1、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病目的要求目的要求 1、掌握掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期各自临床表现的特点、具有解期及急性加重期各自临床表现的特点、具有诊断意义的实验室与相关检查以及诊断依据；诊断意义的实验室与相关检查以及诊断依据；掌握慢性肺心病急性加重期呼吸功能不全与心掌握慢性肺心病急性加重期呼吸功能不全与心功能不全的处理要点。功能不全的处理要点。2、熟悉熟悉慢性肺心病的主要病因和其肺动脉高慢性肺心病的主要病因和其肺动脉高压形成的机理；鉴别诊断和主要并发症。压形成的机理；鉴别诊断和主要并发症。3、了解了解慢性肺心病缓解期的治疗原则和措施。
2、慢性肺心病缓解期的治疗原则和措施。2慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）是指肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变是指肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺动脉阻力增加，肺动脉压力增高，生肺动脉阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。心脏病和左心病变引起者。3慢性肺源性心脏病l据调查本病在我国成人平均患病率据调查本病在我国成人平均患病率6.7%6.7%，
3、在心，在心脏病中仅次于风湿性，脏病中仅次于风湿性，l发病率随年龄增长，与吸烟明显相关。发病率随年龄增长，与吸烟明显相关。l本病发展缓慢，隐匿，不可逆转，本病发展缓慢，隐匿，不可逆转，l临床上急性加重反复发作，逐渐衰竭，是严重临床上急性加重反复发作，逐渐衰竭，是严重影响生活质量、增加经济负担的疾病影响生活质量、增加经济负担的疾病l致残率、病死率高，终末肺部的主要原因，心致残率、病死率高，终末肺部的主要原因，心肺移植的适应症之一。肺移植的适应症之一。4慢性肺源性心脏病l临床以右心衰竭、体循环淤血为主要表现。临床以右心衰竭、体循环淤血为主要表现。l患者年龄多大于患者年龄多大于4040岁，随年龄增长患
4、病率增高。岁，随年龄增长患病率增高。l急性呼吸道感染为常见的诱因。急性呼吸道感染为常见的诱因。5慢性肺源性心脏病|支气管、肺疾病支气管、肺疾病|胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病|肺血管疾病肺血管疾病|其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（SAS）6慢性肺源性心脏病支气管支气管肺疾病肺疾病胸廓运动障胸廓运动障碍性疾病碍性疾病肺血管疾病肺血管疾病其他：其他：SAS右心肥厚、扩大、右心衰竭右心肥厚、扩大、右心衰竭肺动脉高压肺动脉高压7慢性肺源性心脏病1.支气管和肺疾病支气管和肺疾病 最为常见，约占最为常见，约占80%80%90%90%。病变原发于支气管，引起病变原发于支气管，引起气
5、道气道阻塞阻塞，如，如COPDCOPD、哮喘等。病变、哮喘等。病变发生于肺实质或间质引起肺泡发生于肺实质或间质引起肺泡弹性减退或肺泡扩张受限弹性减退或肺泡扩张受限，如，如重症肺结核、弥漫性肺间质纤重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、支气管扩张、矽肺、结维化、支气管扩张、矽肺、结节病和结缔组织病等。节病和结缔组织病等。8慢性肺源性心脏病2.严重的胸廓畸形严重的胸廓畸形 脊柱结核；脊柱后凸、侧凸；类风湿性脊脊柱结核；脊柱后凸、侧凸；类风湿性脊柱炎、广泛的柱炎、广泛的胸膜胸膜增厚粘连；增厚粘连；胸廓胸廓改形术后，使改形术后，使胸廓活动受限，肺脏受压；支气管扭曲变形，或胸廓活动受限，肺脏受压；支气管扭曲变
6、形，或可发生肺纤维化，肺不张等，引起肺泡通气不足可发生肺纤维化，肺不张等，引起肺泡通气不足，动脉血氧降低，肺血管功能性收缩，从而发生，动脉血氧降低，肺血管功能性收缩，从而发生肺循环高压和慢性肺心病。肺循环高压和慢性肺心病。9慢性肺源性心脏病3.肺血管疾病肺血管疾病 如原发性动脉高压、结节性多如原发性动脉高压、结节性多动脉炎动脉炎、广泛或反复发生的多发、广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞和肺小动脉炎以性肺小动脉栓塞和肺小动脉炎以及原发性及原发性肺动脉血栓形成肺动脉血栓形成，均可，均可引起血管内膜增厚，管腔狭窄、引起血管内膜增厚，管腔狭窄、阻塞或血管扩张度降低，从而发阻塞或血管扩张度降低，从而发生
