1、抗菌药物临床应用原抗菌药物临床应用原则则抗菌药物临床应用原则抗菌药物临床应用原则诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案抗菌药物临床应用原则2抗菌药物临床应用原则抗菌药物临床应用原则下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免p预防应用要有明确指征p局部应用应尽量避免，避免耐药菌产生或过敏反应p病毒性感染及不明发热除并发细菌感染，不宜应用p严格遵循联用指征：未明的严重感染，单一药物不能有效控制的严重或混合感染，需长期用药但
2、易产生耐药等抗菌药物临床应用原则3抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用p避免肾毒性药物，确有指征时需调整剂量p根据感染程度，病原菌对药物敏感度选用药物p根据肾功能减退程度调整给药剂量及方法抗菌药物临床应用原则4肝肾功能损害患者抗感染治疗肝肾功能损害患者抗感染治疗病案分析p【病史摘要】患者无明显诱因出现咳嗽，无痰，发热，最高体温39，伴有寒战，发热时伴有头痛，口服银翘片、感冒药及退热治疗，仍发热，干咳，5天后到当地医院就诊，行胸部CT检查提示肺炎，住院给予阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗4天，体温降至正常，仍咳嗽。p既往史：2型糖尿病5年，平日应
3、用药物治疗空腹血糖控制5mmol/L。高血压病5年，最高血压160/100mmHg，平日硝苯地平控释片30mg，口服，每天1次，否认冠心病病史。否认肝炎、结核病史。体格检查：体温36.6，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/80mmHg。双肺听诊呼吸音清，右肺听诊呼吸音增强，双肺未闻及干湿啰音。肺炎支原体阴性；血清结核抗体阴性；尿常规：隐血（3+），蛋白（2+）；C反应蛋白：118mg/L;血生化：谷氨酰转肽酶107U/L，天门冬氨酸氨基转移酶126U/L，丙氨酸氨基转移酶167U/L，余项正常。抗菌药物临床应用原则5肝肾功能损害患者抗感染治疗肝肾功能损害患者抗感染治疗p血白蛋白：总蛋
4、白52.7g/L，白蛋白26.2g/L。血常规：血小板计数：286*109/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.7*109/L，中性粒细胞百分比45.1%。血沉：52mm/L。p诊断：双肺肺炎肝功能异常糖尿病肾病高血压病p治疗用药：莫西沙星注射0.4g，Qd，1-13天，厄他培南1.0g，Bid,1-13天，氨溴索注射30mg，Bid，1-10天，多索茶碱0.2g,Bid,1-10天，多烯磷脂酰胆碱232.5mg，Qd，1-15天；注射用还原型谷胱甘肽600mg，Qd，1-12天；胸腺五肽，1mg，Qd，1-10天；硝苯地平缓释片20mg，Bid，1-2天；酒石酸美托洛尔缓释片100mg，
5、QD，3-出院。抗菌药物临床应用原则6肝肾功能损害患者抗感染治疗肝肾功能损害患者抗感染治疗药学监护要点p1、联合抗感染方案及效果：患者入院即有肝功能损害，给予厄他培南联合莫西沙星抗感染治疗社区获得性肺炎，虽然效果较好，但是指南并不推荐。患者院外给予阿奇霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗效果不佳。入院后加大抗菌力度旨在缩短病程，减轻患者痛苦。据文献报道，喹诺酮类药物肝损害较为严重，尤其在与-内酰胺类药物联用时更为明显。但是为了覆盖非典型病原体，考虑到大环内酯类对肝功能的影响更大，因此该方案基本合理。用药三天患者炎症明显吸收，说明临床治疗有效，经验治疗加大抗菌力度能极大缩短疗程。联合用药3天后病情
6、改善，采取降阶梯治疗，停用厄他培南单用莫西沙星至疗程，避免耐药菌出现及减少不良反应发生率抗菌药物临床应用原则7肝肾功能损害患者抗感染治疗肝肾功能损害患者抗感染治疗p2、肝肾功能损害抗菌药物的选择：患者肌酐虽然正常，但多次体检有蛋白尿和血尿，这种无症状蛋白尿或血尿多为肾脏疾病的早期征兆，是肾功能进行性恶化的指标，如不积极处理，病情可逐渐恶化，甚至肾衰竭。这与患者高血压及糖尿病有关。大量蛋白质从尿中丢失，机体呈负氮平衡，继而出现低蛋白血症及营养不良，而低蛋白血症可引起有效血容量减少，诱发氮质血症。持续性大量蛋白尿出现可使肾功能损害速度加快。蛋白尿是肾脏疾病恶化进展的独立危险因素之一。临床中多使用激
7、素、细胞毒药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等减少尿蛋白。ACEI与ARB联合使用可增加降低尿蛋白的效果，现已列为降低高血压、延缓肾病进展的首选药物。抗菌药物临床应用原则8抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用p主要由肝脏清除药物，使用后消除明显减少，但无明显毒性反应发生的，仍可应用，但慎用或减量，如红霉素、克林霉素等p主要经肝脏清除药物，使用后有毒性反应的，就避免使用，如氯霉素、利福平等p主要经肝、肾清除的药物，应用时需减量应用，如美洛西林、头孢哌酮等p主要经肾脏排泄的药物，不需要调整剂量抗菌药物临床应用原则9抗菌药物在特殊情况下的应
8、用抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在老年感染患者中的应用p老年患者宜选用毒性低的杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类，仅有明确指征时才可考虑联合应用氨基糖苷类，如有肾功能减退情况应调整剂量。抗菌药物临床应用原则10抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用p新生儿出生后30日内体征和器官日趋成熟，应按日龄调整给药方案。新生儿感染症状不典型，应做有关标本细菌培养。尽量使用毒性较小的青霉素类和头孢菌素类，喹诺酮类、磺胺类、四环素类应避免使用抗菌药物临床应用原则11抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在孕妇和乳妇中的应用p对胎儿有致畸作用或明
9、显毒性作用者，不可用p药物对母体和胎儿有一定毒性或影响，应避免妊娠全过程中使用，但确有指征时应权衡利弊后应用。p药物毒性低，对胎儿无明显影响的可以应用。pFDA对妊娠期药物分级：A、B、C、D、Xp哺乳期患者应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、磺胺类，应用任何抗菌药物时，均宜暂停授乳抗菌药物临床应用原则12妊娠合并肺炎患者的药物选择妊娠合并肺炎患者的药物选择病案分析p【病史摘要】患者发，女，29岁，因“咳嗽、咳痰5天，伴发热2天”入院。患者一周前感冒，家中自服维C银翘片和急支糖浆，未见好转，2日前出现发热，最高体温达38.6，咳嗽加剧，痰黏稠不易咳出。无胸痛、恶心、呕吐，无腹痛，
10、无尿急尿频，睡眠差，饮食可。怀孕5个多月，无烟酒嗜好，否认糖尿病病史、肝炎、结核病史。支原体抗体检查弱阳性。诊断：肺炎p药物治疗：注射用美洛西林3.0g，Bid，1-10天；注射用阿奇霉素0.5g，Qd，1-5天；盐酸氨溴索注射液60mg，Qd，1-10天；盐酸氨溴索注射液15mg，Bid，雾化吸入，1-5天；异丙托溴铵雾化吸入液0.5mg，Bid，雾化吸入，1-5天。抗菌药物临床应用原则13妊娠合并肺炎患者的药物选择妊娠合并肺炎患者的药物选择药学监护要点p1、孕妇抗菌药物的选择：FDA将药物分为5级，目前，临床上常用抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类、克林霉素类、大环内酯类、美罗培南、厄他培南、
11、氨曲南以及磷霉素等均属B类药物，可用于孕妇。CAP诊断明确，但考虑患者痰不易咳出，降低了痰培养的准确性，无法指导临床选择目标药物。患者支原体抗体弱阳性，不能排除支原体肺炎，故选用阿奇霉素治疗支原体感染，选用美洛西林覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，最张立 确定的阿奇霉素合用美洛西林治疗方案比较合理，同时两药均属B类抗菌药物，对孕妇较为案例。抗菌药物临床应用原则14妊娠合并肺炎患者的药物选择妊娠合并肺炎患者的药物选择p2、雾化吸入液的使用：异丙托溴铵为M受体阻断剂，松弛支气管平滑肌使气道扩张；氨溴索为黏痰溶解剂，可减少黏液滞留，促进排痰。两药均为妊娠B类药物，使用较安全抗菌药物临床应用原则15抗菌药
