1、抗生素的临床应用及进展抗生素的临床应用及进展抗生素的临床应及进展120世纪抗生素的演变主导 30年代 磺胺 40年代 青霉素 50年代 红霉素 60年代 半合成青霉素 代头孢 70年代 广谱青霉素 代头孢 80年代 代头孢 喹诺酮 90年代 碳青酶烯类 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂抗生素的临床应及进展220世纪细菌演变的主导 19201960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌）1960 1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等）19801990 G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）19902000 G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-杆菌（ESBL、Ampc）抗生素的临床应及进展3一、分类与联合用
2、药一、分类与联合用药（一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，（一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。降低毒性。（二）分类（二）分类抗生素的临床应及进展41、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类 青霉素类青霉素类 a、青霉素、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林林 c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。拉西林。抗生素的临床应及进展5头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代 注射注射 头孢噻
3、吩头孢噻吩 头孢噻啶头孢噻啶 头孢唑林头孢唑林 头孢拉定头孢拉定 头孢硫咪头孢硫咪 口服口服 头孢氨苄头孢氨苄 头孢拉定头孢拉定 头孢羟氨苄头孢羟氨苄第二代第二代 注射注射 头孢孟多头孢孟多 头孢呋辛头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢美唑、头孢西丁、头孢替安 头孢替坦头孢替坦 口服口服 头孢克洛头孢克洛 头孢呋辛酯头孢呋辛酯 头孢替安酯头孢替安酯第三代第三代 注射注射 头孢噻肟头孢噻肟 头孢哌酮头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松 头孢唑肟头孢唑肟 头孢甲肟头孢甲肟 头孢他啶头孢他啶 头孢唑南头孢唑南 头孢米诺头孢米诺 头孢咪唑头孢咪唑 头孢匹胺头孢匹胺 头孢磺啶头孢磺啶 头孢地嗪头孢地嗪 口服
4、口服 头孢克肟头孢克肟 头孢布烯头孢布烯 头孢地尼头孢地尼 头孢他美酯头孢他美酯 头孢特仑酯头孢特仑酯 头孢泊肟酯头孢泊肟酯 头孢妥仑酯头孢妥仑酯第四代第四代 注射注射 头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟头孢吡肟 头孢克定头孢克定1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类抗生素的临床应及进展6碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南单环类单环类 氨曲南氨曲南氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 氟氧头孢氟氧头孢1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类抗生素的临床应及进展71、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（2）糖肽类）糖肽类 万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁（3
5、）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类 第一代第一代 萘啶酸萘啶酸 第二代第二代 吡哌酸吡哌酸 第三代第三代 诺氟沙星诺氟沙星 培氟沙星培氟沙星 依诺沙星依诺沙星 氧氟沙星氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星 氟罗沙星氟罗沙星 洛美沙星洛美沙星 第四代第四代 妥舒沙星妥舒沙星 司帕沙星司帕沙星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 曲伐沙星曲伐沙星 格帕沙星格帕沙星 抗生素的临床应及进展8 （1）氨基苷类）氨基苷类链霉素链霉素 新霉素新霉素 卡那霉素卡那霉素 妥布霉素妥布霉素 核糖霉素核糖霉素庆大霉素庆大霉素 西索米星西索米星阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星阿贝卡星阿贝卡星 异帕米星异帕米星 （2）盐肽类）盐肽类 多粘菌素多粘
