1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的临床应用Renin-Angiotensin-Aldosterone System(RAAS)Shenzhen New Industries Biomedical Engineering Co.,Ltd高血压 以血压升高为主要临床表现的综合征 多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素 多个靶器官受累 高血压危象 高血压脑病 急性左心衰 主动脉夹层 高血压性脑卒中高血压高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。年限 总体,%(95%CI)男性,%(95%CI)女性,%(95%CI)2000 26.4(26.0-26.8)26.6(26.0-27.2)26
2、.1(25.5-26.6)2025 29.2(28.8-29.7)29.0(28.6-29.4)29.5(29.1-29.9)全球成年人高血压病发生率“三高”：发病率高、致残率高、死亡率高“三低”：知晓率低、治疗率低、控制率低 知晓率城市 36.3%,农村13.7%；治疗率城市17.4%,农村5.4%;控制率城市4.2%,农村0.9%高血压的现状与流行趋势2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。肾素-血管紧张素-醛固酮系统经典临床检验重要药物靶点（RAASRAAS）肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)(RA
3、AS)的组成肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)(RAAS)肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-renin-angiotensin-Aldosterone systemAldosterone system，RAASRAAS）是激素的级联反应系统，参与人体的各种生理和病理过程，主要通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体的血压和水电解质的平衡，是重要的体液调节系统 RAASRAAS的临床检测包括血浆中肾素活性（PRAPRA）、血管紧张素（AA）和醛固酮（ALDALD）目前RAASRAAS检测已成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重要指标。对一些有关肾脏疾
4、病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义血管紧张素原(Angiotensinogen(Angiotensinogen，AGT)AGT)血管紧张素血管紧张素I I(Angiotensin I,Ang I)(Angiotensin I,Ang I)血管紧张素血管紧张素IIII(Angiotensin I,Ang II)(Angiotensin I,Ang II)肾素肾素(Renin)(Renin)血管紧张素转化酶(Angiotensin Converting Enzyme,ACE)(Angiotensin Converting Enzyme,ACE)血管紧张素受体血管紧张素受体(AT rece
5、ptor)(AT receptor)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)(RAAS)醛固酮醛固酮分泌分泌(Aldosterone,ALD)(Aldosterone,ALD)血管紧张素原(AGT)(AGT)血管紧张素原(AGT)(AGT)是主要由肝脏合成的一种血清球蛋白。肝外组织如肾、脑也能合成。肾素的底物，经剪切后形成血管紧张素I I肾素(Renin)肾素(Renin),也被称为血管紧张素原酶，产生于肾脏球旁器颗粒细胞(JG细胞)，成熟的肾素约37kD。牵张感受器致密斑交感神经兴奋体液调节分泌调节肾素功能 肾素通过剪切肝脏合成的血管紧张素原产生血管紧张素I。血管紧张素I能进一步被血管紧张素
6、转化酶剪切成血管紧张素II。血管紧张素II能够高效地收缩血管，增加醛固酮和抗利尿激素分泌，刺激下丘脑产生渴觉，并最终升高血压。临床检测中，血浆肾素活性（PRA）的测定是以血管紧张素I的生成速率表示的PRA=37温育标本AngI浓度-冰浴标本AngI浓度 血管紧张素原经肾素剪切，形成血管紧张素I AngI有促进肾上腺髓质分泌肾上腺素的作用，对血管有较弱的收缩作用血管紧张素I(AngI)I(AngI)血管紧张素转化酶(Angiotensin Converting Enzyme,ACE)(Angiotensin Converting Enzyme,ACE)血管紧张素I(AngI)I(AngI)在肺由
7、血管紧张素转化酶(ACE)(ACE)剪切成血管紧张素II(AngII)II(AngII)血管紧张素I I经ACEACE剪切C-C-末端两个氨基酸残基而形成血管紧张素II II(Angiotensin II)(Angiotensin II)。血管紧张素IIII可通过内分泌、自分泌/旁分泌以及胞内分泌发挥作用 血管紧张素IIII通过血管紧张素酶降解为血管紧张素IIIIII，其在循环系统的半衰期约为3030秒，而在组织中最长可达1515至3030分钟。血管紧张素II(AngiotensinII,AngII)II(AngiotensinII,AngII)Ang IIIAng III：也作用于也作用于A
8、TAT受体，但效应仅为受体，但效应仅为Ang IIAng II的的20%30%20%30%心血管作用：增强心肌收缩力，加快心率；收缩血管，升高血压；促进原癌基因表达，引起心血管重构。肾上腺作用：作用于肾上腺皮质，促进醛固酮分泌，增加水钠潴留与血容量；作用于肾上腺髓质，促进CACA的分泌。血管紧张素II(AngII)II(AngII)功能 肾脏作用：收缩肾小球血管及入球小动脉、出球小动脉，减少肾小球血流量与尿量，增高滤过压；负反馈抑制肾素释放。神经系统：促进中枢加压素释放 促进NENE释放血管紧张素II(AngII)II(AngII)功能醛固酮(Aldosterone,ALD)(Aldoster