7、肺动脉高压、右心负荷加重，生肺动脉高压、右心负荷加重，并发展为慢性肺心病。并发展为慢性肺心病。10慢性肺源性心脏病4.其他其他 原发性原发性肺泡通气不足肺泡通气不足及先天性口咽畸及先天性口咽畸形等亦可导致慢性肺心病形等亦可导致慢性肺心病.0SAS.0SAS等等 某些疾病其呼吸中枢、胸廓和肺脏均某些疾病其呼吸中枢、胸廓和肺脏均正常，但由于某种原因空气中正常，但由于某种原因空气中氧含量氧含量降低降低，P PA AO O2 2及及PaOPaO2 2降低，如高原性低氧血症引降低，如高原性低氧血症引起的肺心病起的肺心病.11慢性肺源性心脏病 肺心病发生的肺心病发生的先决条件先决条件是肺的功能和结构的是肺
8、的功能和结构的改变，从而导致肺血管的变化，（使肺血管改变，从而导致肺血管的变化，（使肺血管阻力增高，肺动脉血管重塑），产生阻力增高，肺动脉血管重塑），产生肺动脉肺动脉高压。高压。持续肺动脉高压持续肺动脉高压右心负荷加重右心负荷加重右心肥厚右心肥厚、扩大、扩大肺心病。肺心病。12慢性肺源性心脏病13慢性肺源性心脏病一一 肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素：体液因素：体液因素：缺氧缺氧PaO2 肺血管痉挛肺血管痉挛肺循环阻力肺循环阻力 缩血管物质缩血管物质舒血管物质舒血管物质(血栓素血栓素A2)TXA2 PGI2(前列腺素前列腺素F2)PGF2 PGE1 花生四烯酸环氧化酶产物花
9、生四烯酸环氧化酶产物(白三烯白三烯)LTS 脂氧化酶产物脂氧化酶产物 组织胺组织胺 血管紧张素血管紧张素 PAF EDCF EDRF(内皮源性收缩内皮源性收缩/舒张因子舒张因子)14慢性肺源性心脏病缺氧的直接作用缺氧的直接作用:PaO2 Ca通透性通透性 细胞内细胞内Ca含量含量 (平滑肌平滑肌C膜膜)肺血管收缩肺血管收缩 肺循环阻力肺循环阻力 PaCO2H+血管对缺氧收缩敏感性血管对缺氧收缩敏感性15慢性肺源性心脏病二二 肺血管阻力肺血管阻力的的解剖学解剖学因素：因素：1、炎症炎症血管炎血管炎 血管壁增厚、弹性血管壁增厚、弹性 血管狭窄、闭塞血管狭窄、闭塞 肺循环阻力肺循环阻力 2、高压高压
10、：肺气肿：肺气肿肺泡内压肺泡内压压迫肺泡毛细血管压迫肺泡毛细血管3、毁损毁损：肺泡壁破裂：肺泡壁破裂毛细血管网毁损（毛细血管网毁损（70）4、重塑重塑：肺血管收缩：肺血管收缩 管壁细胞间质增生管壁细胞间质增生 血管壁张力血管壁张力 微硬化微硬化 5、血栓形成血栓形成：16慢性肺源性心脏病三三 血容量增加和血液粘稠度血容量增加和血液粘稠度：慢性缺氧可引起：慢性缺氧可引起：促红素促红素继发性红增多继发性红增多血液粘度血液粘度循环阻力循环阻力醛固酮分泌醛固酮分泌钠水潴留钠水潴留血容量血容量肺高压肺高压 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流肾血流17慢性肺源性心脏病18慢性肺源性心脏病1、肺循环阻力、肺循环阻
11、力右心后负荷右心后负荷右室肥厚右室肥厚心排量心排量 右心扩大右心扩大 右心衰右心衰2、心肌缺氧、心肌缺氧、H、能量合成能量合成 感染感染中毒性心肌损害中毒性心肌损害 酸碱紊乱、电解质失衡酸碱紊乱、电解质失衡 19慢性肺源性心脏病缺氧、高碳酸血症可引起缺氧、高碳酸血症可引起其他重要器官其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠、内分泌等系统及器官如脑、肝、肾、胃肠、内分泌等系统及器官的功能障碍的功能障碍20慢性肺源性心脏病21慢性肺源性心脏病l慢支慢支 肺心病肺心病一、肺、心功能代偿期一、肺、心功能代偿期l(1)(1)慢支炎症状：咳、痰、喘，劳累性呼吸困慢支炎症状：咳、痰、喘，劳累性呼吸困l难、气促、乏力难
12、、气促、乏力l(2)(2)肺气肿、肺动脉高压：肺气肿、肺动脉高压：P P2 2、分裂、分裂l(3)(3)右心室增大：三尖瓣区右心室增大：三尖瓣区SMSM、剑突下心脏收、剑突下心脏收 缩搏动缩搏动22慢性肺源性心脏病二、肺、心功能失代偿期二、肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭或心力衰竭或两者兼有或心力衰竭或两者兼有l诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。l(1)(1)呼吸衰竭：呼吸困难加重，缺氧、呼吸衰竭：呼吸困难加重，缺氧、二氧化碳潴留二氧化碳潴留,肺性脑病的表现。肺性脑病的表现。l(2)(2)心力衰竭：以右心衰竭为主，少数心力衰竭：以右心衰竭为主，少数急性肺水
