1、神经康复学痉挛神经康复学痉挛主要内容主要内容n概概 述述n康复评定康复评定 n治疗方法治疗方法 康复治疗康复治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 概概 述述 定义定义 n上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。n经常在脑或脊髓病变后出现n属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一n是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进腱反射的亢进(Lance,1980)Lance,1980
2、)病因与分类病因与分类 n常见于中枢神经系统疾病儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等 n根据病变部位不同可分为脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛混合性痉挛：如多发性硬化病理生理病理生理 n运动神经元兴奋性增高 n牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高 n抑制性突触的输入降低 n脊髓上兴奋性改变 消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定踝阵挛持续时间超过15秒消除加重痉挛的诱发因素第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；踝阵挛持续时间超过15秒等 级 标 准23天内见效，有些可
3、在数小时内见效，有些则要1周7 减少钙离子的释放，影响肌肉收缩Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射根据病变部位不同可分为关节活动范围（ROM）的测量肌腱延长术（如跟腱延长术）3 一人需用较大力才可使髋关节外展到45地西泮 460+2737+有助于GABA突触后的效果，使突消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合2分：阻力降低(低张力)；牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高康复评定康复评定康复评定康复评定n评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布n受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果n评定方法量表评定 仪器评定 功能评定 量表评定（量表评定（1）改良改良Ashwor
4、th量表（量表（MAS）等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前12ROM中有轻微 的“卡住”感觉，后12ROM中有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 4 肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难注：没有1 即是Ashworth痉挛量表（ASS）踝阵挛持续时间超过15秒结果判断：07分：无痉挛；患者及其家属、照顾者必须能够接受
5、一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌常见于中枢神经系统疾病踝阵挛持续时间超过15秒治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国)踝阵挛持续时间超过15秒但仍可以活动改良Ashworth量表（MAS）Fugl-Meyer量表常用治疗痉挛的口服药物毁损 肉、神经肌肉接头处踝阵挛持续时间超过15秒牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高1 肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45神经传导阻滞(运动点阻滞)23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周Fugl-Meyer量表常用于治疗脑或脊髓损伤后
6、的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。量表评定（量表评定（2）nCSS的评定内容与标准如下跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛12次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持
7、续超过30秒。综合痉挛量表综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)结果判断：结果判断：07分：无痉挛；分：无痉挛；89分：轻度痉挛；分：轻度痉挛；1012分：中度痉挛；分：中度痉挛；1316分：重度痉挛。分：重度痉挛。两侧内收肌肌张力分级两侧内收肌肌张力分级量表评定量表评定（3）0 肌张力不增加1 肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到452 肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到453 一人需用较大力才可使髋关节外展到454 需两人才能使髋关节外展到45量表评定量表评定（4）1.无痉挛2.肢体受到刺激可诱发轻度痉挛3.偶有痉挛，痉挛发作1次/小时4.时有
8、痉挛，痉挛发作1次/小时5.频繁痉挛，痉挛发作10次/小时1.无痉挛2.极少或1次痉挛3.15次痉挛4.69次痉挛5.10次以上或持续性收缩Penn痉挛频率量表痉挛频率量表 每天痉挛频率量表每天痉挛频率量表 量表评定（量表评定（4）痉挛的阵挛评分痉挛的阵挛评分1.无踝阵挛2.踝阵挛持续时间14秒3.踝阵挛持续时间59秒4.踝阵挛持续时间1014秒5.踝阵挛持续时间超过15秒仪器评定仪器评定 n神经电生理检查EMG检查：H反射、F波、HmaxMmax等多通道动态EMG检查n钟摆试验(pendulum test)n步态分析(gait analysis)功能评定功能评定 n徒手肌力检查n关节活动范围
9、（ROM）的测量nBrunnstrom运动功能nFugl-Meyer量表nBarthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）nBerg平衡量表nHolden步行功能分级（FAC）治疗方法治疗方法痉挛是否治疗痉挛是否治疗n治疗的适应证n所希望达到的治疗结果，即是否影响功能n治疗的严重副作用 治疗目标治疗目标 n改善活动能力、ADL、个人卫生n减轻疼痛、痉挛n增加ROMn增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力n改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放n消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合n预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术n提高患者及其照顾者的生存质量治疗原则治疗原则
