1、内容提要内容提要临床药师工作切入点1临床药师工作方法2经验分享32临床药师工作切入点临床药师工作切入点v内分泌专业特点内分泌专业特点 主要病种 内分泌疾病：甲状腺疾病 代谢性疾病：糖尿病 病种特点 慢性疾病，长期用药 患者特点 多病并存、多药并用 中老年人 病程较长3临床药师工作切入点临床药师工作切入点v临床医疗需求临床医疗需求 相关学科用药：抗感染药物、心血管用药 药物相互作用 药物相关性事件的处理v临床护理需求临床护理需求 药品配伍禁忌 药品不良反应v患者需求患者需求 药师床边教育：用药答疑；药品应用；药品不良反应等4v临床药师服务于临床需求的准备临床药师服务于临床需求的准备 心理素质 专
2、业能力 人文关怀 团队精神5临床药师工作切入点临床药师工作切入点v必要知识储备必要知识储备 内科学、诊断学专业知识 本专业药物治疗学知识 相关专业药物治疗学知识v临床实践积累临床实践积累6内容提要内容提要临床药师工作切入点1临床药师工作方法2经验分享37临床药师工作方法临床药师工作方法v主动性（主动性（actively）v独立性（独立性（independently）v全程性（全程性（comprehensively）8临床药师工作方法临床药师工作方法 主动性主动性v主动介入临床团队工作主动介入临床团队工作 常规工作 交接班；查房；病例讨论；教学 寻找工作切入点 我们能够做什么？我们擅长做什么？主
3、动带教 轮转医师、药师、实习生带教9临床药师工作方法临床药师工作方法 独立性独立性v独立开展工作独立开展工作 药学查房 药品相关性不良事件的评价及处理 患者用药教育 依托临床开展科研 独立药学带教10临床药师工作方法临床药师工作方法 全程性全程性v针对患者的全程化药学监护针对患者的全程化药学监护 入院药学评估 入院后初始药学教育 住院期间药学监护 出院前药学教育 出院后药学随访11内容提要内容提要临床药师工作切入点1临床药师工作方法2经验分享312经验分享（主动性）经验分享（主动性）v参及临床常规交接班参及临床常规交接班 了解病人情况 出、入院 危、重、死亡病人 病情变化 交接药学信息 药学查
4、房 院内重大药害事件 需特别注意的药学问题13经验分享（主动性）经验分享（主动性）v参及医疗小组查房参及医疗小组查房 关注用药合理性：医嘱审核 初始医嘱审核 医嘱变更审核 审核内容：适应症；禁忌（例：炎症性肠病（溃疡性）阿卡波糖的应用，因阿卡波糖肠胀气可能引起肠溃疡的恶化），（例:肾功能不全：阿卡波糖肌酐清除率低于25ml/min；二甲双胍血清肌酐男性超过1.5mg/dl(133umol/l)，女性超过1.4mg/dl(124umol/l)或肾小球滤过率低于60ml/min）；剂量；给药间隔；注射剂配制方法（例：中药注射剂）关注药物治疗效果 相关指标监测及评价14经验分享（主动性）经验分享（主
5、动性）v参及医疗小组查房参及医疗小组查房 关注用药应监测指标 关注患者病情变化 关注药品不良反应 五项评价指标 轮转药师、进修药师带教 引导其掌握相关内容15经验分享（主动性）经验分享（主动性）v参及临床病例讨论参及临床病例讨论 就患者用药问题主动发言 用药禁忌（磺胺过敏病人）药品不良事件 药物相互作用 更佳的给药方案 学习临床病例讨论流程，用于组织药学病例讨论 学习高年资医师的分析、综合思路，优化临床药学思维模式16经验分享（主动性）经验分享（主动性）v寻找工作切入点寻找工作切入点 差异性工作 突出药学特色17经验分享（主动性）经验分享（主动性）工作切入点工作切入点v相关专业药物的使用相关专
6、业药物的使用 抗菌药物的使用 例：糖尿病足伴感染的经验性抗菌治疗方案 心血管专业药物使用 消化专业药物使用。18经验分享（主动性）经验分享（主动性）工作切入点工作切入点 v患者用药教育患者用药教育 病情进展及给药方案告知（特殊者除外）药品用法用量 特殊剂型药品使用 缓、控释制剂使用 吸入剂型使用 常见药品不良反应19经验分享（主动性）经验分享（主动性）工作切入点工作切入点v特殊病人的用药监护特殊病人的用药监护 特殊人群：肝肾功能下降（例：肾功能下降者抗菌药物剂量调整）、老年/高龄、小儿、妊娠、哺乳期 过敏体质（例：多药过敏抗菌药物的选用）其他 既往用药依从性差者 无陪护的老年患者 合并多种疾病
7、者20经验分享（主动性）经验分享（主动性）工作切入点工作切入点v参及临床教学工作参及临床教学工作 针对人群：临床实习医师；转科医师；进修医师 形式：授课；床边教学21经验分享（独立性）经验分享（独立性）v药学查房药学查房 关注患者用药依从性 关注用药安全性 关注药物相互作用 用药教育 关注生活方式调整 轮转药师带教22经验分享（独立性）经验分享（独立性）药学查房药学查房v关注患者用药依从性关注患者用药依从性 用药依从的必要性告知 漏服或拒服 原因：医疗；护理；患者 超剂量服药 用药时间及频次 不同药物给药间隔 特殊剂型药品使用23经验分享（独立性经验分享（独立性）药学查房药学查房v关注用药安全
