1、 低血糖症的临床诊治概概 述述由多种病因引起的一组综合症由多种病因引起的一组综合症临床以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点临床以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点一般血浆葡萄糖低于一般血浆葡萄糖低于2.8 2.8 为低血糖标准为低血糖标准患者血糖低于患者血糖低于3.9 3.9 考虑存在低血糖考虑存在低血糖低血糖症低血糖症血糖调节血糖调节病因和临床分类病因和临床分类病理生理病理生理临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断预防与治疗预防与治疗低血糖症低血糖症血糖调节血糖调节病因和临床分类病因和临床分类病理生理病理生理临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断预防与治疗预防与治疗血糖调节血糖调
2、节 糖代谢的调节糖代谢的调节血糖浓度的调节血糖浓度的调节糖代谢的调节糖代谢的调节进食状态进食状态空腹状态空腹状态禁食状态禁食状态运动时运动时糖代谢的调节糖代谢的调节进食状态进食状态食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖在小肠上段吸收进入门静脉在小肠上段吸收进入门静脉血葡萄糖浓度升高血葡萄糖浓度升高肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加糖原分解及糖异生受抑制糖原分解及糖异生受抑制 糖代谢的调节糖代谢的调节空腹时空腹时空腹状态通常指晚餐后至次晨早餐前的一段非进空腹状态通常指晚餐后至次晨早餐前的一段非进食时间（食时间（10-14 h10
3、-14 h）禁食禁食5 56h6h以上的血糖水平主要靠肝糖原分解维持以上的血糖水平主要靠肝糖原分解维持生成的葡萄糖主要供给脑组织利用生成的葡萄糖主要供给脑组织利用糖代谢的调节禁食时糖代谢的调节禁食时肝糖原分解肝糖原分解肝、肾糖异生肝、肾糖异生脂肪分解、酮体脂肪分解、酮体生成生成脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源来源肾脏的糖异生占有很重要的地位肾脏的糖异生占有很重要的地位 糖代谢的调节运动时糖代谢的调节运动时运动（运动（5-105-10分钟）：肌肉利用葡萄糖增加（为空分钟）：肌肉利用葡萄糖增加（为空腹的数倍）；内源性葡萄糖生成增多（腹的数倍）；内
4、源性葡萄糖生成增多（7-87-8倍）倍）运动（运动（1010分钟以上）：肌糖原利用减少；机体主分钟以上）：肌糖原利用减少；机体主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量糖代谢的调节运动时糖代谢的调节运动时长时间剧烈运动（数小时）：肝糖原输出长时间剧烈运动（数小时）：肝糖原输出肌糖原消耗，血糖降低肌糖原消耗，血糖降低长期规律运动：血脂氧化的能力很强，可节长期规律运动：血脂氧化的能力很强，可节约大量血糖，糖原的分解率减慢，与肌肉葡约大量血糖，糖原的分解率减慢，与肌肉葡萄糖转运蛋白萄糖转运蛋白-4-4（4 4）明显增加有关）明显增加有关血糖浓度的调节血糖浓度的调节 激素调
5、节激素调节神经调节神经调节葡萄糖生成的自身调节葡萄糖生成的自身调节血糖浓度的调节激素调节血糖浓度的调节激素调节降糖激素：胰岛素、肠促胰素，如降糖激素：胰岛素、肠促胰素，如1 1升糖激素：胰高糖素、肾上腺素、皮质升糖激素：胰高糖素、肾上腺素、皮质醇、甲状腺激素醇、甲状腺激素交感神经递质去甲肾上腺素有升高血糖作用交感神经递质去甲肾上腺素有升高血糖作用副交感神经作用与此相反副交感神经作用与此相反肽类神经递质也有调节血糖作用肽类神经递质也有调节血糖作用 血糖浓度的调节血糖浓度的调节神经调节神经调节高血糖抑制而低血糖刺激葡萄糖的生成高血糖抑制而低血糖刺激葡萄糖的生成自身调节的关键因素是葡萄糖激酶活性的自
6、动自身调节的关键因素是葡萄糖激酶活性的自动调节调节血糖浓度的调节血糖浓度的调节自身调节自身调节低血糖症低血糖症 血糖调节血糖调节 病因和临床分类病因和临床分类 病理生理病理生理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 预防与治疗预防与治疗病因和临床分类病因和临床分类空腹（吸收后）低血糖空腹（吸收后）低血糖餐后（反应性）低血糖餐后（反应性）低血糖空腹低血糖空腹低血糖内源性胰岛素分泌过多内源性胰岛素分泌过多胰岛胰岛B B细胞疾病：胰岛素瘤、胰岛增生细胞疾病：胰岛素瘤、胰岛增生胰岛素分泌过多：磺脲类药物、其他药物胰岛素分泌过多：磺脲类药物、其他药物自身免疫性：胰岛素抗体自身免疫性：胰岛素抗体