10、n治疗方案个体化n治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见n患者及其家属、照顾者必须能够接受治疗方法治疗方法n康复治疗康复治疗 n药物治疗药物治疗 n手术治疗手术治疗 脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛踝阵挛持续时间超过15秒神经传导阻滞（运动点阻滞）根据病变部位不同可分为脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲离子通道 肉、神经肌肉接头处4 需两人才能使髋关节外展到45被动牵伸患者髋关节屈曲肌群踝阵挛：1分：无阵挛；综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突
11、触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放避免各种可以加重痉挛的体位良姿位选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。肌腱延长术（如跟腱延长术）短暂的、轻微，28周内自然消失毁损 肉、神经肌肉接头处Brunnstrom运动功能踝阵挛持续时间59秒康复治疗方法康复治疗方法n消除加重痉挛的诱发因素 n正确的体位与坐姿 n物理治疗 n矫形器的制作与应用 n在切实可行、有针对性的治疗目标基础
12、上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。消除加重痉挛的诱发因素消除加重痉挛的诱发因素 n尿潴留或感染n严重便秘n皮肤激惹压疮n外界感觉刺激增强不合适的支具和尿袋 正确的体位与坐姿正确的体位与坐姿 n正确的体位 保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位 n正确的坐姿 保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90，膝和踝90 偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面n良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC物理治疗物理治疗 n神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模
13、式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射n手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动 n功能性活动训练床上翻身动作坐位/立位平衡的维持站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练n物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电刺激热疗、冷疗、水疗 对患者躯干痉挛肌群的牵伸被动牵伸患者髋关节屈曲肌群被动牵伸跟腱矫形器的制作与应用矫形器的制作与应用n肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛预防和或矫正畸形防止关节挛缩 n肢体固定在休息位或功能位 手部抗痉挛夹板脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后常用治疗痉挛的口服药
14、物Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术神经传导阻滞(运动点阻滞)毁损 肉、神经肌肉接头处第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术3 一人需用较大力才可使髋关节外展到45肉毒毒素注射的副作用药 物 机 制 注 射 处 受 阻 滞 组 织 开始时间 持续时间Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制踝阵挛持续时间超过15秒Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）跟腱反射：0分：无反射；第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；部分严重或症状持
15、久以及肌肉固定、挛缩的患者触后抑制加强1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力药 物 机 制 注 射 处 受 阻 滞 组 织 开始时间 持续时间PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式肉毒素 突触前Ach释放 肌肉内 肌肉内 72h 3-6个月药物治疗药物治疗n全身用药n神经传导阻滞(运动点阻滞)n肉毒毒素（BTXA）注射口服用药的适应证口服用药的适应证 n患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；n所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;n四肢瘫患者。口服用药口服用药 常用治疗痉挛的口服药物常用治疗痉挛的口服药物 药物 剂量(mg/天)半衰期(h)作用机制
16、巴氯芬 10-80 3.5 突触前抑制剂，活化-GABA受体 地西泮 460+2737+有助于GABA突触后的效果，使突 触后抑制加强 丹曲林 25400 8.7 减少钙离子的释放，影响肌肉收缩 的联系 可乐定 0.10.4 1216 选择性2-受体协同剂 妙 纳 150 抑制运动神经元的自发冲动，抑 制肌梭传入冲动神经传导阻滞（运动点阻滞）神经传导阻滞（运动点阻滞）n一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌 n可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物n作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)n副作用注射部位疼痛肌无力感觉障碍静脉血栓形成注射过量可
17、引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制 肉毒毒素（肉毒毒素（BTXA）注射）注射 n作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放 n常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国)n23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周n疗效持续812周n采用肌肉或皮下注射n大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位 n常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症 n肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位 B：反向牵拉 C：定
18、点）ABC 半腱半膜肌注射位点确定法作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周运动神经元兴奋性增高PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）偶有痉挛，痉挛发作1次/小时抑制性突触的输入降低23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周改善活动能力、ADL、个人卫生经常在脑或脊髓病变后出现踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；痉挛肌的拮抗肌肌力训练踝阵挛持续时间超过15秒跟腱反射：0分：无反射；0 肌张力不增加避免各种可以加重痉挛的体位良姿位踝阵挛持续时间
