至少4次面对面随访。次面对面随访。n随访内容：随访内容：n1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg；意识
24、改变、剧烈头；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高
25、血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖 尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。(二)随访评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者随访流程图文档仅供参考，不能作为科学
26、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范（三）分类干预（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压）对血压控制满意（收缩压140且舒张压且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药反应
27、的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。周内随访。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，建议其转诊到上级医院，加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内周内 主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患
28、）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即 就诊。就诊。（三）分类干预（三）分类干预文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范（四）健康体检（四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动
29、功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、
30、电话追踪和家庭访视等（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高中国高血压防治指南血压防治指南对高血压患者进行健康管理。对高血压患者进行健康管理。四、服务要求四、服务要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健康管
31、理服务规范高血压患者健康管理服务规范（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案康档案四、服务要求四、服务要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除
32、。（一）高血压患者健康管理率（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人年内辖区内高血压患者总人数数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数按照规范要求进行高血压患者管理的
33、人数/年内管理年内管理高血压患者人数高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范五、考核指标五、考核指标文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体 征血压（mmHg）体重（kg)体质指数心率 其 他 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控
34、制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表填表说明填表说明文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表填表说明填表说明生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动 摄盐情况 （咸淡）轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差次/周 分钟/次次/周 分钟/次生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸
35、烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照
36、医生的指导去改善生活方式。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表填表说明填表说明辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 此次随访分类1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据
37、此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表填表说明填表说明 用药情况药物名称1 用法用量每日 次每次 mg药物名称2 用法用量每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每
38、日 次每次 mg其他药物 用法用量每日 次每次 mg用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表填表说明填表说明9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。转诊原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
39、处，请联系网站或本人删除。高血压患者的分级管理高血压患者的分级管理n不是所有的高血压患者发生相关疾病和死不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。在危险大小及适宜的治疗措施等。n针对高血压患者，通过整体心血管病危险针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。心宗旨。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u在诊断高血压和
40、确定治疗方案之前，必须用标在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。准的测量方法进行测量。u经过非同日三次测量血压，取其平均值，达到经过非同日三次测量血压，取其平均值，达到诊断标准，方可诊断。诊断标准，方可诊断。u曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。常，仍为高血压。u排除继发性高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。排除继发性高血压排除继发性高血压 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网
41、站或本人删除。血压水平分级血压水平分级(mmHg)分分 类类正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）2级高血压（级高血压（“中度中度”）3组高血压（组高血压（“重度重度”）期）期单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 收缩压收缩压120120 139 140140 159160 179 180 140舒缩压舒缩压8080 89 9090 99100 109 11090文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层（2010年版中国高血压防治指南）年版中国高血压防治指南
42、）其它危险因素其它危险因素靶器官损坏和病史靶器官损坏和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危 3 3个危险因素个危险因素/靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病/并存临床情并存临床情况况高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高
43、危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 3高 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。n危险因素：年龄55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。n靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；肾功能受损。n临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。分分 层层 依依 据据文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1)临床定性诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，初次发现高血
44、压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为可诊断为“高血压高血压”。基本上已排除继发性高。基本上已排除继发性高血压，可诊断为血压，可诊断为“原发性高血压原发性高血压”。2)根据血压水平分级：按血压增高水平分为按血压增高水平分为1 1级、级、2 2级、级、3 3级。级。3)根据心血管危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危。高危。诊诊 断断 评评 估估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。写明诊断及血压级别，对危险度是否表述根据各地情况而定。例：某患，男性，60岁，吸烟，上月发现血压增高，经两次不同日测量血
45、压，分别为166/98mmHg和158/92mmHg。此次就诊血压为172/104mmHg。诊断：高血压2级（中危）。高血压评估的书写模式高血压评估的书写模式文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。社区高血压防治管理流程图社区高血压防治管理流程图随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗随访随访1 1个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗
46、开始药物治疗立即开始立即开始药物治疗药物治疗血压达标血压达标血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继发检出继发性高血压性高血压低危层低危层（一级管理一级管理）中危层中危层（二级管理二级管理）高危高危（三级管理三级管理）高血高血压危压危险分险分层层至少至少3 3个月个月1 1次次血压、体重等血压、体重等至少至少2 2个月个月1 1次次血压、体血压、体重、重、RF RF 等
47、等至少至少1 1个月个月1 1次次血压、体血压、体重、重、RFRF等等常规随访常规随访随访内容随访内容上级医院上级医院转回转回健康教育健康教育1 1年测量血压年测量血压1 1次次社社区区人人群群筛查筛查高血压高血压正常人正常人群群高危人高危人群群健康教育健康教育危险因素干预危险因素干预半年测量血压半年测量血压1 1次次文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原发性高血压的治疗原则原发性高血压的治疗原则原发性高血压的治疗原发性高血压的治疗非药物治疗药物治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压治疗目标高血压治疗目
48、标 n高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；病发病率及死亡率；n目标血压：目标血压：一般高血压患者血压降至一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在岁及以上的老年人的收缩压应控制在150 mmHg以下，如能耐受以下，如能耐受还能进一步降低还能进一步降低伴有肾病疾病，糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一伴有肾病疾病，糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可将血压降至般可将血压降至130/80 mmHg以下；以下；脑卒中后的高
49、血压一般目标血压标准为脑卒中后的高血压一般目标血压标准为140/90 mmHg以下；以下；处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照指南管理。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照指南管理。舒张压低于舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切检测血压的情况下逐渐实现的冠心病患者，应在密切检测血压的情况下逐渐实现降压达标。降压达标。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非药物治疗内容非药物治疗内容8 合理膳食合理膳食8 控制体重控制体重8 进行有规律的体育锻炼进行有规律的体育锻炼8 戒烟戒烟8 减轻精神压力，保持平衡心理减轻精神压力，保持平衡心理文档仅供参
50、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非药物治疗的适用范围非药物治疗的适用范围8 所有的高血压病人。所有的高血压病人。8 尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。紊乱或糖尿病时就更要重视。8 高血压病的辅助治疗措施。高血压病的辅助治疗措施。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。干预手段干预手段SBPSBP下降范围下降范围减重减重5 52020 mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食8 814 mmHg14 mmHg膳食限盐膳食限盐2 28