13、肿急性肺水肿/全力衰竭全力衰竭23慢性肺源性心脏病l低氧血症低氧血症：呼吸困难，心率加快、脑机能降低：呼吸困难，心率加快、脑机能降低l发绀：发绀：PaOPaO2 27.4kPa7.4kPa（55mmHg55mmHg）SaOSaO2 285%85%l高碳酸血症高碳酸血症：神经系统症状：神经系统症状lPaCOPaCO2 2 l 60mmHg 60mmHg：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱律乱l 80mmHg80mmHg：嗜睡、意识障碍、精神不集中：嗜睡、意识障碍、精神不集中l 120mmHg120mmHg：昏迷：昏迷l周围血管扩张，球结膜充血水肿、皮肤温暧、周围血
14、管扩张，球结膜充血水肿、皮肤温暧、大汗，肌肉震颤，颅内压升高大汗，肌肉震颤，颅内压升高24慢性肺源性心脏病l心悸心悸l气促气促l尿少尿少l下肢浮肿下肢浮肿l右上腹痛右上腹痛l颈静脉怒张颈静脉怒张l肝大、肝颈征阳肝大、肝颈征阳性性l腹水腹水l三尖瓣区杂音或三尖瓣区杂音或心律失常心律失常25慢性肺源性心脏病26慢性肺源性心脏病 1、X线检查线检查：肺心病肺心病线表现线表现 肺动脉高压征：肺动脉高压征：右下肺干增宽右下肺干增宽，横径，横径15mm；右下肺干与气右下肺干与气管横径比值管横径比值1.07；肺段明显突出肺段明显突出或其高度或其高度3mm；右前斜位，肺右前斜位，肺园锥部突出园锥部突出7mm。
15、（5）残根或鼠尾状）残根或鼠尾状 27慢性肺源性心脏病 右心室增大征：右心室增大征：正位：心界向正位：心界向左扩大，心尖园隆左扩大，心尖园隆上翘；上翘；右前斜位：心右前斜位：心前间隙缩小或闭塞。前间隙缩小或闭塞。28慢性肺源性心脏病2、心电图检查心电图检查：肺心病心电图诊断标准：肺心病心电图诊断标准 主要条件：主要条件：电轴右偏，额面平均电轴电轴右偏，额面平均电轴90；重度顺钟向转位；重度顺钟向转位；肺型波，波高度肺型波，波高度0.25mv；Rv1Sv51.05mv。次要条件：次要条件：右束支传导阻滞；右束支传导阻滞；低电压。低电压。29慢性肺源性心脏病30慢性肺源性心脏病4，血气分析，血气分
16、析l呼衰时PaO260mmHg，PaCO250mmHg 5，血液检查，血液检查lRBC及Hb都有不同程度增高。32慢性肺源性心脏病1.1.慢性肺、胸廓、肺血管疾病史慢性肺、胸廓、肺血管疾病史2.2.肺动脉高压、右心室增大：胸肺动脉高压、右心室增大：胸X X线征、线征、ECGECG、超声心动图超声心动图3.3.右心功能不全：颈静脉怒张、肝肿右心功能不全：颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等大、下肢浮肿等4.4.排除其他心肺疾患排除其他心肺疾患33慢性肺源性心脏病l风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病l冠心病冠心病l充血型原发性心肌病充血型原发性心肌病34慢性肺源性心脏病1.风湿性心瓣膜病 肺心病患者常于肺心病
17、患者常于三尖瓣区三尖瓣区闻及吹风样收缩期杂音，闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖区，或因肺动脉瓣关闭不全于肺动脉瓣区有时可传到心尖区，或因肺动脉瓣关闭不全于肺动脉瓣区闻及吹风样舒张期杂音，加之右心肥大和肺动脉高压等表闻及吹风样舒张期杂音，加之右心肥大和肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相混淆。但风心病患者发病年龄现，易与风湿性心瓣膜病相混淆。但风心病患者发病年龄相对较早，常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，相对较早，常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，二尖瓣或二尖瓣或主动脉瓣区主动脉瓣区可闻及特征性心脏杂音，以及可闻及特征性心脏杂音，以及X X线检查左心房线检查左心房增大等征象可资鉴别。增大等征象