6、菌素B2、静止期杀菌药、静止期杀菌药抗生素的临床应及进展93、快速抑菌药（1）大环内酯类）大环内酯类14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素元环：麦迪霉素 晶柱白霉素晶柱白霉素 交沙霉素交沙霉素 螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四环素类）四环素类链霉菌发酵：四环素链霉菌发酵：四环素 金霉素金霉素 土霉素土霉素 去甲金霉素去甲金霉素半含成：半含成：多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）甲烯土霉素甲烯土霉素 米诺环素（二甲胺四环素）米诺环素（二甲胺四环素）抗生素的
7、临床应及进展10（3）氯霉素类）氯霉素类 氯霉素氯霉素甲砜霉素甲砜霉素（4）林可霉素类）林可霉素类 林可霉素林可霉素克林霉素（氯林可霉素）克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素类）利福霉素类 利福霉素利福霉素 利福平利福平 利福喷丁利福喷丁 利福布丁利福布丁（6）磷霉素类）磷霉素类 磷霉素磷霉素抗生素的临床应及进展114、慢效抑菌药、慢效抑菌药（1）磺胺甲噁唑（）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复、复方新诺明）方新诺明）复方磺胺嘧啶（复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。）。抗生素的临床应及进展12联合用药联合用药（
8、1）协同作用：）协同作用：1+1、1+2。（2）累加作用）累加作用 2+3、3+4。（3）无关作用。）无关作用。（4）拮抗作用。）拮抗作用。抗生素的临床应及进展13二、经验性治疗与针对性治疗（一）经验性治疗 痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G哪种是优势菌。抗生素的临床应及进展141、G+球菌感染：球菌感染：青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者，感染、白细胞总数和分类明显升高者，G+球菌感染由可能球菌
9、感染由可能性大。性大。2、G-杆菌感染：杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。G-杆菌感染的可能性大。杆菌感染的可能性大。抗生素的临床应及进展15G+球菌感染：球菌感染：青霉素类、大环内酯类、青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁林可霉素、万古霉素、替考拉宁G
10、-杆菌感染：杆菌感染：广谱青霉素、广谱青霉素、代头孢、喹诺酮类、氨代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类基苷类、碳青酶烯类抗生素的临床应及进展163、扩大抗菌谱、扩大抗菌谱（1）典型的）典型的1+2。（。（2）1+1，（，（3）1+34、威胁生命的严重感染、威胁生命的严重感染选用抗生素必须包括耐药金葡（选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA）、产）、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。抗生素的临床应及进展175、一般经验性治疗、一般经验性治疗（1）社区获得性肺炎（）社区获得性肺炎（CAP）门诊病人门诊病人CAP无心肺疾病无心肺疾病有心肺疾病有心
11、肺疾病或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素新大环内酯类新大环内酯类 内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类或多西环素或多西环素或单用呼吸系统氟喹诺酮类或单用呼吸系统氟喹诺酮类抗生素的临床应及进展18住院病人住院病人CAP 轻中度轻中度CAP严重严重CAP无心肺疾病无心肺疾病 有心肺疾病有心肺疾病 无假单胞菌无假单胞菌 有假单胞菌感染有假单胞菌感染或限制因素或限制因素 或限制因素或限制因素 感染危险感染危险 危险危险VD阿奇霉素阿奇霉素 VD 内酰胺类内酰胺类 VD内酰胺类内酰胺类VD抗假单胞菌的抗假单胞菌的过敏用多西过敏用多西 +VD/口服大环内酯口服大环内酯 +VD阿奇霉素阿奇霉素 内酰
12、胺类内酰胺类+氟喹氟喹环素环素+内酰胺内酰胺 类或多西环素类或多西环素或或VD氟喹诺氟喹诺诺酮类或诺酮类或VD抗假抗假类或单用呼吸喹诺类或单用呼吸喹诺 单用呼吸系统单用呼吸系统酮类酮类 单胞菌的单胞菌的内酰胺内酰胺系统喹诺酮类系统喹诺酮类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 类类+氨基苷类氨基苷类+阿奇霉阿奇霉素素抗生素的临床应及进展19（2）医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染：轻中度感染：、代头孢代头孢+氨基苷类，或单用氨基苷类，或单用-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂 如疑厌氧菌，如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑 如疑金葡（如疑金葡（MSSA）+新青新青
