1、无创正压通气临床应无创正压通气临床应用和研究进展用和研究进展近近2020年机械通气的重要进展年机械通气的重要进展肺保护通气策略新的通气模式的探讨（闭环通气、改善氧合功能的模式、神经中枢驱动调控的通气模式、自适应的通气模式等）无创（正压）通气无创正压通气临床应用和研究进展2无需气管插管的无需气管插管的辅助通气方法辅助通气方法*胸外负压通气*无创正压通气*摇动床和气压带*膈肌起搏 无创通气的方法无创通气的方法无创正压通气临床应用和研究进展3主要内容 临床研究和应用现状 NPPV方法学的新进展 NPPV临床应用和研究的热点问题 有创与无创正压通气的合理选择 疾病导向的应用策略和相应的指征 普及教育和
2、培训 重视基础病的诊断与治疗无创正压通气临床应用和研究进展4主要内容 临床研究和应用现状 NPPV方法学的新进展 NPPV临床应用和研究的热点问题 有创与无创正压通气的合理选择 疾病导向的应用策略和相应的指征 普及教育和培训 重视基础病的诊断与治疗无创正压通气临床应用和研究进展5NPPV的发展 1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究 19891995：主要为开放式研究 1995年后：随机前瞻对照研究增加 专题研讨会和统一建议（2001年）应用指南（2002年）大型的综述无创正压通气临床应用和研究进展6NIV：文献发表的增长（Medline
3、 检索结果）无创正压通气临床应用和研究进展7NPPV治疗COPD急发（国内发展）短时无规律使用：2030年 系统研究：1991年后 临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加 学科组专题研讨：2001年 全国多中心研究：已经完成2项研究 SARS的治疗：可能是重要的贡献 多数三甲和二甲医院均有开展无创正压通气临床应用和研究进展8NPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用无创正压通气临床应用和研究进展9开展无创通气的地点分布(CHEST 2004;126:165172)无创正压通气临床应用和研究进展10申请无创通气的医生专业分布(CHEST 2004;126:165172)无创正压通气临床应用
4、和研究进展11NPPV作为首选的通气方式的比例（AECOPD和CPE）（Girou E et al,JAMA 2003）无创正压通气临床应用和研究进展12NPPV应用指征的扩展 手术后的呼吸衰竭的治疗（包括上腹部手术）辅助纤维支气管镜检查 辅助经皮胃早瘘 气管插管前的改善氧供应结果：降低插管的需要和肺炎的发生率 改善操作过程中的低氧和心血管并发症Aboussouan SA,et al.Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010;77(5):307-316.无创正压通气临床应用和研究进展13NPPV在其他临床工作中的应用纤维支气管镜检查过程中改善氧合(26
5、1100 vs 13938;p 0.001)(CHEST 2002;121:11491154)无创正压通气临床应用和研究进展14NPPVNPPV在现代医疗的地位与现状在现代医疗的地位与现状机械通气的重要进展认识不断提高临床应用不断增加仍然有众多的问题需要进一步研究有指征的病例中，NPPV应用率30%左右普及率和临床应用技巧有待提高无创正压通气临床应用和研究进展15主要内容 临床研究和应用现状 NPPV方法学的新进展 NPPV临床应用和研究的热点问题 有创与无创正压通气的合理选择 疾病导向的应用策略和相应的指征 普及教育和培训 重视基础病的诊断与治疗无创正压通气临床应用和研究进展16无创正压通气
6、：连接方法的改进无创正压通气：连接方法的改进无创正压通气临床应用和研究进展17无创正压通气：呼吸机技术的发展无创正压通气：呼吸机技术的发展无创正压通气临床应用和研究进展18Trigger VariablesVolume Trigger:6 cc volumeaccumulation above baselineBenefit:Ensures change inflow is spontaneous effortnot artifact ORShape Trigger:Patient flowmeets electronic signalBenefit:Responds to a patient
7、trigger before flow returns FlowVolumeShapeAuto-TrakSensitivity吸气同步方式（触发）的进展无创正压通气临床应用和研究进展19Cycle VariablesShape Trigger:Patient flowMeets electronic shape signalBenefit:Detects rapid changein patient flow at exhalationORSET:Patient flow meets electronic spontaneous expiratory threshold signalBenef
8、it:Detects gradualchanges in patient flow withprolonged exhalation phaseAuto-TrakSensitivitySETShapeFlow 吸气向呼气撤换的进展无创正压通气临床应用和研究进展20 吸气压力上升时间的可调气道压力呼吸流量无创正压通气临床应用和研究进展21压力的维持和漏气补偿能力的改进压力的维持和漏气补偿能力的改进Flow and Pressure CapabilitiesBiPAPVisionPressure4030204080120160200240Peak Flow L/min3525VisionOther
