1、手足口病主题宣教手足口病主题宣教病例一o患者陈X，女，3岁2月，住顺义区，因皮疹3天、发热2天于2010年6月15日入院。入院前3天家长发现患儿双手、双足出现皮疹，外院给予阿昔洛韦治疗。2天前患儿出现发热，体温38.5，外院给予对症治疗，病情无好转，今日进食差，呕吐数次，精神差，睡眠有易惊，双上肢肢体抖动，二便正常。o查体：T 39.0 HR140次/分 R 30次/分 BP 110/70mmHg SPO2 99%双手、足数个散在丘疱疹样皮疹，口腔内可见数枚疱疹。颈软稍抵抗，心肺未见明显异常。腹部平软，未触及包块，肝肋下可及2cm，脾、胆囊未触及。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧Bab
2、inski征阴性。o化验：血常规：WBC 11.5*109/L，N 49.72%，Hb 120g/L，PLT 132*109/L。CRP 12.4mg/L。手足口病主题宣教2手足口病主题宣教3手足口病主题宣教4手足口病主题宣教5手足口病主题宣教6手足口病主题宣教7病例二o患者张XX，女，1岁2月，住朝阳区，因皮疹2天、发热1天于2010年6月5日入院。入院前2天家长发现患儿双手出现数个小红疹，未在意，1天前患儿出现发热，体温38.4，外院给予对症治疗，体温不退，最高39.8，继而出现烦躁不安，哭闹不止，拒食，呕吐数次。入院当天患者精神萎靡，易惊，双上肢肌肉颤动。o查体：T 39.5 HR180
3、次/分 R 45次/分 BP 80/50mmHg SPO2 90%神志恍惚，精神萎靡，不易唤醒。双手、双足皮肤呈花斑样改变，皮温低。双手、足数个散在小丘疹。口唇轻度紫绀，咽后壁可见数枚疱疹，颈软稍抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及包块，肝肋下可及2cm，脾、胆囊未触及。双下肢无水肿。手足口病主题宣教8o血常规：WBC 13.3*109/L，N 40.72%，Hb 120g/L，PLT 154*109/L。oCRP 26.4mg/L。o心肌酶：CK 61U/L，CK-MB 30U/L。手足口病主题宣教9手足口病o手足口病（Hand-foo
4、t-mouth disease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。2008年5月2日，手足口病被列为法定丙类传染病o少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒o引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型手足口病主题宣教10人肠道病毒血清型手足口病主题宣教11病原学o20多种肠道病毒可致n柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。n埃可病毒4、6、9、11等型。n肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1、C2、
5、C3、C4亚型）等。n以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。手足口病主题宣教12手足口病的病原学o70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多，日本病原学研究证实有CoxA16变异株出现o我国80年代以CoxA16为主,89年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主o有报导CoxA5、10、19型、ECHO及Cox组某些型也可引起手足口病手足口病主题宣教13 2009年我国大陆HFMD的病毒病原谱类型类型病例数病例数实验室实验室确诊数确诊数实验室实验室确诊率确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）其
6、它肠其它肠道病毒道病毒（%）普通病例普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病例重症病例13811413329.9280.604.6114.80死亡病例死亡病例35422262.7292.801.365.86手足口病主题宣教14病毒特征o属微小RNA病毒科(picornaviridae)o无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA手足口病主题宣教15o耐酸，在PH3.5仍然稳定。75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用。对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4作用18,仍保留感染性（病毒结构中不含脂质）o对紫外线及干燥敏感；o氧化剂（高锰酸钾、漂白粉）、甲醛、碘酒
7、能使其灭活 o50可被迅速灭活，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。手足口病主题宣教16传染源o人是本病的传染源：患者、隐性感染者和无症状带毒者n流行期间：患者急性期,病人粪便排毒35周,咽部排毒12周n流行间歇和非流行期：健康带毒者和轻型散发病例手足口病主题宣教17传播途径o空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒o日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品o水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染o医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严手足口病主题宣教18易感人群o普遍易感,隐性感染与显性感染之比为1001，受感染后可获得免疫力o成人多通过隐性感染获得