12、物的不良反应及其防治抗菌药物的不良反应及其防治毒性反应p肾脏毒性：氨基糖苷类、多黏菌素类、万古霉素类、两性霉素B、四环素类p肝脏毒性：四环素类、红霉素酯化物、磺胺类、异烟肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素p胃肠道反应p神经精神系统毒性p造血系统毒性p心血管系统毒性p其他抗菌药物临床应用原则16抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用过敏反应p过敏性休克：青霉素最常见，链霉素、头孢菌素、庆大霉素、四环素、红霉素亦可引起p药疹及药物热p光敏反应，即光毒性：四环素及某些喹诺酮类易出现p血管神经性水肿p血清病样反应p其他：嗜酸性粒细胞增多，溶血尿毒综合征抗菌药物临床应用原则17各类抗菌药
13、物简介各类抗菌药物简介头孢菌素类p第1代。对青霉素酶稳定，对G+菌作用强，但对G-菌作用差，有一定肾毒性：头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄等p第2代。对G+菌作用较1代相仿或略低，对部分肠杆菌科细菌作用较1代强，对肠球菌属耐药：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多。p第3代。对需氧G-菌作用强，头孢哌酮、头孢他喧对铜绿假单胞菌具有抗菌活性，肠球菌对之耐药，对G+菌效果不如1代头孢：头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟等p第4代。用于多重耐药G-所致医院感染和免疫缺陷者感染，不宜物于产ESBLs株：头孢吡肟、头孢匹罗抗菌药物临床应用原则19各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介碳青霉烯类p肠杆菌科细菌具胡强大抗菌作用，对
14、铜绿假单胞菌、不动杆菌等具有良好作用，对多数厌氧菌包括脆弱拟杆菌具有强大抗菌作用p临床主要用于对其敏感的多重耐药需氧G-重症感染、医院感染及免疫缺陷患者的感染，也用于需氧菌与厌氧菌混合感染的重症患者。p碳青霉烯应严格掌握指征，减少和延缓细菌耐药性的增加p亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆抗菌药物临床应用原则20各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介头霉素类p抗菌谱和抗菌活性与第2代头孢菌素相仿，但对多数内酰胺酶，特别是ESBLs稳定：头孢美唑、头孢西丁等氧头孢烯类p抗菌谱和抗菌活性与第3代头孢菌素相仿，但对肠杆菌和脆弱拟杆菌产生的内酰胺酶稳定。拉氧头孢、氟氧头孢内酰胺与内酰胺酶酶抑制剂
15、类p阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等抗菌药物临床应用原则21各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介氨基糖苷类p对肠杆菌科有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌亦有良好作用，但对肺炎链球蓝、溶血性链球菌作用较差。一般作用需氧型G-菌所致严重感染的选用药物，常与广谱青霉素类和头孢类联用p均具有不同程度的肾、耳毒性，不宜一线应用p阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、链霉素、新霉素、卡那霉素等抗菌药物临床应用原则22各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介四环素类p耐药率高，目前临床应用仅限于立克次体、布鲁菌、支原体、衣原体、霍乱、驾照热等感染p对骨骼、牙齿、肝、肾等可引起不良反应，孕
16、妇及8岁以下小儿不宜应用p四环素、多西环素、米诺环素等抗菌药物临床应用原则23各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介氯霉素p用于伤寒及其他沙门菌属所致感染，对脆弱拟杆菌等厌氧菌具有良好作用。易引起骨骼抑制，严重者可发生再生障碍性贫血。林可霉素类p对G+菌有良好抗菌作用，对脆弱拟杆菌等厌氧菌亦具有抗菌活性。可用作青霉素类药物过敏的替代药。代表药有林可霉素、克林霉素抗菌药物临床应用原则24各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介大环内酯类p本品对G-杆菌无抗菌作用，对溶血性链球菌，肺炎链球军、金葡菌、奈瑟菌等有良好作用，是青霉素替代药物。是军团病、肺炎支原体、肺炎衣原体所致呼吸道感染的宜选药物p红霉素、麦迪霉素