9、s+/-2 cmH20总体气流与压力的关系漏气时触发流量的基线吸气终止的方式无创正压通气临床应用和研究进展22漏气补偿流速调节初始基线初始基线 吸气相吸气相额外漏气额外漏气新新 基基 线线 呼气末呼气末5秒无创正压通气临床应用和研究进展23无创正压通气模式的改进 压力支持/CPAP SIMV 容量控制 压力控制 压力调控容量转换（PRVC）比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）无创正压通气临床应用和研究进展24AVAPS平均容量保证压力支平均容量保证压力支持持 AVAPS 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力无创正压通气临床应用和研究进展25主要内容
10、 临床研究和应用现状 NPPV方法学的新进展 NPPV临床应用和研究的热点问题 有创与无创正压通气的合理选择 疾病导向的应用策略和相应的指征 普及教育和培训 重视基础病的诊断与治疗无创正压通气临床应用和研究进展26一、无创与有创正压通气的合理选择一、无创与有创正压通气的合理选择无创正压通气临床应用和研究进展27无创与有创正压通气的区别 无创 有创 连接方法 罩或接口器 插管或切开 死腔 增大 减小 睡眠上气道阻塞 有 无 清除分泌物 困难 容易 密封紧固性 较差 好 同步触发 较差 较好 通气保障 较低 较好 镇静药物 慎用 可用 患者配合/舒适 要求高 要求低 无创正压通气临床应用和研究进展
11、28气管插管的利弊对比气管插管的利弊对比 优点1.通气保障性增加2.气道的保护3.方便吸痰和气道内操作4.可以使用镇静药物缺点1.呼吸机相关性肺炎2.插管相关的并发症3.早期通常需要镇静药物4.患者不能讲话5.不能正常咳嗽、饮食等6.增加患者的痛苦7.有可能加重氧合功能的恶化和出现并发症(Chest 2007)无创正压通气临床应用和研究进展29有创与无创正压通气有创与无创正压通气应用指征的对比应用指征的对比 有创 严重的呼吸衰竭 危及生命的情况 多器官功能损害 自我保护能力差 需要保护气道 肺部感染严重 全身状态差 无创 早期的呼吸衰竭 生命体征相对稳定 全身状态比较好 自我保护能力较好 没有
12、无创通气的禁忌症无创正压通气临床应用和研究进展30有创与无创选择过程的考虑有创与无创选择过程的考虑有紧急插管的指征吗？(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等)有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）有无创通气的禁忌症吗？基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）无创正压通气临床应用和研究进展31病情的动态评估与无创通气选择疾病的严重程度疾病的时间无创正压通气临床应用和研究进展32NPPV治疗后的反应与无创有创转换 症状和血气改善，基础疾病控制 症状和血气改善，基础疾病稳定 症状和血气维持，基础疾病有所进展（但无紧急插管的指征）病情
13、明显恶化或出现紧急插管指征无创正压通气临床应用和研究进展33NPPV失败的预测失败的预测COPD1.漏气2.APACHE II 293.人机不同步4.大量分泌物5.Glasgow 昏迷评分116.不依从或不耐受7.pH 35次/分 低氧性呼吸衰竭1.ALI/ARDS2.SAPS II 353.代谢性酸中毒4.PaO2/FIO2146(或ARDS者治疗1小时后175)5.肺炎6.严重低氧血症7.休克（Crit Care Med 2007）无创正压通气临床应用和研究进展34NPPV 转为插管的指征转为插管的指征 意识状态恶化 不能清除分泌物 不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法 循环不稳定 氧合功能恶
14、化 CO2潴留加重 NPPV治疗1-4h 后无改善 (PaCO2 16%,pH7.30，PaO2 60mmHg or OI164mmHg)Respiratory Care 1997;42:364-367无创正压通气临床应用和研究进展35气管插管的指征（其中之一）气管插管的指征（其中之一）pH7.20伴有伴有 PaCO2进行性增加，或持续的严重的低进行性增加，或持续的严重的低氧血症（氧血症（PaO28 LPM 或或 FiO20.5)昏睡、模糊或昏迷昏睡、模糊或昏迷 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 呼吸抑制（呼吸抑制（RR8 BPM）或严重气促（）或严重气促（RR40 BPM）NPPV治疗治疗AECOP
15、D（中国的多中心研究）（中国的多中心研究）无创正压通气临床应用和研究进展36达到插管指征患者的病死率达到插管指征患者的病死率(pH7.20)(pH0.6,PaO270mmHg(OI 55 mm Hg 和和pH7.35(Nava S,RESPIR CARE 2004)无创正压通气临床应用和研究进展49AECOPDAECOPD无创正压通气指征无创正压通气指征 中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 pH45mmHg RR 25 BPM(GOLD 2009)无创正压通气临床应用和研究进展50AECOPD 中中 NPPV应用指征的变化应用指征的变化 1992-19961997-1999成功失败成功失
