1、抗菌药物的临床合理使用专题知识2 感染：感染：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植 和入侵。和入侵。定植：定植：微生物在宿主体内一处或多处部位而没有感微生物在宿主体内一处或多处部位而没有感 染证据。染证据。寄生：寄生：一种微生物寄生在另一种生物体内，并从宿一种微生物寄生在另一种生物体内，并从宿 主获得营养。主获得营养。共生：共生：共栖。指共栖。指2个种群微生物共存于一个栖息场个种群微生物共存于一个栖息场 所中。所中。携带者：携带者：指隐藏病原微生物而无疾病证据，甚至指隐藏病原微生物而无疾病证据，甚至 没有宿主免疫反应的个体。没有宿主免疫反应的个体。抗菌药
2、物的临床合理使用专题知识困惑 二十年来大量新药问世,感染率和病死率居高不下,这种反常现象引起反思 诊断 细菌耐药3抗菌药物的临床合理使用专题知识 痰培养半定量、定量只表明细菌的生长状况，不能等同体内原菌及微生物致病力 病原学检查-标本不合格(20%-30%)，细菌培养不规范，介入技术，非致病菌-致病菌-多耐药菌,新致病菌 胸片检查，共性-不得已用药要有限度、原则4抗菌药物的临床合理使用专题知识抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治
3、疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择：（2）给药剂量：（3）给药途径：（4）给药次数：（5）疗程：（6）抗菌药物的联合应用5抗菌药物的临床合理使用专题知识病人伴发热病人伴发热感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调整调整根据耐药状况根据耐药状况经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整根据检测结果调整抗生素抗生素6抗菌药物的临床合理使用专题知识 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 碳青霉烯类 喹诺酮类喹诺酮类 大环
4、内酯类大环内酯类 磺胺类磺胺类 四环素类四环素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 糖肽类糖肽类 抗厌氧菌抗厌氧菌 磷霉素磷霉素7抗菌药物的临床合理使用专题知识8 1、青霉素类 2、头孢菌素类 3、头霉素 4、内酰胺酶抑制剂 5、单酰胺类抗菌药物的临床合理使用专题知识9 口服:青霉素V,氨苄西林，阿莫西林 注射:青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌。新青II(苯唑西林）：剂量4-8g/日 氨苄青霉素:剂量4-12g/日 氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和 厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效。抗菌药物的临床合
5、理使用专题知识10 第一代 口服:头孢羟氨苄，头孢氨苄（先锋4号），头孢唑啉（先锋5号），头孢拉定（先锋6号）针剂：头孢唑啉，头孢拉定 第二代 口服：头孢克洛，头孢呋辛酯，头孢丙烯 针剂：头孢呋辛 抗菌药物的临床合理使用专题知识11第三/四代 头孢噻肟 对G(+)菌也有效 头孢曲松 半衰期长达小时 头孢唑肟 对G(-)杆菌杀菌作用强 头孢哌酮 主要由胆道排泄(80%)，对绿脓杆菌有效 头孢他啶 对绿脓杆菌效果明显 头孢比肟 对G(+)和G(-)有更强的疗效抗菌药物的临床合理使用专题知识G+菌菌G-菌菌绿脓绿脓肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定一代一代+二代二代+三代三代+/+四代四代+12抗菌药物的临床
6、合理使用专题知识13 抗菌谱类似二代头孢菌素，但是增加了对厌氧菌的活性代表药物：头孢西丁 头孢美唑抗菌药物的临床合理使用专题知识14:优立新:是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1，750mg的优 立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg舒普深舒普深：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂 克拉维酸克拉维酸:安灭菌:是羟氨苄青霉素 250mg和克拉维酸 125mg 2:1 的合剂特美汀:是替卡西林3g和克拉维酸 0.1-0.2g 的合剂 他唑巴坦他唑巴坦：特治星特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂 抗菌药物的临床合理使用专题知识 氨曲南氨曲南 抗菌谱抗菌谱 窄窄 对肠杆菌科和绿
7、脓具强大作用对肠杆菌科和绿脓具强大作用 对对G G菌无抗菌活性菌无抗菌活性 适应证适应证 适用于各类适用于各类G G菌感染菌感染 不良反应不良反应 少少 与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低 在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者15抗菌药物的临床合理使用专题知识16 第第1类类 广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌如假单胞菌、不动杆菌、不动杆菌)活性活性较弱较弱，尤适用于入院时已有感染，尤适用于入院时已有感染(如如厄厄他培南他培南)第第2类类 广谱碳