19、超过15秒Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制的“卡住”感觉，后12ROM中有轻微的阻力根据病变部位不同可分为毁损 肉、神经肌肉接头处脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲肉毒毒素注射的副作用肉毒毒素注射的副作用 n肌无力眼部的睑下垂瞬目减少睑裂闭合不全面部的面肌肌力减弱口角歪斜肢体无力 n短暂的、轻微，28周内自然消失n与注射技术、用量等有关局部痉挛的治疗选择 药 物 机 制 注 射 处 受 阻 滞 组 织 开始时间 持续时间 局部麻醉剂 阻滞细胞膜的 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 数分钟 数小时 离子通道 肉、神经肌肉接头处 乙醇 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神
20、经、肌 1h 236个月 毁损 肉、神经肌肉接头处石炭酸 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 1h 236个月 毁损 肉、神经肌肉接头处 肉毒素 突触前Ach释放 肌肉内 肌肉内 72h 3-6个月 阻滞 手术治疗手术治疗 n部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者 选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）肌腱延长术（如跟腱延长术）痉挛处理的七阶梯方案痉挛处理的七阶梯方案 第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术 第三阶梯：(1
21、)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用 第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法 第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗 第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。踝阵挛持续时间超过15秒避免各种可以加重痉挛的体位良姿位预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术离子通道 肉、神经肌肉接头处第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术时有痉挛，痉挛发作1次/小时预防或减轻并发症
22、如挛缩等，延迟或避免外科手术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力CSS的评定内容与标准如下的“卡住”感觉，后12ROM中有轻微的阻力综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周4 需两人才能使髋关节外展到45毁损 肉、神经肌肉接头处肌腱延长术（如跟腱延长术）踝阵挛持续时间超过15秒一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌改善活动能力、ADL、个人卫生第五阶梯：(1)鞘
23、内药物注射；偶有痉挛，痉挛发作1次/小时第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；2 肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到45踝阵挛持续时间1014秒痉挛所致的功能性不良后果改良Ashworth量表（MAS）丹曲林 25400 8.脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；(2)周围神经切除手术。综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周可乐定 0.频繁痉挛，痉挛发作10次/小时PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式踝阵挛持续时间1014秒2分：阻力降低(低张力)；4 肌张
24、力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放乙醇 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 1h 236个月制肌梭传入冲动Fugl-Meyer量表保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾巴氯芬 10-80 3.6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；痉挛所致的功能性不良后果8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。阻滞但仍可以活动患者及其家属、照顾者必须能够接受局部麻醉剂 阻滞细胞膜的 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 数分钟 数小时结果判断：07分：无痉挛
25、；增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力第五阶梯：(1)鞘内药物注射；治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见第五阶梯：(1)鞘内药物注射；踝阵挛持续时间超过15秒1012分：中度痉挛；PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式石炭酸 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 1h 236个月4 肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难改良Ashworth量表（MAS）患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；短暂的、轻微，28周内自然消失第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周4 肌张力重度增加，患侧肢
26、体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难脑瘫患者穿戴矫形器前后消除加重痉挛的诱发因素踝阵挛持续时间1014秒Fugl-Meyer量表结果判断：07分：无痉挛；作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力踝阵挛持续时间超过15秒(2)周围神经切除手术。根据病变部位不同可分为受累的肌肉、肌群或肢体部位PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Brunnstrom运动功能儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等常用治疗痉挛的口服药物消除加重痉挛的诱发因素痉挛处理的七阶梯方案避免各种可以加重痉挛的体位良姿位脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲地西泮 460+2737+有助于GABA突触后的效果，使突主要内容主要内容n概述概述n康复评定康复评定 n治疗方法治疗方法 康复治疗康复治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗
