1、促排卵药物及其临床应用.促排卵 诱发排卵：采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能,一般以诱导单个或少数 卵泡发育为目的,其对象往往有排卵功能的障碍。超排卵：在可控制的范围内刺激多个卵泡发育和成熟,其对象常具有正常的排卵功能。.促排卵治疗的指征 WHO 类 WHO 类.促排卵药物 氯米芬和他莫昔芬 芳香化酶抑制剂来曲唑 HMG和FSH制剂 GnRH.枸橼酸氯米芬.作用机制 雌激素受体拮抗剂 解除雌激素对HPO轴的抑制，使内源性促性腺激素分泌增加 促进卵泡的生长发育 适用于WHO 类.药理作用 半衰期长：约5天 可使内源性促性腺激素增加50.用法1 月经周期的第35天开始，50mg/d，连用5天
2、停药45天后开始卵泡监测 排卵多出现在停药后512天.用法2 50mg/d无效时那么下一周期增加剂量，最高剂量可达250mg/d。大局部患者在剂量50150mg/d排卵。剂量150mg/d并不明显增加排卵率。因此建议氯米芬最大剂量不超过150mg/d。对于卵巢反响非常敏感者，氯米芬的用药剂量可降低到25mg/d。.用法3 150mg/d无效时诊断为氯米芬抵抗 可适当延长氯米芬使用时间510d 重新评估.治疗时限 如有排卵，可连续治疗36个周期 6个周期仍未怀孕，那么需要重新评估.疗 效 促排卵的成功率较高，约7080。妊娠率较低，仅2540左右。.影响氯米芬疗效的原因 氯米芬自身抗雌激素作用
3、其他内分泌情况.宫颈黏液异常的处理 发现卵泡发育与宫颈黏液不协调时加雌激素如戊酸雌二醇2mg/d 有医生在使用CC时同时加用雌激素 人工授精.氯米芬对子宫内膜的影响及处理 可对抗子宫内膜生长 对策1：加用补佳乐2mg/d 对策2：改用HMG.其他内分泌异常的影响 肥胖 胰岛素抵抗 雄激素过多和促性腺激素分泌紊乱LH/FSH升高 高泌乳素血症.控制体重的益处 肥胖型PCOS者体重减轻后，胰岛素抵抗得到改善。雄激素和血清LH水平降低 可恢复自发排卵或提高氯米芬促排卵成功率.控制体重 对于肥胖的PCOS患者来说，控制体重是最重要的治疗手段之一。控制体重的关键是减少饮食和适当增加体育锻炼。不主张使用药
4、物控制体重，除非患者极度肥胖。.控制饮食 不主张过度节食 开始减肥每天膳食能量缺乏为500Kcal，坚持6个月1年体重可以下降510Kg。每天膳食缺乏100Kcal时，可以保持体重不增加。.增加体力活动 体力活动可以消耗能量，对控制体重有帮助。建议坚持中等强度的体育锻炼60分钟。适当增加体力活动也是有意义的。步行或骑自行车1小时，可以消耗能量60200Kcal。尽量防止长时间的久坐少动.改善胰岛素抵抗治疗 肥胖者控制体重 二甲双呱治疗 罗格列酮.二甲双胍 二甲双呱是常用的口服降糖药 抑制肝糖元的合成，提高周围组织对胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素的分泌，降低血胰岛素水平 目前用于改善胰岛素抵抗最
5、常见的药物 1500mg/d.二甲双胍在PCOS中的使用现状 由于PCOS中胰岛素抵抗的发生率较高，因此从理论上讲二甲双胍可用于治疗PCOS 国外从上世纪80年代开始 国内从上世纪90年代开始 目前二甲双胍越来越普遍地用于治疗PCOS.二甲双胍使用指征 有胰岛素抵抗者 氯米芬抵抗者 有许多研究说明二甲双胍能提高氯米芬的促排卵成功率.抗高雄治疗 达英-35：目前女性最理想的抗高雄激素血症药物。糖皮质激素：抑制肾上腺来源的雄激素.抗高泌乳素血症治疗 常见原因：特发性和泌乳素瘤 多巴胺冲动剂：溴隐亭.溴隐亭 开始剂量为次，每日两次。以后可逐步增加剂量至次，每日23次。血催乳素水平恢复正常后，可逐步减
6、量至天。血PRL水平下降后，许多患者可恢复自发排卵，如无自发排卵，用氯米芬促排卵.溴隐亭对胎儿的影响 无致畸作用 孕期可使用.氯米芬的不良作用 致畸作用：不增加 多胎：增加 OHSS 严重者少 其他：包括低雌激素病症等可耐受.来曲唑 为第三代芳香化酶抑制剂 通过降低中枢雌激素水平来促进内源性促性腺激素的分泌 指征同氯米芬.用法 同氯米芬 剂量：.疗效 促排卵成功率同氯米芬 无对抗子宫内膜生长作用 可替代氯米芬.促性腺激素 包括HMG和FSH制剂 适用于WHO类排卵障碍和WHO类排卵障碍及不明原因的不孕症。.HMG递增方案1 目的是逐渐到达卵泡生长发育的“FSH阈值水平 减少过度刺激，防止多个成
7、熟卵泡生长发育和排卵.HMG递增方案2 7550IU/d，连续7天。B超监测发现直径10mm的卵泡出现，继续原剂量治疗，并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。如果卵泡直径10mm，再继续原剂量治疗7天，如果直径10mm的卵泡出现，如同上述方法处理；如果仍然卵泡直径10mm，每隔7天增加Gn的剂量。如果45周后，卵泡仍然直径10mm，那么取消本周期治疗。在下个治疗周期，起始用药剂量增加，重复上述治疗。.HMG递减方案1 目的是快速到达卵泡发育的“FSH阈值水平，以尽快启动卵泡生长发育，缩短用药时间。当优势卵泡发育形成后，再逐渐降低FSH的水平，减灭局部有活性的卵泡，到达
8、单个优势卵泡发育成熟的目的。.HMG递减方案2 150IU/d，连续5天。如果B超监测发现直径10mm的卵泡出现，原剂量减低；3天后，再次减量，维持剂量75IU/d，并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。如果经过5天的起始剂量治疗后，卵泡直径10mm，每隔23天增加Gn的剂量，大约持续10天，直至直径10mm的卵泡出现；此时，开始减低剂量，每3天减低，直到成熟卵泡形成。.HMG递减方案3 如果经过10天的大剂量促性腺激素治疗后，卵泡直径10mm，那么取消本周期治疗。建议下个治疗周期采用小剂量递增方案。.并发症 多胎 OHSS.OHSS 由于OHSS没有特效治疗，因此预防OHSS的发生格外重要。影响OHSS发生的因素有年龄、体重指数BMI、有无PCOS、外源性HCG诱发排卵、黄体期HCG支持治疗以及刺激方案等。在促排卵治疗时重视上述因素可以有效地降低OHSS的发生率。.OHSS的预防 如果卵巢直径大于6cm、成熟卵泡超过3个或中小卵泡超过11个就容易发生中重度OHSS。此时应取消周期或用GnRH代替HCG诱发排卵.CC/HMG 氯米芬使用5天后，再加用HMG 优点：可减少HMG量，降低费用.HMG/FSH制剂 联合使用HMG和FSH制剂，可相对减少HCG的使用量，对LH水平高者如PCOS患者有益 在使用时一般调整HMG剂量.谢 谢.