8、青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌有效有效，尤适尤适用于院内感染用于院内感染(如如亚胺培南亚胺培南和和美罗培南美罗培南)第第3类类 对对MRSA有活性的碳青霉烯类有活性的碳青霉烯类(目前尚未上市目前尚未上市)*Shah PM&Isaacs RD.J Antimicrob Chemother 2003;52:538-542抗菌药物的临床合理使用专题知识17 第三代：氟喹诺酮类第三代：氟喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟诺沙星用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。不用于社区上、下呼吸道感染。第四代：新喹诺酮类第四代：新喹诺酮类 左氧氟沙
9、星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。增加了不典型致病菌的活性抗菌药物的临床合理使用专题知识181、避免使用MIC的临界值不同抗生素不同抗生素临界值不同临界值不同抑菌效应抑菌效应杀菌效应杀菌效应青霉素类青霉素类30%30%50%50%头孢菌素头孢菌素353540%40%606070%70%碳青霉烯类碳青霉烯类20-30%20-30%40-50%40-50%30抗菌药物的临床合理使用专题知识 初始抗感染治疗失败定义抗感染治疗n72小时以上症状和/或体征无改善 体温是重要指标，注意退热剂影响n48小时以上出现菌血症/菌血症持续存在n4
10、8-72h胸片示炎症进展超过50%n48-72小时出现血流动力学不稳定、少尿、肾功能不全、呼衰n死亡但住院24-48h死亡的患者未必属于治疗失败31抗菌药物的临床合理使用专题知识 初始抗感染治疗失败析因n诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正n宿主因素是否充分评价和矫正？n抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物n非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？32抗菌药物的临床合理使用专题知识 初始抗感染治疗失败析因n诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正n宿主因素是否充分评价和矫正？n抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物n非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？33抗菌药物的临床合理使用专题知识 初始抗感
11、染治疗失败析因 宿主因素 高龄 基础疾病 近期使用抗菌药物 住院 病人来源：社区、养老院 耐药病原体流行状况34抗菌药物的临床合理使用专题知识 初始抗感染治疗失败析因n诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正n宿主因素是否充分评价和矫正？n抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物n非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？35抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案n责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性、内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法
12、和剂量不当n抗菌药物安全性评估不足n其它因素36抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案n责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当n抗菌药物安全性评估不足n其它因素37抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案n责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内
13、酰胺药物的选择/必须联合大环内酯 氟喹诺酮类n抗菌药物用法和剂量不当n抗菌药物安全性评估不足n其它因素38抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案n责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）n抗菌药物安全性评估不足n其它因素39抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案n责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧
14、菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）n抗菌药物安全性评估不足（副作用导致失败）n其它因素40抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因 抗感染方案n责任病原体估计不充分 典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）n抗菌药物安全性评估不足（副作用导