7、异位胰岛素分泌异位胰岛素分泌药物：胰岛素、磺脲类药、饮酒药物：胰岛素、磺脲类药、饮酒 等等重症疾病：肝、肾衰竭、脓毒血症、营养不良症重症疾病：肝、肾衰竭、脓毒血症、营养不良症升糖激素缺乏：胰高糖素、皮质醇、肾上腺素升糖激素缺乏：胰高糖素、皮质醇、肾上腺素 等等胰外肿瘤胰外肿瘤餐后低血糖餐后低血糖糖类代谢酶的先天性缺乏：遗传性果糖不耐受糖类代谢酶的先天性缺乏：遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症症、半乳糖血症特发性反应性低血糖症特发性反应性低血糖症滋养性低血糖症（包括倾倒综合征）滋养性低血糖症（包括倾倒综合征）肠外营养治疗肠外营养治疗功能性低血糖功能性低血糖2 2型早期型早期低血糖症低血糖症 血糖调节
8、血糖调节 病因和临床分类病因和临床分类 病理生理病理生理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 预防与治疗预防与治疗病理生理病理生理血糖下降至血糖下降至2.8-3.0 2.8-3.0，胰岛素分泌受抑制，升，胰岛素分泌受抑制，升糖激素分泌增加，交感神经兴奋症状糖激素分泌增加，交感神经兴奋症状血糖下降至血糖下降至2.5 2.5，大脑皮层受抑制，继而波及，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自助神经中皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自助神经中枢，最后累及延髓枢，最后累及延髓低血糖症低血糖症 血糖调节血糖调节 病因和临床分类病因和临床分类 病理生理病理生理 临床表现临床表现
9、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 预防与治疗预防与治疗临床表现临床表现交感神经过度兴奋表现交感神经过度兴奋表现脑功能障碍表现脑功能障碍表现交感神经过度兴奋表现交感神经过度兴奋表现出汗、心悸、饥饿、脸色苍白、心率加快、四出汗、心悸、饥饿、脸色苍白、心率加快、四周冰凉、血压升高等周冰凉、血压升高等脑功能障碍表现脑功能障碍表现I I期期(大脑皮质损害大脑皮质损害)：定向力下降，吐词不清，嗜睡：定向力下降，吐词不清，嗜睡期期(脑皮质下脑皮质下-间脑损害间脑损害)：感觉分辨力丧失，对刺激无：感觉分辨力丧失，对刺激无反应，但有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩大反应，但有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩大 期期(中
10、脑损害中脑损害)：张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反射：张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反射异常异常期期(神经元损害神经元损害)：转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛：转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛期期(生命中枢损害生命中枢损害)：昏迷、呼吸弱、心动过缓，无对光：昏迷、呼吸弱、心动过缓，无对光反射，体温下降，眼球固定，瞳孔缩小反射，体温下降，眼球固定，瞳孔缩小低血糖临床表现严重程度取决于低血糖临床表现严重程度取决于低血糖程度低血糖程度发生速度及持续时间发生速度及持续时间个体差异对低血糖的反应个体差异对低血糖的反应发病频率发病频率年龄年龄低血糖反应低血糖反应糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖大于糖尿病患者由