9、one,ALD)醛固酮(Aldosterone)是一种类固醇类激素，由胆固醇在肾上腺皮质粒腺体利用细胞色素P450作为催化酵素，经过一系列反应所产生非常强的电解质排泄的调节因子临床多种疾病相关醛固酮ALDALD的功能 主要作用于肾脏 增加远端肾小管及集合管钠重吸收，加重水钠潴留，以维持血压的稳定。刺激集尿管内皮细胞 进行氢离子的分泌作用，以调节血浆中碳酸氢根离子（HCO3HCO3）浓度及其酸碱平衡。作用于下丘脑：下丘脑分泌激素促使垂体释放抗利尿激素，促进肾小管对水分的重吸收。整体来说，醛固酮是一种增进肾脏对于离子及水分再吸收作用的一种激素肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)(RAAS)的生
10、物学效应RAASRAAS对血管、血压的影响 促进去甲肾上腺素的释放，收促进去甲肾上腺素的释放，收缩外周动脉缩外周动脉 直接刺激血管收缩直接刺激血管收缩 促进盐水潴留，提高血容量促进盐水潴留，提高血容量 生成血管升压素生成血管升压素 调节血管平滑肌的生长调节血管平滑肌的生长 血管增生、重构血管增生、重构动脉血压出血分钟有RAAS作用无RAAS作用血管紧张素原血管紧张素血管紧张素ACE肝脏肾脏肺促进CRH分泌肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的临床应用：疾病与检测 高血压病理特点：长期小动脉中层平滑肌细胞增殖及纤维化、管壁增厚、管腔狭窄（血管壁重构）主要累及中大动脉。靶器官损害：心脏：心脏肥
11、厚扩大，高血压性心脏病，心力衰竭 冠状动脉粥样硬化 脑：脑血栓形成，脑出血，高血压脑病 肾：肾小球纤维化、肾动脉硬化，肾功能衰竭 视网膜：出血、渗出RAASRAAS与高血压高血压分类：原发性高血压 95%继发性高血压：5%肾性高血压：肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发醛固酮增高 其他内分泌型高血压 其他继发性高血压RAASRAAS与高血压1.5年肾脏年肾脏存活率存活率 4%肾性高血压高血压肾损害可见于各个年龄段，但大多小于50岁一般大于50岁高血压往往出现在尿异常高血压往往出现在尿异常之后之后在肾损害之前已有较长高血在肾损害之前已有较长高血压病史压病史肾小球损害在前肾小管损害在前，夜尿增多出
12、现早尿液改变较重，可出现大分子蛋白质尿液改变较轻，蛋白尿常小于2g/d，以中小分子为主靶器官损害出现晚靶器官损害出现早贫血出现早且重，与肾功能损害平行贫血出现晚且程度轻RAASRAAS与高血压肾性高血压肾性高血压的发生机制肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞肾髓质细胞PGA2、PGE2生成生成肾脏疾病肾脏疾病钠水潴留钠水潴留肾血液灌流量肾血液灌流量肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏GFR钠水排出钠水排出血容量血容量心输出量心输出量RAASRAAS与高血压肾性高血压RAASRAAS与高血压PRAPRA正常参考值正常参考值:普食卧位普食卧位:0.07-
13、1.51:0.07-1.51；普食立位：普食立位：0.33-5.150.33-5.15。(单位：单位：ng/mlng/ml）低钠卧位低钠卧位:0.92-1.65:0.92-1.65；低钠立位：低钠立位：1.75-7.421.75-7.42。AA正常参考值正常参考值:普食卧位普食卧位:15-97:15-97；普食立位：普食立位：19-11519-115。(单位：单位：pg/mlpg/ml）低钠卧位低钠卧位:36-104:36-104；低钠立位：低钠立位：45-24045-240。ALDALD正常参考值正常参考值:普食卧位普食卧位:0.08-0.45:0.08-0.45；普食立位：普食立位：0.1
14、1-0.870.11-0.87。(单位：单位：nmol/L)nmol/L)RAASRAAS与高血压鉴别诊断肾性高血压的鉴别诊断肾性高血压的鉴别诊断 急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高 慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可治性（血慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可治性（血 容量高，肾素活性不高）和顽固性（肾素活性增高）高血压容量高，肾素活性不高）和顽固性（肾素活性增高）高血压 肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断：前者基础值增高，对立位、低钠和速尿的激发反应正常前者基础值增高，对立位、低钠
15、和速尿的激发反应正常 后者基础值常低下，特别是激发反应低下。后者基础值常低下，特别是激发反应低下。肾素分泌瘤的鉴别诊断肾素分泌瘤的鉴别诊断：肾素分泌瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活性增高，同时肾素分泌瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活性增高，同时 单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾动脉不见狭窄单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾动脉不见狭窄 原发醛固酮增高与原发高血压的鉴别诊断RAASRAAS与高血压鉴别诊断RAAS临床检测注意事项RAASRAAS与高血压鉴别诊断冰冻标本应避免反复冻融，溶血标本可使结果偏高。冰冻标本应避免反复冻融，溶血标本可使结果偏高。卧位：病人在早上卧位：病人在早上6-8时起床
