1、术前肺功能测定及其术前肺功能测定及其临床意义临床意义术前肺功能测定的意义术前肺功能测定的意义估计手术的风险估计手术的风险开展术前准备开展术前准备术后并发症预测和预防术后并发症预测和预防手术方案的设计和修改手术方案的设计和修改术后处理和监测的预案术后处理和监测的预案术后肺功能和活动能力的预计术后肺功能和活动能力的预计术前肺功能测定及其临床意义2一一.PPCs的病理生理机制的病理生理机制 肺容量减少肺容量减少 气体交换障碍气体交换障碍 呼吸中枢对呼吸的控制削弱呼吸中枢对呼吸的控制削弱 膈肌功能受损膈肌功能受损 肺保护机制削弱肺保护机制削弱术前肺功能测定及其临床意义3引起PPCs的因素患者因素手术因
2、素麻醉因素术前肺功能测定及其临床意义41.1.患者因素患者因素 年龄年龄 换气功能换气功能 肥胖肥胖 动脉血气动脉血气 吸烟史吸烟史 病变分布病变分布 通气功能通气功能 伴发症伴发症术前肺功能测定及其临床意义52.2.手术因素手术因素 手术部位手术部位 手术范围手术范围 其它因素其它因素术前肺功能测定及其临床意义63.3.麻醉因素麻醉因素（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢
3、或神经肌肉功能。术前肺功能测定及其临床意义7可以增加可以增加PPCsPPCs的因素的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间 3小时病员一般情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病年龄 70岁吸烟史戒烟时间 2级术前肺功能测定及其临床意义8常见的常见的PPCsPPCs 感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎 肺不张肺不张 支气管痉挛支气管痉挛 心原性或非心原性肺水肿心原性或非心原性肺水肿 肺栓塞肺栓塞 长时间留置气管导管长时间留置气管导管 呼吸衰竭呼吸衰竭术前肺功能测定及其临床意义9二.肺功能评估方法 病史病史现病史现病史既往史：伴发
4、症、住院、手术、用药情况、麻既往史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史醉史、围术期情况、吸烟史 体检体检 可发现异常体征可发现异常体征 胸部平片胸部平片 呼吸功能检查呼吸功能检查术前肺功能测定及其临床意义10肺功能测定的项目肺功能测定的项目 肺容量肺容量 通气功能通气功能 换气功能换气功能 动脉血气动脉血气 心肺运动试验心肺运动试验术前肺功能测定及其临床意义11术前肺功能检查的适应证术前肺功能检查的适应证 年龄年龄7070岁岁 肥胖病人肥胖病人 胸部手术胸部手术 上腹部手术上腹部手术 吸烟史吸烟史 任何肺部疾病史任何肺部疾病史术前肺功能测定及其临床意义12术前肺功能测定及
5、其临床意义131.1.用肺量计可测定的肺容量指标用肺量计可测定的肺容量指标Four CapacitiesFour CapacitiesFour volumesFour volumes肺总量肺总量TLCTLC潮气量潮气量TVTV肺活量肺活量VCVC补吸气量补吸气量IRVIRV深吸气量深吸气量ICIC补呼气量补呼气量ERVERV功能残气量功能残气量FRCFRC残气量残气量RVRV术前肺功能测定及其临床意义14用力肺活量测定用力肺活量测定术前肺功能测定及其临床意义152 2 利用肺量计可以测定的肺通气指标利用肺量计可以测定的肺通气指标n用力肺活量用力肺活量（FVC）n第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量
6、（FEV1）n一秒率一秒率（FEV1/FVC%）n最大呼气中期流速最大呼气中期流速（MMEF）n分钟最大通气量分钟最大通气量（MVV）术前肺功能测定及其临床意义16与与PPCsPPCs有关的肺容量和通气指标有关的肺容量和通气指标 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC 上述参数通常以占预计值的百分数表示上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出预计值则以年龄、性别、身高校正后得出术前肺功能测定及其临床意义17用力肺活量用力肺活量（FVC）及时间肺活量及时间肺活量（FEV1）n对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大n比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV
7、1，能有效地反映肺功能可改善程度n对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素术前肺功能测定及其临床意义18分钟最大通气量分钟最大通气量（MVV）n MVV小于预测值的50%，PPCs的发生率和死亡率大大增加，n 是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。术前肺功能测定及其临床意义19预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计预计FEV1%（PPO-FEV1%），其计算公式如下其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前术前FEV1%（1-切除的功能性切除的功能
8、性肺组织所占的百分数）肺组织所占的百分数）术前肺功能测定及其临床意义20切除的功能性肺组织所占百分数的切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法估计方法n分侧肺功能分侧肺功能n侧位肺功能侧位肺功能n同位数扫描同位数扫描术前肺功能测定及其临床意义21目前为大家所接受的保证肺叶切除术目前为大家所接受的保证肺叶切除术后后长长期存活的最低标准为期存活的最低标准为nFEV1%50%，nPaCO2 50mmHgnPPO-FEV1%40%术前肺功能测定及其临床意义22一氧化碳弥散一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1%ppoDLCO 40%预计
9、值通常预示着较预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症高的术后心肺系统并发症3.3.换气功能换气功能术前肺功能测定及其临床意义234.4.动脉血气分析动脉血气分析n通常把PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值n但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 n若手术能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，则PaCO2升高或降低不能成为预测PPCs的指标术前肺功能测定及其临床意义245.5.心肺功能的试验心肺功能的试验（1）传统的心肺功能的试验传统的心肺功能的试验登楼试验登楼试验 患者按自身的步幅行进，但不能停顿 能登三层以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低 登楼不足