11、于血糖快速下降，即使血糖大于2.82.8，也可以出现明显的交感神经兴奋症状，也可以出现明显的交感神经兴奋症状未察觉的低血糖症未察觉的低血糖症往往是中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，往往是中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状相应的症状常见于以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治常见于以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的疗的1 1型患者）、严重的自主神经病变的患者、型患者）、严重的自主神经病变的患者、夜间低血糖、现象、妊娠妇女夜间低血糖、现象、妊娠妇女低血糖的分级低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过
12、性出汗、心悸，轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解可自行缓解中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡 低血糖症低血糖症 血糖调节血糖调节 病因和临床分类病因和临床分类 病理生理病理生理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 预防与治疗预
13、防与治疗低血糖的诊断程序三步曲低血糖的诊断程序三步曲确定有无低血糖症确定有无低血糖症明确低血糖症的类型明确低血糖症的类型确定低血糖症的病因确定低血糖症的病因低血糖症的诊断低血糖症的诊断根据三联征可确定根据三联征可确定低血糖症状和体征低血糖症状和体征血浆葡萄糖浓度低血浆葡萄糖浓度低供糖后症状迅速缓解供糖后症状迅速缓解如果有低血糖的临床表现，而测得的血糖不低，如果有低血糖的临床表现，而测得的血糖不低，应多次检测有无空腹或餐后低血糖，必要时采应多次检测有无空腹或餐后低血糖，必要时采用用4872h4872h禁食试验禁食试验其他试验室检查其他试验室检查空腹血浆胰岛素和血糖测定空腹血浆胰岛素和血糖测定当空
14、腹血糖低于当空腹血糖低于2.82.8，血浆胰岛素应降至，血浆胰岛素应降至1010以以下下胰岛素释放指数胰岛素释放指数为血浆胰岛素为血浆胰岛素()()与同一标本测定的血糖值与同一标本测定的血糖值()()之比之比正常正常0.3 0.4 0.4为异常，胰岛素瘤患者常为异常，胰岛素瘤患者常 1.0 1.0胰岛素释放修正指数胰岛素释放修正指数100100血浆胰岛素血浆胰岛素()/()/（血（血糖值糖值3030）()()该值该值50 80 80血浆胰岛素原和血浆胰岛素原和C C肽测定肽测定 和诊断标准：和诊断标准：血糖血糖 3.0 300 300，胰岛素原，胰岛素原 20 20，考虑，考虑胰岛素瘤胰岛素瘤
15、血浆胰岛素原比总胰岛素值血浆胰岛素原比总胰岛素值 20%20%羟丁酸测定羟丁酸测定由于胰岛素具有抗生酮作用，由于胰岛素具有抗生酮作用，羟丁酸可间接羟丁酸可间接反应胰岛素水平反应胰岛素水平低血糖时，低血糖时，羟丁酸水平羟丁酸水平2.7 2.7，提示为胰岛素，提示为胰岛素介导的低血糖介导的低血糖48487272小时饥饿试验小时饥饿试验少数未察觉的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛少数未察觉的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者素瘤的患者停用不必要的药物停用不必要的药物允许进食不含热卡的饮料允许进食不含热卡的饮料试验期间鼓励患者活动试验期间鼓励患者活动开始前取血查血糖、胰岛素、开始前取血
16、查血糖、胰岛素、C C肽，之后每肽，之后每6 h6 h一次，如一次，如血糖血糖3.3 3.3，改为每，改为每1 12 h2 h一次一次如血糖如血糖2.8 2.8，且患者出现低血糖症状时结束试验，且患者出现低血糖症状时结束试验NoImageNoImage低血糖症低血糖症 血糖调节血糖调节 病因和临床分类病因和临床分类 病理生理病理生理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 预防与治疗预防与治疗预防与治疗预防与治疗低血糖发作的处理低血糖发作的处理病因治疗病因治疗低血糖的预防低血糖的预防低血糖发作的处理低血糖发作的处理供糖供糖补充吸收快的含糖食品如含糖饮料补充吸收快的含糖食品如含糖饮料50