15、致失败）n其它因素（生物利用度；患者依从性）41抗菌药物的临床合理使用专题知识 初始抗感染治疗失败析因n诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正n宿主因素是否充分评价和矫正？n抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物n非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？（改善营养状态；增强免疫力；局部引流等）42抗菌药物的临床合理使用专题知识抗菌药物临床应用的指导原则（卫办医政发200938号）q 耐药率低于耐药率低于30%30%q 耐药率超过耐药率超过40%40%q 耐药率超过耐药率超过50%50%q 耐药率超过耐药率超过75%75%44抗菌药物的临床合理使用专题知识45老年人安全用药问题 老年人各种基础疾病多
16、，药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加 5160岁 14.4%6170岁 15.7%7180岁 18.3%81岁以上 24.9%抗菌药物的临床合理使用专题知识46老年人用药原则 尽量避免多种药品同时用。选择最合适的药物、剂量、疗程。剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/21/3。尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗菌药物），严密监测肝肾功能。抗菌药物的临床合理使用专题知识妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMPTMP磺胺药磺胺药四环素四环素氨基糖苷类
17、氨基糖苷类青霉素类青霉素类甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素红霉素酯化物红霉素酯化物异烟肼异烟肼头孢菌素类头孢菌素类乙胺嘧啶乙胺嘧啶氨基苷类氨基苷类氟胞嘧啶氟胞嘧啶其他其他内酰胺类内酰胺类利福平利福平喹诺酮类喹诺酮类氟康唑氟康唑大环内酯类大环内酯类(除外除外酯化物及克拉酯化物及克拉)金刚烷胺金刚烷胺万古万古/去甲万古去甲万古万古万古/去甲万古去甲万古磷霉素磷霉素异烟肼异烟肼磺胺药磺胺药+TMP+TMP呋喃妥因呋喃妥因阿糖腺苷阿糖腺苷47抗菌药物的临床合理使用专题知识n乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%：氨苄西林、头孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免应用）、红霉素、阿奇霉素，等等。n
18、乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多数头孢类、磷霉素、氨曲南，等等。特殊人群特殊人群-哺乳期患者哺乳期患者汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.上海科技出版社，2004，173-17848抗菌药物的临床合理使用专题知识49小儿应用抗菌药物须注意的问题 小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗菌药物应用机会较多，要慎用。尽量使用窄谱抗菌药物。给药间隙不宜过长代谢快。给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。服药呕吐后立即补足剂量抗菌药物的临床合理使用专题知识50引起产科/妇科感染病原体的特点 常为混合感染，占6575。厌氧菌的检出率增加。有显
19、著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。抗菌药物的临床合理使用专题知识51引起泌尿道感染的病原体特点 急性，非复杂性UTIs最常见的病原体是大肠杆菌。院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。复杂性UTIs多由产-内酰胺酶的菌属引起。抗菌药物的临床合理使用专题知识肝功能不全患者n 肝功能减退时不需不需调整剂量的药物青霉素、头孢、氨基糖苷类、万古霉素、大环内酯类（红霉素等）n 肝功能减退时需减量需减量应用的药物 甲硝唑克林霉素、喹诺酮类n 肝功能减退时应避免应避免使用的药物利福平、磺胺药、氟康唑52抗菌药物
20、的临床合理使用专题知识肾功能不全患者n肾功能减退时不需不需调整剂量的药物红霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈唑胺、氨苄/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素n肾功能减退时应避免应避免使用的药物氨基糖苷类、万古、替考、可耐、更昔洛韦四环素、呋喃妥因等n肾功能减退时需减量需减量应用的药物 除上面所列的以外53抗菌药物的临床合理使用专题知识我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院 70 二级医院 80 一级医院 90WHO同期数据 30美国同期数据 201997年中华医院感染管理学会调查结果年中华医院感染管理学会调查结果54抗菌药物的临床合理使用专题知识常见的不合理用药现象常见的不合理用药现象 在不需要使用抗生素的时候使用抗生素 在不必使用广谱抗生素的时候使用广谱抗生素 抗生素的剂量和给药途径不恰当 不恰当的联合用药 医疗领域以外的抗生素滥用55抗菌药物的临床合理使用专题知识56 广州呼研所广州呼研所2006“多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。”ChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB仅约占5%。抗菌药物的临床合理使用专题知识 谢谢各位！57抗菌药物的临床合理使用专题知识