8、抗体o患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%95%手足口病主题宣教19流行特征o地区分布：极为广泛，无严格地区性o季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见o流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染 手足口病主题宣教20流行概况 o全球性传染病，世界大部分地区均有流行o1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大obinson从患者粪便和咽拭中分离出oxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明oxA16为本病病原o1959年提出HFMD命名o英国、美国、日本、新加坡、我国台湾、天津、山东均曾发生手足口
9、病流行手足口病主题宣教21 2009年手足口病疫情概况o2009年共报告手足口病病例1155525例，发病率为87.01/10万；n重症病例13810例，占报告病例总数1.19%；n死亡病例353例，死亡率为0.03/10万，病死率为0.03%；手足口病主题宣教222007年、2008年北京市发病季节对照图手足口病主题宣教232008年北京市区县手足口病发病情况图 手足口病主题宣教24北京市2008年手足口病年龄组情况图 手足口病主题宣教25EV71致病机理oEV71病毒主要是通过口腔进入消化道。病毒首先在咽和肠道淋巴组织进行繁殖扩增，然后通过形成病毒血症进行扩散，进一步在网状内皮细胞中扩增，
10、最终侵犯脑膜、脊髓和皮肤等靶器官。o病毒的潜伏期大约为210d，常见为37天，但是患者或亚临床感染者的粪便和含漱液中的排毒期可达数个星期。手足口病主题宣教26 EV71感染 手足口病/咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害（非炎性损害？）死亡或后遗症康复手足口病主题宣教27临床表现o潜伏期：一般27o急性起病，约半数病人有发热，多在38左右。初期有轻度上感症状o手足口表现n口腔粘膜疹出现较早,初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生n手、足、肛周等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退。疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与
11、皮纹走向一致n手、足、口病损在同一患者不一定全部出现o疱疹性咽峡炎手足口病主题宣教28皮疹特点o皮疹呈离心性分布，四肢皮肤多见，躯干较少。皮疹常孤立存在，很少融合。早期为斑丘疹，成熟皮疹介于丘疹和疱疹之间，看起来“四不象”，即不像蚊虫叮咬疹、不像药物疹、不像口唇疱疹、不像水痘疹o皮疹还有“四不”特点，即不痛、不痒、不结痂、不留疤o皮疹颜色接近皮肤或稍红，有时望诊有困难，但触诊很容易。触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小皮疹手足口病主题宣教29重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。o1.神经系统：精神差、嗜睡
12、、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。o2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。o3.循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。手足口病主题宣教302009年重症病例的病原谱NoImage手足口病主题宣教31重症病例早期识别o3岁以下o持续高热不退。o精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。o呼吸、心率增快。o出冷汗、
13、末梢循环不良。o高血压或低血压。o外周血白细胞计数明显增高。o高血糖。手足口病主题宣教32重症手足口病临床分期探讨目前尚没有公认的分期标准，有学者提出如下分期，供大家参考o1期：上呼吸道感染手足口病o2期：神经症状脑膜脑炎、脑脊髓炎o3A期：体循环血管收缩：血压升高，心率加快，四肢末梢皮肤凉，花斑状。3B期：神经源性肺水肿，血压下降，出现休克、呼吸衰竭、心功能衰竭。o4期：恢复期手足口病主题宣教33o也有部分专家认为第三期A、B两个阶段在临床上是一个短暂的连续过程，不易区分，可以合并。因此建议手足口病的分期为n手足口病期n脑膜脑炎期n心肺衰竭期n恢复期手足口病主题宣教34区分3A、3B期非常重
14、要o3A期是3B期发生的基础，阻断3A期向3B期发展是救治成功的关键，将3A和3B合并为3期，我们以为不妥。o从3A期发展到3B期一般需要数小时，这数小时是救治的关键时期。o不能及时发现3A期，是目前我国重症手足口病的最大问题。手足口病主题宣教35o3A期之前，患者出现发热、皮疹和神经系统表现，时间短则一两天，长则四五天，以一两天为多。高热、精神萎靡、呕吐、进食差，伴有易惊、抽搐、肌肉颤动的患者都应该警惕3A期表现。o3A期的表现以皮肤血管收缩、皮肤发凉、皮肤发花为起点，部位从手指、脚趾开始，逐渐向上发展。皮肤微循环障碍从四肢末梢向上发展贯穿整个3A期，心血管系统指标进行性加重，呼吸系统症状出
15、现并逐渐加重是3A期的发展规律。o如果患者皮肤发凉发花已发展至小臂或小腿，甚至发展到了整个四肢，已经太晚，影响了救治效果。手足口病主题宣教36实验室检查o血常规：普通病例白细胞计数正常，重症病例明显升高，中性比例一般正常o生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖升高o脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常o病原学检查：CSF、疱疹液特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒o血清学检查：特异性IgM抗体检测阳性，IgG抗体4倍升高手足口病主题宣教37诊断(一)临床诊断病例o1.在流行季节发病