10、两层则被认为是一个高危因素 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸术前肺功能测定及其临床意义25(2)6-分钟步行试验，与分钟步行试验，与VO2max有极好的有极好的相关性相关性 步行距离 2000英尺与VO2max 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关n 运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2 3层）预示着术后并发症率及病死率升高n Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶 可作为能否胜任肺手术的界限 术前肺功能测定及其临床意义26（3 3）标准化评估心肺联合功能的登车试验标准化评估心肺联合功能的登车试验 或平板运动试验或平板运动试验n 可精确控制患者
11、的工作功率可精确控制患者的工作功率n 可进行多个生命体征监测可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、）、二氧化碳产生量（VCO2）、）、氧通气当量（VE/VO2）、）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、）、动脉血乳酸、无氧阈等 术前肺功能测定及其临床意义27登车运动方案登车运动方案（1）空负荷登车空负荷登车，随后每隔，随后每隔1分钟运动负荷增加，分钟运动负荷增加，直至运动极限直至运动极限（2）恒量运动恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动固定运动负荷下登车，直至运动 极限极限术前肺功能测定及其临床意义28最大氧耗量最大氧耗量（VO2max）n 是指患者
12、运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。n 高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围术期死亡率为0n VO2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症 n ppoVO2max10ml/kg/min的患者术后100%死亡 Chest,1995;108:341 术前肺功能测定及其临床意义30心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证 近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件 近期内并发急性心肌梗死不稳定心绞痛 尚未控制的室性心律失常 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常 度房室传导阻滞，
13、未安装起搏器术前肺功能测定及其临床意义31心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证 急性充血性心衰 严重主动脉瓣狭窄 可疑或已有主动脉夹层分离 活动性或可疑的心肌炎和心包炎 血栓性静脉炎或心内血栓形成 近期内体循环或肺循环栓塞 急性感染 明显的精神萎靡，抑制术前肺功能测定及其临床意义326.6.其它检查其它检查（1）肺动脉阻断试验肺动脉阻断试验阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。（2）支气管扩张试验支气管扩张试验 术前肺功能测定及其临床意义33术后发生中度术后发生中度PP
14、Cs危险危险的的指标指标 FVC 预计值的50%FEV1 预计值的50%DLco 预计值的50%FEV1/FVC 预计值的70%MVV 预计值的50%或 50L/min术前肺功能测定及其临床意义34术后发生高度术后发生高度PPCs危险危险的的指标指标 FVC FVC 15 15 ml/kg FEVFEV1 1 1 1 L FEVFEV1 1/FVC/FVC 35%35%FEFFEF25%75%25%75%1.4 1.4 L/sec术前肺功能测定及其临床意义35三三.术前准备措施术前准备措施 戒烟戒烟 药物治疗药物治疗 体疗体疗 减肥减肥 改善营养改善营养 NPPV治疗治疗术前肺功能测定及其临床
15、意义361.1.戒戒 烟烟戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复正常8 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失术前肺功能测定及其临床意义372.2.药物治疗药物治疗 舒张支气管，减少分泌物，抗感染以提高肺功能术前肺功能测定及其临床意义383.3.术前体疗术前体疗n 训练咳嗽、作深呼吸训练咳嗽、作深呼吸n 增加死腔锻炼增加死腔锻炼n 锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸n 激励式肺量仪锻炼激励式肺量仪锻炼术前肺功能测定及其临床意义394.4.无创正压通气（
16、无创正压通气（NPPVNPPV）一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时术前肺功能测定及其临床意义40四四.术中措施术中措施1.尽可能采用局部麻醉2.尽可能缩短外科手术时间3.避免使用潘库溴铵4.腹部手术采用腹腔镜5.使用腹部横切口6.胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量术前肺功能测定及其临床意义41五五.术后主要防治措施1.密切观察患者神志，呼吸2.监测PetCO2、SpO 23.拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持术前肺功能测定及其临床意义42五五.术后主要防治措施4.肺部扩张措施激励型肺量计深呼吸运动 5.早期活动和下床6.疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7.预防深静脉血栓形成8.H2受体拮抗药术前肺功能测定及其临床意义43五五.术后主要防治措施9.NPPV9.NPPV(1)患者临床上出现呼吸不利的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。(2)具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持采用PSV模式，压力支持水平8-10 cmH2O。支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。术前肺功能测定及其临床意义44