13、II、利福平。、利福平。严重感染：严重感染：G-杆菌：抗假单胞菌青霉素或杆菌：抗假单胞菌青霉素或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，单用或内酰胺酶抑制剂，单用或+氨氨基苷类或氟喹诺酮。单用亚胺培南，基苷类或氟喹诺酮。单用亚胺培南，G+球菌、球菌、MRSA：万古霉素、替考拉宁：万古霉素、替考拉宁 念珠菌：酮康唑、氟康唑。念珠菌：酮康唑、氟康唑。曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素B，疑疑HIV感染：复方新诺明、感染：复方新诺明、疑巨细胞病毒、更昔洛韦疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。抗生素的临床应及进
14、展20（二）针对性治疗（二）针对性治疗1、各菌感染、各菌感染（1）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌 不产酶株：首选青霉素不产酶株：首选青霉素G MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林：首选苯唑西林或氯唑西林 MRSA：首选万古霉素、替考拉宁。：首选万古霉素、替考拉宁。（2）肠杆菌科）肠杆菌科 首选：首选：内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类。氨基糖苷类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、替代：氟喹诺酮类、氨曲南、-内酰胺类内酰胺类/内酰内酰 胺酶抑制药。胺酶抑制药。ESBL：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。AmpC：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青
15、霉烯类：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类抗生素的临床应及进展21（3）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌 首选：抗假单胞首选：抗假单胞-内酰胺类内酰胺类+氨基苷类氨基苷类 耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能 头孢他啶。头孢他啶。（4）流感嗜血杆菌）流感嗜血杆菌 首选：首选：2、3代头孢菌素、新大环内酯类代头孢菌素、新大环内酯类 复方新诺明、氟喹诺酮类。复方新诺明、氟喹诺酮类。替代：四环素、替代：四环素、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。抗生素的临床应及进展22（5）醋酸钙不动杆菌）醋酸钙不动杆菌首选：头孢哌酮首选：头孢哌酮/舒巴
16、坦舒巴坦其次：依米配能、复方新诺明、四环素。其次：依米配能、复方新诺明、四环素。（6）军团菌：）军团菌：首选：红霉素首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平利福平抗生素的临床应及进展23（7）厌氧菌）厌氧菌 首选：克林霉素、青霉素首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素甲硝唑、青霉素+替硝唑替硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢 亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）四环素（放线菌）四环素（放线菌）万
17、古霉素（难辨梭状杆菌）。万古霉素（难辨梭状杆菌）。抗生素的临床应及进展24 念珠菌念珠菌 隐球菌隐球菌 曲菌曲菌 毛霉菌毛霉菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 球孢子菌球孢子菌 放放线菌线菌 奴卡菌奴卡菌首选首选 氟康唑氟康唑 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 二性霉素二性霉素B 二性霉素二性霉素B 氟康唑氟康唑 青霉素青霉素 SMZ/TMP 氨苄西林氨苄西林 磺胺嘧啶磺胺嘧啶次选次选 二性霉素二性霉素B 二性霉素二性霉素B 二性霉素二性霉素B 无无 无无 二性霉素二性霉素B 四环素四环素 二甲胺四环素二甲胺四环素 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 红霉素红霉素 阿米卡星阿米卡星 克林霉素克林霉素 亚胺
18、培南亚胺培南利福平利福平抗生素的临床应及进展25（11）嗜麦芽假单胞菌）嗜麦芽假单胞菌 复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮（12）支原体：）支原体：大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类（13）衣原体）衣原体 大环内酯类、四环素类大环内酯类、四环素类、利福平、利福平抗生素的临床应及进展26 （14）结核杆菌）结核杆菌 初治方案：初治方案：强化期强化期2个月个月/巩固期巩固期4个月个月 2 S（E）H R Z/4 H R ；2 S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATE
19、R/4RIFINAH。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。复治方案：复治方案：强化期强化期3个月个月/巩固期巩固期5个月个月 2SHRZE/1HRZE/5HRE 2SHRZE/1HRIE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3抗生素的临床应及进展27异烟肼（异烟肼（INH，H）链霉素（链霉素（SM，S）对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（PAS，P）乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB，E）利福平（利福平（RFP，R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA，Z）氨硫脲（氨硫脲（TB1）丙硫乙烟胺（丙硫乙烟胺（
20、1321TH，PTH，TH），），卡那霉素（卡那霉素（KM）卷曲霉素（卷曲霉素（CPM）环丝氨酸（环丝氨酸（CS）卫非特（卫非特（RIFATER）卫非宁（卫非宁（RIFINAH）阿米卡量（阿米卡量（AMK）氧氟沙星（氧氟沙星（OFLX）左氧氟沙星（左氧氟沙星（LVFX）缩写：缩写：抗生素的临床应及进展282、专科感染（1）幽门螺杆菌：）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林+灭滴灵灭滴灵+铋剂铋剂最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵灭滴灵+铋剂。铋剂。（2）胆道感染）胆道感染药选：药选：I代头孢代头孢+甲替硝唑、喹诺酮甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑
21、甲替硝唑替补：替补：III代头孢代头孢+甲替硝唑甲替硝唑抗生素的临床应及进展29（3）恙虫病）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）首选：多西环素（强力霉素）次选：四环素次选：四环素 米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）（4）伤寒）伤寒首选：喹诺酮类首选：喹诺酮类次选：氨苄西林次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明舒巴坦、氯霉素、复方新诺明 阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。抗生素的临床应及进展30（5）痢疾）痢疾 首选：氟哌酸首选：氟哌酸0.3，3/日，黄连素日，黄连素0.3，3/日。日。替补替补:氯霉素、广谱青霉素、氯霉素、广谱青霉素
22、、II、III代头孢。代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌）流脑（脑膜炎双球菌）首选：青霉素首选：青霉素8001200万万u/d、严重的、严重的2000万万u/d 如青霉素过敏如青霉素过敏,次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。抗生素的临床应及进展31（7）钧端螺旋体）钧端螺旋体 青霉素青霉素（8）孕妇）孕妇 首选：青霉素类首选：青霉素类 次选：头孢类次选：头孢类抗生素的临床应及进展32（9）巨细胞病毒）巨细胞病毒 首选：更昔洛韦首选：更昔洛韦+静脉免疫球蛋白（静脉免疫球蛋白（IVIG）或巨细胞病毒高免疫球蛋白。或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。
23、替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（10）卡氏孢子虫）卡氏孢子虫 首选：复方新诺明首选：复方新诺明 替代：喷他眯、氨苯砜替代：喷他眯、氨苯砜抗生素的临床应及进展33三、细菌耐药与对策三、细菌耐药与对策细菌和抗生素演变的历史。细菌和抗生素演变的历史。链球菌链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 GNB （PG）（OX）（3代头孢）代头孢）MRSA VRE ESBLAmpC TB 念珠菌念珠菌抗生素的临床应及进展34（一）（一）G+：第：第3代头孢的过度使用，使代头孢的过度使用，使G+个个 （1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌）（甲氧西林耐药葡萄球菌）首选：万古毒素，替考拉宁首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，
24、磷霉素或氨基糖苷类可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类 （2）VRE（万古霉素耐药肠球菌）（万古霉素耐药肠球菌）首选替考拉宁首选替考拉宁 （3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂量或选剂量或选3代头孢。代头孢。PRSP（青霉素耐药）、（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素代头孢、万古霉素抗生素的临床应及进展35（二）（二）G-：1、ESBLS（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）多见于多见于G-杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。加
25、入加入-内酰胺酶类药物耐药，如青霉素类，内酰胺酶类药物耐药，如青霉素类，I、代头孢菌代头孢菌素，氨曲南耐药，敏感的有头霉素，碳青霉烯类，素，氨曲南耐药，敏感的有头霉素，碳青霉烯类，内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。在体外试验中，该酶使在体外试验中，该酶使代头孢菌素，氨曲南的抑菌环缩小，代头孢菌素，氨曲南的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围。但并不一定在耐药范围。加入加入-内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。由质粒介导的，通常由由质粒介导的，通常由-内酰胺酶基因（内酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突变而来。
26、）突变而来。可造成医院感染暴发流行或治疗失败。可造成医院感染暴发流行或治疗失败。抗生素的临床应及进展362、AmpC（产（产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌）酶的革兰氏阴性杆菌）AmpC酶是染色体介导的，多存在于酶是染色体介导的，多存在于G-杆菌的肠杆杆菌的肠杆菌属中，尤其是阴沟肠杆菌，产气肠杆菌，弗菌属中，尤其是阴沟肠杆菌，产气肠杆菌，弗L劳地枸缘酸劳地枸缘酸杆菌、粘质沙雷菌中。杆菌、粘质沙雷菌中。对头霉素，对头霉素，I、II、III代头孢，青霉素、氨曲南、代头孢，青霉素、氨曲南、-内内酰胺酰胺/-内酰胺酶抑制剂耐药，对碳青霉烯类敏感。内酰胺酶抑制剂耐药，对碳青霉烯类敏感。AmpC酶与酶与ESBL
27、的区别：的区别：AmpC酶与酶与ESBL都对碳都对碳青霉烯类敏感。但青霉烯类敏感。但ESBLS对头霉素和对头霉素和-内酰胺内酰胺/-内胺酶抑内胺酶抑制剂也敏感，对制剂也敏感，对4代头孢大多数不敏感，而代头孢大多数不敏感，而AmpC酶对头霉酶对头霉素和素和-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂不敏感，对内酰胺酶抑制剂不敏感，对4代头孢敏感。代头孢敏感。抗生素的临床应及进展37G+：糖肽类万古霉素，替考拉宁：糖肽类万古霉素，替考拉宁G-：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林
28、/他唑巴坦。他唑巴坦。4代头孢：头孢吡肟，代头孢：头孢吡肟，氨基苷类：阿米卡星，奈替米星。氨基苷类：阿米卡星，奈替米星。六大好药：六大好药：抗生素的临床应及进展38四、抗感染治疗的几个特殊问题四、抗感染治疗的几个特殊问题(一一)大环内酯类抗生素的拓展应用大环内酯类抗生素的拓展应用1、非感染性疾病、非感染性疾病（1）冠心病（）冠心病（2）骨髓瘤（）骨髓瘤（3）哮喘（）哮喘（4）细菌性血管瘤）细菌性血管瘤（5）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）（）（6）肺大疱（肺大疱（7）老年便秘（）老年便秘（8）促进术后胃肠功能恢复（）促进术后胃肠功能恢复（9）痤疮（痤疮（
29、10）牛皮癣（）牛皮癣（11）恶性胸水（）恶性胸水（12）牙周病（）牙周病（13）前列腺炎（前列腺炎（14）淋病（）淋病（15）疟疾）疟疾抗生素的临床应及进展392、感染性疾病、感染性疾病（1）细菌性血管瘤）细菌性血管瘤 （2）细菌性痢疾）细菌性痢疾（3）幽门螺杆菌）幽门螺杆菌 （4）伤寒）伤寒（5）L型细菌型细菌 （6）立克次体）立克次体（7）弓形虫病）弓形虫病 （8）分支杆菌）分支杆菌（9）军团菌）军团菌 （10）鹦鹉热衣）鹦鹉热衣原体原体抗生素的临床应及进展40（二）真菌感染（二）真菌感染1、真菌的分类、真菌的分类 2、流行病学、流行病学 3、发病机理、发病机理 4、诊断、诊断 5、药物