17、-10050-100，糖果，糖果2-32-3个，个，饼干饼干2-32-3块，馒头半两块，馒头半两-1-1两两不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品的食品昏迷患者：昏迷患者：5050 60 60100 100 ，继以，继以1010 糖皮质激素：氢化可的松糖皮质激素：氢化可的松100 100 胰高糖素：胰高糖素：0.50.51.0 1.0 血糖监测必须持续到病人康复为止血糖监测必须持续到病人康复为止低血糖的病因治疗低血糖的病因治疗如因药物引起者，应予停药或调整用药如因药物引起者，应予停药或调整用药胰岛素瘤者，术前明确定位并进行手术切除
18、胰岛素瘤者，术前明确定位并进行手术切除低血糖的预防低血糖的预防加强教育，提高认识加强教育，提高认识按时进食，生活规律按时进食，生活规律合理用药，提倡少饮酒合理用药，提倡少饮酒运动量相对恒定运动量相对恒定经常监测血糖经常监测血糖随身携带糖果以备急用、佩戴温馨提示卡随身携带糖果以备急用、佩戴温馨提示卡小小 结结 血糖调节血糖调节 低血糖症病因和临床分类低血糖症病因和临床分类 低血糖症临床表现低血糖症临床表现 低血糖症诊断与鉴别诊断低血糖症诊断与鉴别诊断 低血糖症预防与治疗低血糖症预防与治疗胰岛素瘤胰岛素瘤（）（）胰岛素瘤胰岛素瘤概述概述临床表现临床表现诊断依据诊断依据治疗原则与方法治疗原则与方法
19、概 述又称胰岛又称胰岛细胞瘤，是一种以分泌大量细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病征的疾病为器质性低血糖症中较常见的病因为器质性低血糖症中较常见的病因多见于成人发病，男女无明显差别多见于成人发病，男女无明显差别临床表现临床表现 起病隐匿，缓慢进展，反复发作性低血糖症，三起病隐匿，缓慢进展，反复发作性低血糖症，三联症联症多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等热等频率：偶发（每年一次）频率：偶发（每年一次）-频
20、发（一日数次）频发（一日数次）时间：数分钟时间：数分钟-数日数日肥胖、反应慢、智力下降肥胖、反应慢、智力下降特殊临床表现特殊临床表现 意识障碍、抽搐、精神异常意识障碍、抽搐、精神异常 癌肿患者：消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻癌肿患者：消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻 约约4%4%的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤同时存在，与甲状旁的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成腺瘤和垂体瘤组成型型 也可以伴有肾上腺皮质腺瘤或增生、甲状腺腺瘤也可以伴有肾上腺皮质腺瘤或增生、甲状腺腺瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等等
21、病病 理理约约90%90%为良性腺瘤，为良性腺瘤，83%83%为单个腺瘤，少数为为单个腺瘤，少数为B B细细胞增生和癌胞增生和癌肿瘤直径：肿瘤直径：87%0.5-587%0.5-5，65%1.5 65%1.5 可分布在胰头、胰体和胰尾可分布在胰头、胰体和胰尾异位极少数，位于十二指肠、肝门及胰腺附近异位极少数，位于十二指肠、肝门及胰腺附近 定性诊断典型的或不典型的临床表现典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制：血糖低血糖时胰岛素分泌不被抑制：血糖2.5 10 10排除促胰岛素分泌药物及外源性胰岛素使用排除促胰岛素分泌药物及外源性胰岛素使用胰岛素释放指数多数胰岛素释放指数多数11胰岛素自身抗体阴性胰岛素自身抗体阴性定位诊断定位诊断腹部腹部B B超超检查检查选择性动脉造影选择性动脉造影血管造影结合检查血管造影结合检查术中胰腺超声术中胰腺超声治治 疗疗一般治疗：及时、多次进食、补充葡萄糖液一般治疗：及时、多次进食、补充葡萄糖液尽早手术尽早手术药物治疗药物治疗二氮嗪，二氮嗪，100100200200次，次，1 12 2次，口服次，口服生长抑素；糖皮质激素、链脲佐菌素生长抑素；糖皮质激素、链脲佐菌素小小 结结低血糖症病因和临床分类低血糖症病因和临床分类低血糖症的诊断低血糖症的诊断低血糖症预防与治疗低血糖症预防与治疗胰岛素瘤胰岛素瘤谢 谢
