1、经皮肾镜取石术.精品课件.1n传统的经皮肾镜，穿刺通道要扩张到Fr28-34，通道较大易发生肾脏大出血，手术并发症高，风险大，影响了该技术的发展。n90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并发症和手术风险减小，而手术成功率增加，已经取代传统的经皮肾镜。.精品课件.2肾脏的毗邻.精品课件.3体表投影.精品课件.4肾脏位置.精品课件.5肾脏血供.精品课件.6.精品课件.7.精品课件.8集合系统结构.精品课件.9.精品课件.10适应症09指南n1、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角状结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石，体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石；n2、
2、输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径1.5cm结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效且输尿管置镜失败的上段输尿管结石；n3、特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石及无积水肾结石等。.精品课件.11禁忌症n1、未纠正的全身出血性疾病；n2、严重心肺功能不全，无法承受手术；n3、未控制的糖尿病及高血压；n4、盆腔游走肾或重度肾下垂；n5、身体严重畸形肥胖不能耐受俯卧位为相对禁忌证；n6、使用抗凝药物者，需停药2周，复查凝血正常才可以手术.精品课件.12术前准备n各种常
3、规检查，停用抗凝药n保证尿液无菌，在穿刺前5-7日针对尿液细菌培养选择抗生素。术前2小时常规静滴抗菌药。nKUB、IVU。n梗阻造成肾功能不全或脓肾，造瘘引流，二期手术n术前留置导尿，避免膀胱过度充盈.精品课件.13通道设计n中盏或下盏结石，直接建立穿刺通道n输尿管上段结石，主要选中肾盏通道n上盏结石，从下盏建立通道，从11或10肋间穿刺结石肾盏n鹿角状结石，从中下盏建立单通道，有时候需要多通道.精品课件.14入路n1保持直通道n2选择达到结石的最短径路n3从肾盏中央延肾盏长轴方向进针n4不能经过肾盏漏斗部n5直接穿刺下盏是最简单通道n6穿刺在X线或B超引导下n7穿刺点一般取11肋间或12肋下
4、n8取石尽可能从中盏后组入路.精品课件.15麻醉n一般采用连续硬膜外麻醉n手术难度不大，时间不长者，可在局麻+静脉镇痛下进行手术n手术时间长，难度大，结石复杂，也可全麻.精品课件.16体位n先取截石位，患侧插入输尿管导管，术中向导管注水造人工肾积水，以利于穿刺。nX线引导可以注入气泡和造影剂n已经梗阻不利于插管，可用利尿剂.精品课件.17n改俯卧位肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平面，使患者感觉舒适.精品课件.18穿刺点选择n12肋下、11肋间，肩胛线与腋后线之间作为穿刺区域。B超或X线引导穿刺。最常选择中下肾盏。.精品课件.19.精品课件.20.精品课件.21理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入
5、肾后盏，穿刺针的轴向尽量与肾盏轴向一致。.精品课件.22.精品课件.23n先将穿刺针以短促的动作刺入皮肤，穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入集合系统时有明显突破感，当穿刺入集合系统后拔出针芯，有尿液即可确定。X线透视下可注入造影剂，明确穿刺部位和集合系统情况。.精品课件.24n通过穿刺针稍引入0.035英寸斑马导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，至10cm以上。.精品课件.25.精品课件.26n用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm，退出针鞘留下斑马导丝。.精品课件.27通道扩张n筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张，由同一 手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器
6、向前推进。由Fr6-8开始，逐渐增大，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂，可间歇X线透视了解扩张管的深度。最后把Fr14一16扩张管连同相应的Peel-away鞘一起旋入肾盂。n标准通道手术方法一致，扩张至24Fr以上.精品课件.28.精品课件.29.精品课件.30.精品课件.31扩张原则n牢记皮肤至肾盏深度n斑马导丝置入足够深n更换扩张器时，助手扶住导丝，以防滑脱n扩张时斑马导丝伸直n顺着穿刺方向旋转进入n扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm，以免损伤肾盏肾盂n路径瘢痕较多，可用金属括张器.精品课件.32n从Fr14或16的Peelaway鞘中插入输尿管镜，进入肾集合系统
7、观察，调整peel-away鞘的深浅与角度对准结石。碎石常从结石后外侧缘开始，尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚。工作鞘摆动不易太大，以免引起皮质撕裂。手术时间不易太长，液体、毒素吸收会随时间延长增多。.精品课件.33.精品课件.34保持视野清晰n血凝块、脓苔应加快冲洗速度，用取石钳取出或注射器吸出.精品课件.35.精品课件.36气压弹道碎石n原理 高压气体使子弹体高速运动，再将能量传递到探针尖端，以高能量撞击碎石n优点：无热效应，可用于微通道和标准通道n缺点：被击碎的结石颗粒较大，再次碎石几率高.精品课件.37超声碎石n原理 将超声波转化为机械振动，探针纵向振动撞击结石n优点 碎石彻底n缺点 产
8、热，碎石慢，不能粉碎较硬结石.精品课件.38.精品课件.39超声联合气压弹道碎石气压弹道探针安置于中空的超声管中优点：碎石彻底、高效缺点：需要10fr以上通道，不适于微通道.精品课件.40钬激光n原理 结石表面和结石中的水在吸收激光能量后被气化成小球，裂解产生冲击波使结石粉碎n优点：不论成分，碎石彻底，碎石速度快n缺点：较强的组织穿透作用.精品课件.41金属扩张器扩张至24Fr.精品课件.42清除碎石n小结石通过灌注液从工作鞘中冲出n较大碎片用石钳或石篮取出.精品课件.43n对于肾镜n不能达到，难n以取出的结石，n可以结合nESWL处理.精品课件.44结石清除后，肾镜拔除逆行导管，直视下将斑马导丝顺行送达膀胱，延导丝顺行放置双J管.精品课件.45n留置肾造瘘管n4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管，引出断连接集尿.精品课件.46并发症n出血n术中 穿刺、扩张、碎石n术后 导管、结石、感染所致炎症n延迟出血 动静脉瘘、假性动脉瘤n损伤 n泌尿系 穿通伤 宁浅勿深n邻近脏器 肺、结肠、肝脾n感染n减压.精品课件.47