30、治疗、药物治疗抗生素的临床应及进展41（三）抗生素诱导（三）抗生素诱导G-细菌内毒素的释放细菌内毒素的释放 内毒素位于内毒素位于G-杆菌外膜，是杆菌外膜，是G-杆菌的主要致病物质，杆菌的主要致病物质，通过诱导人体细胞产生肿瘤坏死因子通过诱导人体细胞产生肿瘤坏死因子-，IL-6 引发机体产引发机体产生强烈的全身性炎症反应和播散性内皮损害，可诱发感染性生强烈的全身性炎症反应和播散性内皮损害，可诱发感染性败血症性休克和多器官功能衰竭。败血症性休克和多器官功能衰竭。抗生素中氨基苷类引起释放内毒素最少，抗生素中氨基苷类引起释放内毒素最少，-内酰胺内酰胺类，喹诺酮类释放内毒素较多。类，喹诺酮类释放内毒素较
31、多。-内酰胺类中泰能引起释放最少，氨曲南，头孢他啶内酰胺类中泰能引起释放最少，氨曲南，头孢他啶等等3代头孢都较多，青霉素最多。细菌中以脑膜炎双球菌释放代头孢都较多，青霉素最多。细菌中以脑膜炎双球菌释放内毒素最多，大肠埃希菌，沙门菌，铜绿假单胞菌都不少。内毒素最多，大肠埃希菌，沙门菌，铜绿假单胞菌都不少。抗生素的临床应及进展42（四）细菌的生物膜（四）细菌的生物膜 G-菌有外膜，由脂多糖构成，而生物膜由甘油磷脂菌有外膜，由脂多糖构成，而生物膜由甘油磷脂组成。组成。铜绿假单胞菌易形成生物膜，其中藻酸盐是形成生物铜绿假单胞菌易形成生物膜，其中藻酸盐是形成生物膜的重要基础。膜的重要基础。生物膜形成是铜
32、绿假单胞菌治疗困难的原因之一。生物膜形成是铜绿假单胞菌治疗困难的原因之一。体外用体外用14元环（罗红霉素、克拉霉素）、元环（罗红霉素、克拉霉素）、15元环元环（阿奇霉素）大环内酯类药物，联合应用环丙沙星，氧氟沙星（阿奇霉素）大环内酯类药物，联合应用环丙沙星，氧氟沙星等喹诺酮类药物，治疗铜绿假单胞菌生物膜有效。长期（等喹诺酮类药物，治疗铜绿假单胞菌生物膜有效。长期（3个个月），小剂量（如克拉霉素月），小剂量（如克拉霉素0.25 2/日，或阿奇霉素日，或阿奇霉素0.25 2/日）。日）。抗生素的临床应及进展43（五）抗生素后效应（五）抗生素后效应（PAE）当微生物与抗生素短时间接触后，其对细菌的抑
33、制作用仍当微生物与抗生素短时间接触后，其对细菌的抑制作用仍能维持一段时间，称为抗生素后效应（能维持一段时间，称为抗生素后效应（PAE）。）。氨基苷类（氨基苷类（2类）、大环内酯类（类）、大环内酯类（3类）、四环素类（类）、四环素类（3类）、氯霉素类（类）、氯霉素类（3类）、甲氧苄氨嘧啶（类）、甲氧苄氨嘧啶（4类），均可产生较类），均可产生较长的长的PAE，喹诺酮类（，喹诺酮类（1类）其次，因为喹诺酮类除抑制细胞壁类）其次，因为喹诺酮类除抑制细胞壁的合成外，主要抑制的合成外，主要抑制DNA回旋酶。回旋酶。-内酰胺类（内酰胺类（1类）和糖肽类（类）和糖肽类（I类），对类），对G+球菌产生较长球菌产
34、生较长的的PAE，而对，而对G-杆菌产生很短的杆菌产生很短的PAE即：即：G-杆菌，杆菌，2、3、4类类PAE长，长，1类类PAE短。短。PAE和半衰期长的抗生素每日给药和半衰期长的抗生素每日给药1次。次。抗生素的临床应及进展44（六）给药方式对抗菌活性的影响（六）给药方式对抗菌活性的影响1、抗菌活性谱、抗菌活性谱 （1）时间依赖的杀菌作用：青霉素、头孢菌素类，糖肽）时间依赖的杀菌作用：青霉素、头孢菌素类，糖肽类、克林霉素类，类、克林霉素类，14元环大环内酯（克拉霉素、红霉素）元环大环内酯（克拉霉素、红霉素）给药方案的目的：疗程最大化，给药方案的目的：疗程最大化，TMIC是主要指标。是主要指标
35、。（2）浓度依赖的杀菌作用：氨基苷类，喹诺酮类，）浓度依赖的杀菌作用：氨基苷类，喹诺酮类，15元环大环内酯（阿奇霉素），给药方案的目的：浓度最大化。元环大环内酯（阿奇霉素），给药方案的目的：浓度最大化。时间与浓度依赖这一概念产生的主要理论依据之一是基时间与浓度依赖这一概念产生的主要理论依据之一是基于抗生素后效应（于抗生素后效应（PAE）理论。）理论。抗生素的临床应及进展45（六）给药方式对抗菌活性的影响（六）给药方式对抗菌活性的影响2、药物溶解液、药物溶解液 四环素类，喹诺酮类，大环内酯类溶于葡萄糖中，红四环素类，喹诺酮类，大环内酯类溶于葡萄糖中，红霉素溶于霉素溶于5%葡萄糖中，一定葡萄糖中，
36、一定1mg/ml，不然易产生静脉，不然易产生静脉炎和胃肠道反应。炎和胃肠道反应。二性霉素二性霉素B应溶解在应溶解在5%葡萄糖或脂肟乳中。葡萄糖或脂肟乳中。-内酰胺类，包括青霉素，头孢菌素，碳青酶烯素，内酰胺类，包括青霉素，头孢菌素，碳青酶烯素，应用生理水溶解，否则不稳定性增大。应用生理水溶解，否则不稳定性增大。抗生素的临床应及进展46（七）痰细菌字检测的判断（七）痰细菌字检测的判断 当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时，当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时，考虑痰是从口咽部来的。考虑痰是从口咽部来的。如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑是从肺部来如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑是从肺部来的的.痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液 有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。抗生素的临床应及进展47谢谢 谢谢抗生素的临床应及进展48
