1、慢性肾脏病的分期及不同时期慢性肾脏病的分期及不同时期的管理的管理 北京大学第三医院肾脏内科北京大学第三医院肾脏内科 王松王松慢性肾脏病的分期及管理1K/DOQI对慢性肾脏病的定义对慢性肾脏病的定义 肾损害肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴功能异常，伴/不伴不伴GFR降低，表现降低，表现为下列之一：为下列之一：病理异常病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有个月，有或无肾损害或无肾损害慢性肾脏病的分期及管理2慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期/KDO
2、QI/KDOQI分期描述GFR(ml/min/1.73M2)1肾损伤,GFR正常或升高902肾损伤，GFR轻度降低68-893肾损伤，GFR中度降低30-594肾损伤，GFR重度降低15-295肾衰竭15慢性肾脏病的分期及管理3GFR 定义：定义：GFR=U*V/P 金标准金标准 菊粉清除率菊粉清除率 核素清除率核素清除率 临床可用的临床可用的GFR估计方法估计方法 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 CCr=Ucr*V/Pcr Cockcroft-Gault 方程：方程：GFR=(140-年龄年龄)*体重体重/Scr*72(F*0.85)MDRD方程方程 GFR=170*Scr-0.999*年龄年
3、龄-0.176*F*0.762*BUN-0.170*Alb0.318 GFR=186*Scr-1.154*年龄年龄-0.203*F*0.742慢性肾脏病的分期及管理4根据分期制定临床行动方案根据分期制定临床行动方案慢性肾脏病的分期及管理5CKD第一期第一期 早期发现肾脏病，明确诊断早期发现肾脏病，明确诊断 原发病的治疗原发病的治疗 减少尿蛋白减少尿蛋白 控制血压控制血压 控制血糖控制血糖治疗高脂血症治疗高脂血症 慢性肾脏病的分期及管理6早期发现肾脏病早期发现肾脏病（1）当尿液中出现较多泡沫时；）当尿液中出现较多泡沫时；（2）尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样；）尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样；（3
4、）发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿）发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿（4）发现尿频、尿急、尿痛和腰疼；）发现尿频、尿急、尿痛和腰疼；（5）发现夜尿明显增多；）发现夜尿明显增多；（6）身上发现出血点、皮疹或紫癜时；）身上发现出血点、皮疹或紫癜时；（7）偶然发现血压高时，或原发性高血压）偶然发现血压高时，或原发性高血压10年以上者；年以上者；（8）糖尿病病人患病）糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，视力不好；年以上，尿中泡沫多，视力不好；（9）家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者；）家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者；（10）痛风患者；）痛风患者；（11）长期服用止痛药或中草药的患者。）长期服用
5、止痛药或中草药的患者。慢性肾脏病的分期及管理7明确诊断明确诊断 尿液分析尿液分析 血生化血生化 免疫学检查免疫学检查 肾脏的影像学检查肾脏的影像学检查 肾脏穿刺肾脏穿刺 慢性肾脏病的分期及管理8减少尿蛋白减少尿蛋白 目标：目标：蛋白尿控制在蛋白尿控制在0.50.51.01.0克克/日以下日以下 药物：药物：糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢菌素、霉免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢菌素、霉酚酸酯等）酚酸酯等）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂中药（雷公藤多甙等）中药（雷公藤多甙等）慢性肾脏病的分期及管理9控制控制高血压高血压 目标：目标