8、性关注用药安全性 患者关于药品不良反应咨询 沟通技巧 药品说明书阅读方法24经验分享（独立性）经验分享（独立性）药学查房药学查房v关注用药安全性关注用药安全性 常见药品不良反应监护 告知病人注意事项 严密监护 有精神病史者抗菌药物的使用（喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类）罕见药品不良反应评价及处理 氟伐他汀中枢神经反应：嗜睡、血小板减少（常见头痛、失眠）前列地尔上呼吸道反应：干咳25经验分享（独立性）经验分享（独立性）药学查房药学查房v关注药物相互作用关注药物相互作用 药物/药物相互作用 左甲状腺素及钙剂同时应用（可减少吸收）药物/食物相互作用 左甲状腺素及大豆油（可能会降低本药生物利用度，应空
9、腹服用）预防相互作用的发生 已发生的相互作用评价及处理26经验分享（独立性）经验分享（独立性）药学查房药学查房v用药教育用药教育 药物治疗方案的解释 单剂量摆药品种 帮助患者识别药物外观 错时给药告知（抗菌药物/活菌制剂；左甲状腺素/钙剂；胰岛素制剂；药物/食物）不摆药品种 注明用法用量 患者用药咨询27经验分享（独立性）经验分享（独立性）药学查房药学查房v关注生活方式调整关注生活方式调整 合理膳食 2型糖尿病的饮食治疗（碳水化合物、蛋白质、脂肪提供能量分别占饮食总热量的50-60%、10-15%、30%，每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；推荐膳食纤维每日摄入量至少
10、达14g/kcal，每日摄入食盐限制在6g以下）适当运动 戒烟限酒 注意个体化28经验分享（独立性）经验分享（独立性）药学查房药学查房v临床轮转药师、进修药师带教临床轮转药师、进修药师带教 及带教药师共同管理病人 引导带教药师关注病人用药问题 加强及病人沟通训练 在药师学习不同阶段侧重点有所不同29经验分享（独立性）经验分享（独立性）v药品相关性不良事件的评价及处理药品相关性不良事件的评价及处理 已处理的药品不良事件 详细询问患者（或陪人）不良事件发生的临床表现、持续时间、处理方式及转归 根据ADE五项评价指标进行评价 不良事件可能及哪种药品相关 及药品的相关性概率 药品不良反应/事件上报 例
11、：老年患者输液反应30经验分享（独立性）经验分享（独立性）v药品相关性不良事件的评价及处理药品相关性不良事件的评价及处理 初步怀疑及药物相关，未作处理 详细追问病史，全面了解患者病情 详细询问患者（或陪人）事件发生的临床表现 复习病历，评价药物相关性 提出临床处理建议 药品不良反应/事件上报 例：戒酒硫样反应31经验分享（独立性）经验分享（独立性）v依托临床开展科研依托临床开展科研 寻找切入点 资料查询 论证可行性 确定课题设计思想 建立方法学 预试验设计及实施、课题申报32经验分享（独立性）经验分享（独立性）v独立药学带教独立药学带教 临床轮转药师、进修药师带教 制订完整的教学方案 注重临床
12、实践 培养药师的学习能力、口头表达能力、综合及分析能力、沟通能力33经验分享（全程性）经验分享（全程性）v入院药学评估入院药学评估 药学问诊 了解病人病情进展 了解病人用药情况：既往用药；现用药 初步评价 用药依从性 用药安全性 是否过敏性体质 对病情及所用药品的了解程度 此次入院是否及药源性疾病相关（例：高钾血症、肝损伤、药源性白细胞减少、低血糖昏迷）34经验分享（全程性）经验分享（全程性）v入院后初始药学教育入院后初始药学教育 药物治疗方案告知 药物使用方法（例：胰岛素使用）药物常见不良反应及处理方法（例：低血糖症状及处理）生活方式调整35经验分享（全程性）经验分享（全程性）v住院期间药学
13、监护住院期间药学监护 参及常规医疗查房及独立药学查房 重点关注 有病情变化的患者 特殊体质患者 特殊药品使用 特殊人群用药36经验分享（全程性）经验分享（全程性）v出院前药学教育出院前药学教育 疾病治疗现状告知（特殊者除外）出院后需继续使用的药物 使用方法 可能发生的不良反应及处理方法 监测指标及监测时间 生活方式调整 预约随访37经验分享（全程性）经验分享（全程性）v出院后药学随访出院后药学随访 用药依从性 用药安全性 药物治疗效果询问 监测指标询问 患者用药咨询 生活方式调整38小结小结v临床药师工作切入点临床药师工作切入点 适应临床需求 提升自身素质v临床药师工作方法临床药师工作方法 主动性；独立性；全程性v经验分享经验分享39 谢谢聆听！谢谢聆听！40谢谢大家！