18、可资鉴别。35慢性肺源性心脏病2.冠心病 亦常见于老年患者，并有心脏扩大，心律失常和心力衰亦常见于老年患者，并有心脏扩大，心律失常和心力衰竭，少数肺心病患者胸导联心电图心室波呈竭，少数肺心病患者胸导联心电图心室波呈QSQS型，颇似前型，颇似前壁心肌梗塞，如壁心肌梗塞，如QRSQRS电轴左偏酷似左束支前分支阻滞，因电轴左偏酷似左束支前分支阻滞，因此应与肺心病鉴别。此应与肺心病鉴别。但冠心病患者无但冠心病患者无COPDCOPD和阻塞性肺气肿的病史而常有心和阻塞性肺气肿的病史而常有心绞痛史，绞痛史，STST及及T T波改变明显，经吸氧或口服扩冠药物后可波改变明显，经吸氧或口服扩冠药物后可改善，以及改
19、善，以及X X线检查以线检查以左心室肥厚左心室肥厚为主等表现可作为鉴别为主等表现可作为鉴别的依据，但应注意冠心病合并肺心病的可能。的依据，但应注意冠心病合并肺心病的可能。36慢性肺源性心脏病3.充血型原发性心肌病 全心增大，全心增大，无肺气肿征，无肺动脉高压的无肺气肿征，无肺动脉高压的X X线表现。线表现。37慢性肺源性心脏病（一）（一）急性加重期的治疗急性加重期的治疗：1、控制感染：、控制感染：2、控制呼吸衰竭：通畅呼吸道，氧疗：、控制呼吸衰竭：通畅呼吸道，氧疗：3、控制心力衰竭：、控制心力衰竭：利尿剂：利尿剂：机理：机理：心脏前负荷，减少血容量。心脏前负荷，减少血容量。原则：缓和、小剂量、
20、短疗程原则：缓和、小剂量、短疗程 副作用：电解质紊乱，痰液粘稠，血液浓缩副作用：电解质紊乱，痰液粘稠，血液浓缩38慢性肺源性心脏病 强心：强心：原则：小剂量：常规量原则：小剂量：常规量-快速：作用快，代谢快。毒，西地兰快速：作用快，代谢快。毒，西地兰 指征：指征：感染已控制，利尿效果不好感染已控制，利尿效果不好 右右心衰表现为主，感染不明显心衰表现为主，感染不明显 急性左心衰、心率失常急性左心衰、心率失常 注意：纠正缺氧，治疗低钾血症，考核指标注意：纠正缺氧，治疗低钾血症，考核指标39慢性肺源性心脏病 扩管：扩管：机理机理(1)前后负荷，前后负荷，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌收缩力。心肌收缩力
21、。（2）缓解支气管平滑肌痉挛。）缓解支气管平滑肌痉挛。（3）常用药物有：酚妥拉明、消心痛、心痛定等）常用药物有：酚妥拉明、消心痛、心痛定等40慢性肺源性心脏病（一）肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因（一）肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因（二）酸碱失衡和电解质紊乱（二）酸碱失衡和电解质紊乱（三）心律失常：各种心律失常，以房性为（三）心律失常：各种心律失常，以房性为多见，可出现心跳多见，可出现心跳 骤停。骤停。（四）休克：、感染中毒性（四）休克：、感染中毒性 、失血性、失血性 、心源性、心源性（五）消化道出血（五）消化道出血（六）（六）（七）深静脉血栓形成（七）深静脉血栓形成4，并发症处理41慢性肺
22、源性心脏病4、控制心律失常、控制心律失常5、加强护理工作：多器官功能衰竭的判断、加强护理工作：多器官功能衰竭的判断及治疗、护理及治疗、护理42慢性肺源性心脏病积极治疗原发病积极治疗原发病去除诱发因素、及时治疗呼吸道感染去除诱发因素、及时治疗呼吸道感染增强机体抵抗力增强机体抵抗力长期氧疗长期氧疗 43慢性肺源性心脏病思考题思考题何谓肺源性心脏病？慢性肺源性心脏病形成肺何谓肺源性心脏病？慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的发病机制是什么？动脉高压的发病机制是什么？慢性肺源性心脏病主要临床表现有哪些？慢性肺源性心脏病主要临床表现有哪些？慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的X线检查诊断标准是什么？线检查诊断标准是什么？慢性肺源性心脏现的心电图检查诊断标准是什慢性肺源性心脏现的心电图检查诊断标准是什么？么？慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则是什慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则是什么？么？44慢性肺源性心脏病45慢性肺源性心脏病
