1、GRACE评分及其临床意义 以实为镜以实为镜,尽知风险尽知风险GRACE危险分层危险分层什么是什么是GRACE评分？评分？GRACE评分基于评分基于GRACE研究制定研究制定 危险因素来自对住院死亡和出院后危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立个月时死亡具有独立预测能力的因素预测能力的因素 模型在多项研究中得到印证模型在多项研究中得到印证 GRACE和和GUSTO-2B研究研究;以及外部研究如以及外部研究如Mayo临床人群临床人群;加拿大加拿大ACS登记研究登记研究 葡萄牙登记研究葡萄牙登记研究 国际指南推荐国际指南推荐GRACE为为ACS入院和出院时以及院外的主入院和出院时以及院
2、外的主要评分工具之一要评分工具之一Eur Heart J、2007;28(13):1598-660、什么是什么是GRACE研究？研究？目前最大规模的多国、前瞻性注册研究;在真实环境里,不干涉现有的治疗模式,真实反映医生治疗决策和病情转归 覆盖ACS整个疾病谱整个疾病谱 进行住院期间和6个月或者更长时间的随访 记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料亚研究亚研究 1亚研究亚研究 2亚研究亚研究3GRACE研究网页研究网页GRACE研究的进程研究的进程截至截至2011年年3月月10日日p 全球全球30个国家个国家p 247家医院家医院 p102,341例例ACS患者录入患者录入p发表摘要发
3、表摘要118篇篇p论文论文114篇篇GRACE研究的目的研究的目的 发现能够提高发现能够提高ACS诊疗水平的机遇诊疗水平的机遇;对现有治疗及诊断策略对现有治疗及诊断策略,以及院内以及院内,出院后临床转出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平归的分析以提高目前的治疗水平;为以后的临床研究提出假设为以后的临床研究提出假设;传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状,提提供提高诊疗水平的依据。供提高诊疗水平的依据。GRACE评分是评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据GRACE评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房
4、ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值de Araujo Goncalves P,et al、Eur Heart J 2005;26:865-72、GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局 GRACE高危患者的临床结局更高危患者的临床结局更差差:院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者,C统计值为0、85 死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者 高危患者的不良事件发生率更高危患者的不良事件发生率更高高:卒中的发生率为1、3%卒中或大出血的发生率为5、1%Heart,2007,93:177-182ACS患者出院后进行患者出院后进行GRACE危险评分危险评分可准确预测
5、远期临床结局可准确预测远期临床结局 出院后应用出院后应用GRACE评分评分评估评估ACS患者的远期风险患者的远期风险注注:C统计值大于0、7的模型即有临床应用价值;0、8-0、9之间的模型被认为有特别好的预测/判断准确性Am Heart J 2007;153:29235、GRACE最新最新5年随访结果显示年随访结果显示:GRACE评分可准确预测评分可准确预测ACS患者远期死亡风险患者远期死亡风险 与低危患者相比与低危患者相比,中危患者的死亡风险比中危患者的死亡风险比(HR)为为2、14(95%CI 1、63-2、81),高危高危患者患者HR达达6、36(95%CI 4、95,8、16)低危低危
6、中危中危高危高危European Heart Journal(2010)31,27552764Cox比例风险分析比例风险分析(P0、0001)2007年年ACC/AHA治疗指南均推荐治疗指南均推荐GRACE 危险分层危险分层为为ACS患者危险评估的主要标准之一患者危险评估的主要标准之一 Use of risk-stratification models,such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)or Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)risk score or the
7、 Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA(LOE:B)应当在入院起始时期以及随后临床诊治过程中,用危险评分工具(如GRACE)给患者做危险分层评估(IB)2007 ACC/AHAUA/NSTEMI指南指南2危险分层工具,如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分,都可在临床中使用,对估计符合ACS诊断的患者,有助于决定其起始治疗策略(IIa B)2007 ESCUA/NSTEMI指南指南11、Eur Heart J、2007;28(13):1598-660、2、Anderson JL,et al、J Am Coll Cardiol、2007;50(