17、、交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等抗菌药物临床应用原则25各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介多肽类抗菌药物p万古霉素和去甲万古霉素：对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌、草绿色链球菌具有强大作用p替考拉宁：与万古霉素抗菌谱相仿，对常务葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌作用较差p多黏菌素：多局部应用，肾毒性和神经毒性明显抗菌药物临床应用原则26各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介磷霉素类p对葡萄球菌属、肠球菌属、大肠埃希菌等具广谱抗菌作用，但作用较弱。代表药物磷霉素利福霉素类p一线抗结核药。一般与其他抗结核药物联合治疗结核病，代表药物利福平、利福喷汀夫西地酸类p主要用于葡萄球菌属所致和种感染，包括甲氧西林敏
18、感和耐药株抗菌药物临床应用原则27各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介化学合成药p喹诺酮类喹诺酮类。对肠杆菌科细菌作用良好，对铜绿假单胞菌、不动杆菌亦具抗菌作用，适用于需氧型G-菌所致感染，但不宜用于社区获得呼吸道感染，代表药物左氧氟沙星、帕珠沙星、环丙沙星等p磺胺类磺胺类。现临床已少用，磺胺甲噁唑+甲氧苄啶（SMZ+TMP）仍用于敏感菌所致尿路感染、慢支、伤寒、肺孢菌病等。其它药物有磺胺嘧啶、磺胺嘧啶+甲氧苄啶、磺胺多辛、柳氮磺胺吡啶抗菌药物临床应用原则28各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介p呋喃类呋喃类。代表药物呋喃妥因、呋喃唑酮及局部外用的呋喃西林p硝基咪唑类硝基咪唑类。对脆弱拟杆菌等厌氧菌具
19、有强大抗菌作用，对阴道滴虫、阿米巴原虫亦具良好作用，临床床上用于需氧菌与厌氧菌的混合感染，代表药物甲硝唑、替哨唑抗菌药物临床应用原则29各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介抗结核分枝杆菌药物p一线抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇p二线抗结核药：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、卷曲霉素、利福喷汀、喹诺酮类、利福布汀等p固定剂量复合制剂：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺复合制剂，异烟肼、利福平复合制剂，异烟肼、对氨水杨酸以化学键联接的化合物p临床上治疗结核病必须采用联合治疗抗菌药物临床应用原则30各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介抗真菌药p多烯类多烯类。抗真菌谱广，对大多数深部真菌病有效，耐药菌株少
20、，但毒性大，特别是肾毒性。代表药物：两性霉素B含脂复合体、两性霉素B胆固醇复合体、制霉菌素等p氟胞嘧啶氟胞嘧啶。对隐球菌属、念珠菌属均有良好抗菌作用，但曲霉菌对其耐药p吡咯类吡咯类。分咪唑类和三唑类，抗菌谱较广。代表药物：咪康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑等p棘白菌素类棘白菌素类。广谱抗真菌活性，对曲霉属、念珠菌属、肺孢子菌属效果好，隐球菌作用差。代表：卡泊芬净抗菌药物临床应用原则31各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介抗病毒药p阿昔洛韦、更昔洛韦等：治疗水痘、疱疹病毒p金刚烷胺：主要用于甲流的预防和治疗p利巴韦林：广谱抗病毒作用，气雾剂可用于婴幼儿呼吸道合胞病毒所致感染p-干扰素：广谱抗病毒作用p拉米夫定：对乙肝病毒和HIV有抑制作用抗菌药物临床应用原则32