16、前，取静脉血。时起床前，取静脉血。立位：病人起床后立位：病人起床后3小时，取静脉血。小时，取静脉血。-阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等影响体内肾素水平，应在停阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等影响体内肾素水平，应在停药后二周测药后二周测PRA。利血平等代谢慢的药物应在停药后三周测定。不适停药的病人应。利血平等代谢慢的药物应在停药后三周测定。不适停药的病人应改服胍乙啶等影响改服胍乙啶等影响PRA较小的降压药。较小的降压药。钠摄入量影响机体钠摄入量影响机体PRA水平，病人测定水平，病人测定PRA三天前应适当减少食盐摄入量。三天前应适当减少食盐摄入量。降压药治疗目标单纯高血压降
17、压目标：140/90mmHg高血压并发糖尿病或慢性肾病：130/80mmHgRAASRAAS与高血压指导治疗肾血管性高血压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗：肾血管性高血压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗：患侧健侧的比值明显增高才提示手术可以获得明显降压效果慢性肾功衰伴高血压时血浆肾素活性有助于判断透析疗法是否有效：慢性肾功衰伴高血压时血浆肾素活性有助于判断透析疗法是否有效：血容量高、肾素活性不高的为可治性高血压，透析疗法有效 肾素活性增高的为顽固性高血压，透析效果不佳，切除肾脏才可望血压下降。随意治疗 阶梯治疗 分型治疗(按肾素分型)个体化治疗肾性高血压
18、治疗降压药的选择RAASRAAS针对性检测针对性检测 RAASRAAS经典检测方法：经典检测方法：放射免疫学方法放射免疫学方法 检测方法进展检测方法进展放射免疫学放射免疫学方法方法高效液相色高效液相色谱法谱法酶联免疫吸酶联免疫吸附法附法荧光免疫法荧光免疫法化学发光法化学发光法19842020世纪世纪6060年代末年代末1982近年近年肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的临床应用：针对性药物 RAASRAAS针对性药物 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAASRAAS）RAASRAAS的异常升高是高血压形成机制之一。血管紧张素（AngAng）是维持和升高血压的关键因子。血管紧张素转换酶抑制剂
19、（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂(Ang)可缓解甚至中断RAASRAAS的作用，从而应用于治疗高血压病等多种心血管疾病。肾素抑制剂与醛固酮拮抗剂等目前逐渐开始应用于临床血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素转换血管紧张素转换酶（酶（ACEACE）（激肽酶（激肽酶）AT2血管紧张素血管紧张素AT1肾素肾素抑制剂药理效应效应？血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)减少Ang的生成。保存缓激肽的作用 血流动力学作用：舒张血管，降低血压。对心脑肾血流动力学的影响。抗心血管病理性重构。保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化。抗心肌缺血与心肌保护.对胰岛素敏感性的影响.临床临床应用应用血管紧张素血
20、管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)ARBARB类药物分类1.1.AT1AT1受体拮抗剂 可克服：如洛沙坦 不可克服：如维沙坦、伊贝 沙坦、坎替沙坦、EXP3174EXP31742.AT22.AT2受体拮抗剂3.AT1/AT23.AT1/AT2受体拮抗剂 抗高血压 抗充血性心力衰竭 抗心血管重构 肾脏保护 预防冠脉成形术后的再狭窄 抗动脉粥样硬化 抗心肌缺血与心肌保护.脑血管疾病肾素抑制剂肾素抑制剂 依那克林、雷米克林：依那克林、雷米克林：肽类肾素抑制剂肽类肾素抑制剂 阿利吉伦阿利吉伦：非肽类肾素抑制剂非肽类肾素抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂依普利酮依普利酮是一种选择性醛固酮拮抗剂
21、，对睾丸酮和孕酮影响很小。是一种选择性醛固酮拮抗剂，对睾丸酮和孕酮影响很小。大规模多中心临床试验证实依普利酮显示出良好效果，试验组总死亡率降大规模多中心临床试验证实依普利酮显示出良好效果，试验组总死亡率降低低1515，心血管病所致死亡下降，心血管病所致死亡下降1717，心源性猝死下降，心源性猝死下降2121，不良反应与，不良反应与安慰剂相似。安慰剂相似。螺内酯螺内酯是是一种醛固酮拮抗剂，改善长期醛固酮增高引起水钠潴留、电解质紊乱，一种醛固酮拮抗剂，改善长期醛固酮增高引起水钠潴留、电解质紊乱，心肌及血管间质胶原沉积和纤维化，是继心肌及血管间质胶原沉积和纤维化，是继ACEIACEI和和受体阻滞剂后
22、，第三类受体阻滞剂后，第三类能降低慢性心力衰竭病人死亡率的药物能降低慢性心力衰竭病人死亡率的药物总结 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAASRAAS）是激素的级联反应系统，参与人体的各种生理和病理过程.RAASRAAS对临床高血压分型诊断、治疗及研究具有宝贵的指示意义。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨也有着重要意义。RAASRAAS拮抗类药物正在临床高血压治疗和肾脏保护中发挥重要作用。RAASRAAS，将是攻克高血压难题的重要助力，将是攻克高血压难题的重要助力42写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