16、败pH(baseline)7.26 0.077.210.067.210.087.180.10pH(1hr NPPV)7.310.067.200.097.300.067.180.08PaCO2(baseline)8317911488169922PaCO2(1hr NPPV)75149518771310022Carlucci A,et al,Intensive Care Med 2003无创正压通气临床应用和研究进展51NPPV治疗低氧性呼吸衰竭：不同病因的失败率无创正压通气临床应用和研究进展52试用NPPV的“合适条件”（低氧性呼吸衰竭）患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官
17、功能衰竭；SAPS34；NPPV治疗12小时后PaO2/FIO2175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。(Antonelli M,et al,Crit Care Med 2007)无创正压通气临床应用和研究进展53呼吸费力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治疗12小时后的反应气管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常规治疗开始NPPV治疗有禁忌症吗？需要辅助通气吗？是是否是否考虑NPPV辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？适合试用NPPV?是否否是改善继续NPPV治疗无改善动态掌握无创与有创的选择动态掌握无创与有创的选择 Chest 2007无创正压通气临床应用和研究
18、进展54AECOPD 患者患者NPPV辅助撤机的指征辅助撤机的指征（中国多中心协作组）（中国多中心协作组）1、急性发作前可以行走（有一定的功能储备）2、呼吸系统感染是急性加重和插管通气的主要原因3、经过抗菌药物治疗后感染得到控制4、下列辅助通气条件下稳定和没有气促 PSV 15 cmH2O FiO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）;4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）合并有OSA经单纯CPAP治疗无效。(AJRCCM,2001)无创正压通气临床应用和研究进展64COPD慢性呼吸衰竭
19、1 症状：疲劳，嗜睡，气促等；2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或 PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。(AJRCCM,2001)无创正压通气临床应用和研究进展65SKL Respir Dis呼吸康复治疗：呼吸康复治疗：COPD长期治疗的重要组成部分长期治疗的重要组成部分无创正压通气临床应用和研究进展66SKL Respir Disl疲劳、不愿意活动疲劳、不愿意活动 l呼吸困难限制了运动训练强度呼吸困难限制了运动训练强度l疲劳的呼吸肌肉需要休息？疲劳的呼吸肌肉需要休息？l辅助康复训练的方法：氧疗、辅助康复训练的方法：氧疗、NPPV?无创正压通
20、气临床应用和研究进展67三、普及教育和培训三、普及教育和培训无创正压通气临床应用和研究进展68NPPV对医务人员的要求更高 可以随时试用随便可以用 简单易用容易掌握 需要同时解决舒适性和有效性 提高耐受性才能保证依从性无创正压通气临床应用和研究进展69人员培训的内容 人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士 人工通气的基础知识 NPPV的基础知识（适应症，禁忌症，操作，监护等）实际操作的实习 专业资格认证？无创正压通气临床应用和研究进展70逐步完善开展NPPV的条件有明确的负责人（最好是主任医师）具体实施者：年轻医生、呼吸治疗师或护士规范培训：所有参加NPPV工作者合理的工作区：根据病情决定治疗场
21、所 （普通病房、重病房或ICU）人员安排：增加工作人员，开始4-8小时需要有 专人负责治疗和监护改善设备：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式密切监护和准备紧急插管的条件无创正压通气临床应用和研究进展71影响影响NPPV应用和效果的因素应用和效果的因素 没有NPPV应用的培训和经验 (Doherty and Greenstone 1998;Burns 2005)经验不足操作者使NPPV的效果较差(Wedzicha 1998)仪器不足 缺乏人员和经费无创正压通气临床应用和研究进展72Carlucci ICM 2003加强培训逐渐增加加强培训逐渐增加NPPV治疗成功率治疗成功率经过培训和逐渐熟悉
22、NPPV的应用后，更多和更加严重的患者在ICU中接受NPPV治疗，而维持同样水平的成功率。更多的相对不太严重的患者在病房中治疗无创正压通气临床应用和研究进展73发展展望发展展望 仪器设备，尤其是连接方法的改进仪器设备，尤其是连接方法的改进 疾病和策略导向的应用指征的深入探讨疾病和策略导向的应用指征的深入探讨 辅助通气技术的深入研究辅助通气技术的深入研究 成败预测和无创向有创转换的指征等成败预测和无创向有创转换的指征等无创正压通气临床应用和研究进展74NPPV总结已经成为临床常用的治疗技术应用技术有了长足的进步对部分疾病的适应症进行了探讨应用范畴有所扩大普及应用有待提高仍然有不少的需要进一步研究的问题无创正压通气临床应用和研究进展75无创正压通气临床应用和研究进展76