16、，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。o极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。o无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。手足口病主题宣教39（二）实验室诊断病例：临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例o1病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒o2血清学检验 病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。o3核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组
17、织标本等标本中检测到病原核酸手足口病主题宣教40诊断分类o1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。o2.重症病例：n（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。n（2）危重型：出现下列情况之一者o频繁抽搐、昏迷、脑疝。o呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。o休克等循环功能不全表现。手足口病主题宣教41手足口病病例的监测o重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循o通过严密监测可以及早发现危重病例
18、，及时调整治疗，阻断病情进展手足口病主题宣教42（一）为每一位患儿“量身订制”监测表o本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。o每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。o入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测手足口病主题宣教43（二）监测指标o血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）o体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、
19、抽搐、紫绀、肺部罗音o血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会 手足口病主题宣教44治疗原则 o早发现、早治疗最为关键o及时采样，做病毒学检测：咽拭子、疱疹液、脑脊液、血液标本o对症处理o酌情应用丙球：免疫支持o普通病例预后良好，多在一周痊愈手足口病主题宣教45循环障碍治疗阻断病情由3A期向3B期发展o米力农强心、扩血管：首剂25g50g/kg，10分钟后按0.375-0.75g/kg/min，持续静脉泵入。n3A期仅持续数小时，抢时间非常重要。为缩短用药时间，我们将米力农的配制方法固定，即将1支米力农5mg加生理盐水配成50ml。以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入
20、5ml（相当于50g/kg），此后以3ml/h（相当于0.51g/kg/min）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可以增加剂量。o 手足循环差，血压升高的患者，可以使用酚妥拉明泵入。n以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100g/kg），此后以3ml/h（相当于1g/kg/min）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使用剂量可以成倍增加（剂量范围1g/kg/min20g/kg/min）。手足口病主题宣教46循环障碍治疗阻断病情由3A期向3B期发展o糖皮质激素冲击：甲基强的松龙用量10mg20mg/Kg，应用后评价冲击效果
21、。效果不佳可重复给药。体循环改善后，就不再冲击治疗o给予暖水袋四肢保暖，改善微循环手足口病主题宣教47脑脊髓炎的治疗o脱水：20%甘露醇0.51.0g/kg/次快速静点，每48小时一次，酌情调整给药间隔及剂量。也可在两次甘露醇之间穿插甘油果糖o镇静、止惊治疗：10%水合氯醛灌肠，0.250.5ml/kg/次。地西泮0.10.3mg/kg肌注，8小时内最大剂量0.6mg/kg；躁动抽搐明显可予0.250.5mg/kg/次静脉推注；苯巴比妥镇静剂量2mg/kg/次，抗惊厥剂量25mg/kg/次o糖皮质激素：有明显的抗炎作用，在减轻脑细胞水肿、降低体温、改善症状方面有较明显的效果。地塞米松0.20.
22、5mg/（kgd），疗程35天。甲基泼尼松龙一般用于严重病例的短期大剂量冲击治疗，1020mg/（kgd），分12次静脉滴注手足口病主题宣教48急性弛缓性瘫痪的治疗o患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉o鼠神经生长因子（NGF），促进中枢及周围神经元的生长、再生，多在急性期（大约发病7天）后使用。成人用量为9000AU（18ug），肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为隔日1次或每周2次，15天为1疗程。o神经节苷脂（GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于中枢神经系统病变的治疗。2
23、0-40mg/d，肌内注射或缓慢静脉注射，2周为1疗程，可治疗13个疗程。o还可辅以维生素B1、B12，高压氧治疗也有一定疗效。手足口病主题宣教49预防o加强监测，做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施o托幼机构做好晨检，对疑似病人，及时隔离治疗o被污染的日用品及食具等应消毒，患儿粪便及排泄物用3%漂白粉液浸泡，衣物暴晒，室内通风换气o做好环境、食品卫生和个人卫生；饭前便后要洗手,预防病从口入勤洗手 喝开水 吃熟食 常通风 晒衣被 手足口病主题宣教50医疗机构预防交叉感染o医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染o诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或手消毒o诊疗过程中使用的非一次性物品要擦拭消毒o医务人员如有疑似肠道病毒感染时，应暂停接触病人o专室收治o患儿使用过的物品消毒手足口病主题宣教51NoImage手足口病主题宣教52