8、7):e1-e157、ESC/ACC/AHA指南指出指南指出:ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估GRACE评分是评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1、Eur Heart J、2007;28(13):1598-660、2、Anderson JL,et al、J Am Coll Cardiol、2007;50(7):e1-e157、建议入院建议入院,出院出院,门诊随访均需行门诊随访均需行GRACE危险分层危险分层GRACE危险分层高危者危险分层高危者更应积极抗血小板治疗更应积极抗血小板治疗G
9、RACE高危是高危是ACS患者患者1年结局的强预测因子年结局的强预测因子 GRACE高危是高危是ACS患者患者1年结局的强预测因子年结局的强预测因子 加拿大加拿大ACS患者患者1年时的累积死亡率为年时的累积死亡率为8、2%,GRACE评分可特别好的评分可特别好的预测院内和预测院内和1年时死亡年时死亡,C统计值分别为统计值分别为0、82和和0、79 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20低危低危=1P值值0.030.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.9
10、7-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危中危GRACE高危高危既往既往MI既往心衰既往心衰糖尿病糖尿病院内再次血运院内再次血运重建重建1年结局多变量分析年结局多变量分析变量变量Am J Cardiol 2005;96:913916GRACE评分是有力的评分是有力的ACS危险分层工具危险分层工具,GRACE评分为高危的患者应评分为高危的患者应进行更为积极的治疗进行更为积极的治疗小结小结 GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据;国际指南推荐在入院,出院,门诊均应行GRACE危险分层;G
11、RACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗;GRACE评分计算方法评分计算方法1手算手算记录各项评分记录各项评分计算总计算总分分对应的对应的Y Y轴数据即患者死亡风险轴数据即患者死亡风险BM J、2006;online,38985、646481、55GRACE评分计算方法评分计算方法2网络下载软件网络下载软件GRACE评分简易计算器快速指引评分简易计算器快速指引 按键功能 医院评分 设定参数 用于计算院内死亡风险的GRACE评分 出院评分 设定参数 用于计算出院死亡风险的GRACE评分 肌酐清除率 计算肌酐清除率 男/女 男性或女性 重置 清除所有数据,开始新病人的计算 单位 Cr单位转换,可
12、则用umol/L(或mg/dl)浏览 最后浏览所有输入的参数 开/关 计算器开关 清除 清除输错的数据,用于修改参数 输入 输入数据入院时入院时8项评估指标值项评估指标值:年龄年龄心率心率血压血压血清肌酐水平血清肌酐水平心力衰竭的心力衰竭的Killip分级分级入院时心脏停搏入院时心脏停搏ST段偏离段偏离心肌酶水平升高心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡个月时死亡以及死亡/心梗风险心梗风险出院及门诊出院及门诊9项评估指标值项评估指标值:年龄年龄心力衰竭史心力衰竭史心肌梗死史心肌梗死史心率心率血压血压ST段压低段压低初始血清肌酐初始血
13、清肌酐心肌酶升高心肌酶升高非院内非院内PCI史史GRACE评分计算方法评分计算方法3计算器计算器更加方便可靠更加方便可靠GRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤例子:患者男性70岁,因急性发作胸前区剧烈疼痛到医院急诊,就诊时心率120次/分、SBP140mmHg,无心衰表现,CPK高于正常范围,血清肌酐Cr89umol/L,心电图检查ST端压低,初步诊断为ACS,马上将患者收入心内科病房,患者既往无心梗发作史,依照以下步骤依照患者病史和急诊(或入院)时情况计算患者在院内死亡风险GRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤第一步 打开计算器开/关 屏幕显示“MEDICAL CAL PLS SELECT”,提示选择计算公式医院评分 U按着计算院内死亡风险评分,显示“GRACE SCORE IN HOSAPITAL”第二步跟随屏幕提示键入患者信息,假如输错,可按“清除”键后重新输入,每输入一项后均需按“输入”键。GRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤 屏幕显示 提示 操作 AGE18100 输入年龄 70 输入 KILLIP CLASS14 输入KILLIP分级I-IV I 输入 RESTG H-R BPM 40-240感谢您的聆听！