6、：尿蛋白尿蛋白111克克/日的患者应将血压控制到日的患者应将血压控制到125/75mmHg125/75mmHg以下以下 药物：药物：血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 慢性肾脏病的分期及管理10控制血糖控制血糖 血糖控制良好的标准为血糖控制良好的标准为空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L餐后餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.4%控制血糖的措施控制血糖的措施饮食控制饮食控制体育运动体育运
7、动口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素 慢性肾脏病的分期及管理11治疗高脂血症治疗高脂血症 目标目标:TC200mg/dL(5.16 mmol/L)TC200mg/dL(5.16 mmol/L)LDL100mg/dL(2.59mmol/L)LDL100mg/dL(2.59mmol/L)甘油三酯甘油三酯=200mg/dL(=2.26mmol/L)=200mg/dL(=2.26mmol/L)非非HDL-HDL-胆固醇胆固醇=130mg/dL(=3.36mmol/L)=130mg/dL(=3.36mmol/L)药物药物:他汀类他汀类贝特类贝特类胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂烟酸烟酸慢性肾脏病的分期及管理12CKD
8、CKD第二期第二期 治疗原发病治疗原发病 延缓肾脏病的进展延缓肾脏病的进展 降低心血管合并症的危险降低心血管合并症的危险 慢性肾脏病的分期及管理13延缓肾脏病的进展延缓肾脏病的进展 评估慢性肾脏病进展的速度：评估慢性肾脏病进展的速度：每半年至一年复查一次血清肌酐值，估计肾小球滤过每半年至一年复查一次血清肌酐值，估计肾小球滤过率率 纠正可逆因素：纠正可逆因素：(1)(1)感染感染,主要是肺部感染和泌尿系感染；主要是肺部感染和泌尿系感染；(2)(2)泌尿道梗阻泌尿道梗阻,主要是前列腺肥大主要是前列腺肥大,结石结石,药物因素药物因素引起的尿潴留；引起的尿潴留；(3)(3)由于恶心、呕吐、腹泻、过度利
9、尿等引起脱水；由于恶心、呕吐、腹泻、过度利尿等引起脱水；(4)(4)使用肾毒性药物，如造影剂、非甾体类抗炎药使用肾毒性药物，如造影剂、非甾体类抗炎药等；等；(5)(5)心血管系统的并发症心血管系统的并发症,如难以控制的高血压如难以控制的高血压,心心功能不全等；功能不全等；(6)(6)过度劳累过度劳累 慢性肾脏病的分期及管理14降低心血管合并症的危险降低心血管合并症的危险 减少蛋白尿减少蛋白尿 控制血压控制血压 控制血糖控制血糖 控制血脂控制血脂 慢性肾脏病的分期及管理15CKDCKD第三期第三期 治疗原发病治疗原发病 延缓肾脏病的进展延缓肾脏病的进展 降低心血管合并症的危险降低心血管合并症的危
10、险 开始开始评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症症贫血贫血钙磷代谢紊乱和骨病钙磷代谢紊乱和骨病神经病变神经病变营养不良营养不良心血管疾病心血管疾病慢性肾脏病的分期及管理16并发症和肾功能关系并发症和肾功能关系慢性肾脏病的分期及管理17并发症和肾功能关系并发症和肾功能关系慢性肾脏病的分期及管理18低蛋白饮食低蛋白饮食 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识推荐的蛋白入量为推荐的蛋白入量为0.60.6克克/公斤公斤/天天尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于（大于50%50%），而限制主食中植物蛋白质的），而限制主
11、食中植物蛋白质的入量入量热量摄入需维持于热量摄入需维持于30303535千卡千卡/公斤公斤/天天可补充复方可补充复方酮酸制剂酮酸制剂慢性肾脏病的分期及管理19CKDCKD第四期第四期 延缓肾脏病的进展延缓肾脏病的进展 评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症症 为为肾脏替代治疗做准备肾脏替代治疗做准备 慢性肾脏病的分期及管理20低蛋白饮食低蛋白饮食 低蛋白饮食可以更严格，蛋白入量可减低蛋白饮食可以更严格，蛋白入量可减至至0.40.4克克/公斤公斤/天天 注意补充足够热量注意补充足够热量 密切监测防止出现营养不良密切监测防止出现营养不良 慢性肾脏病的分期及管理21为为肾脏替代治疗做准备肾脏替代治疗做准备 教育教育 透析方式的选择透析方式的选择 透析通路的建立透析通路的建立慢性肾脏病的分期及管理22CKD第五期第五期 开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗 评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症症慢性肾脏病的分期及管理23
