1、极低出生体重儿的临极低出生体重儿的临床管理床管理极低出生体重儿的临床管理极低出生体重儿的临床管理一、体温和环境温度湿度控制一、体温和环境温度湿度控制二、二、呼吸支持呼吸支持三、维持液体入量和电解质平衡三、维持液体入量和电解质平衡四、四、维持热卡和营养维持热卡和营养五、保持血糖稳定五、保持血糖稳定六、六、感染的防治感染的防治七、动脉导管未闭的治疗七、动脉导管未闭的治疗极低出生体重儿的临床管理2极低出生体重儿的临床管理极低出生体重儿的临床管理八、八、预防和治疗贫血预防和治疗贫血九、九、消化系统问题的处理消化系统问题的处理十、十、早产儿脑损伤的防治早产儿脑损伤的防治十一、早产儿视网膜病的防治十一、早
2、产儿视网膜病的防治十二、早产儿听力筛查十二、早产儿听力筛查十三、加强护理十三、加强护理十四、出院后的随访十四、出院后的随访极低出生体重儿的临床管理3一、体温和环境温度湿度控制一、体温和环境温度湿度控制 VLBWI对环境温度的要求较高对环境温度的要求较高 温度过低或保暖过度均可引起病理生理改变温度过低或保暖过度均可引起病理生理改变 体温调节中枢发育不成熟体温调节中枢发育不成熟 维持恒定的中性温度对维持恒定的中性温度对VLBWI生存至关重要生存至关重要 中性温度指安静状态下，使深体温保持在中性温度指安静状态下，使深体温保持在36.7 37.3，且深体温及肤温每小时平均变化低于，且深体温及肤温每小时
3、平均变化低于 0.2及及0.3时环境温度，在此温度范围内，时环境温度，在此温度范围内，氧耗量最小。氧耗量最小。极低出生体重儿的临床管理4体温和环境温度湿度控制体温和环境温度湿度控制极低出生体重儿合适的温箱温度极低出生体重儿合适的温箱温度 出生体重出生体重(g)35 34 33 32 1000 头头10d 10d后后 3w后后 5w后后 1500 头头10d 10d后后 4w后后极低出生体重儿的临床管理5体温和环境温度湿度控制体温和环境温度湿度控制 初生初生3d内暖箱湿度维持在内暖箱湿度维持在90%出生后出生后1 周，湿度降低为周，湿度降低为60%80%机械通气时，注意加热和湿化吸入气，维持机械
4、通气时，注意加热和湿化吸入气，维持气气 道温度于道温度于35 婴儿面部皮肤对寒冷刺激很敏感，给氧气吸婴儿面部皮肤对寒冷刺激很敏感，给氧气吸入入 时注意氧气要加温加湿时注意氧气要加温加湿 极低出生体重儿的临床管理6二、呼吸支持二、呼吸支持 一般吸氧一般吸氧 持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸 机械通气机械通气极低出生体重儿的临床管理7呼吸支持呼吸支持一般吸氧一般吸氧 吸室内空气时吸室内空气时TcSO2低于低于85%87%并有呼吸并有呼吸困难者，应给予吸氧困难者，应给予吸氧 头罩吸氧头罩吸氧 氧流量为氧流量为46L/min 改良鼻导管吸氧改良鼻导管吸氧 氧流量氧流量0.5L/min左右左右 暖箱吸氧
5、暖箱吸氧 TcSO2维持在维持在88%93%左右左右 极低出生体重儿的临床管理8呼吸支持呼吸支持持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸 有呼吸困难的轻度或早期有呼吸困难的轻度或早期NRDS、湿肺、感染、湿肺、感染 性肺炎及呼吸暂停等性肺炎及呼吸暂停等 压力以压力以46cmH2O为宜为宜 吸入氧浓度根据吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至尽快调整至60mmHg）、）、PaO2下降（下降（50mmHg）常频机械通气常频机械通气 高频机械通气高频机械通气 极低出生体重儿的临床管理10二、呼吸支持二、呼吸支持 防治呼吸暂停防治呼吸暂停 防治呼吸窘迫综合征防治呼吸窘迫综合征 预防和治疗支气管肺发育不良预防和治疗
6、支气管肺发育不良极低出生体重儿的临床管理11防治呼吸暂停防治呼吸暂停约约50%70%的的VLBWI于生后于生后1 w内发生呼吸暂停，内发生呼吸暂停，超低出生体重儿或胎龄超低出生体重儿或胎龄70%3132 w 40%55%在发达国家，在发达国家，PS已成为已成为RDS的常规治疗的常规治疗 可先予鼻塞可先予鼻塞CPAP，如出现呼吸困难继续加重，如出现呼吸困难继续加重，反复呼吸暂停发作，反复呼吸暂停发作，PaCO2升高，升高，PaO2下降，下降，则改用机械通气则改用机械通气 出生体重出生体重8 cmH2O，HMD2级以上级以上 出生体重出生体重 800g者用药后临床表现明显好转，者用药后临床表现明显
7、好转，改为鼻塞改为鼻塞CPAP，可明显减少机械通气并发症，可明显减少机械通气并发症 轻度和早期轻度和早期NRDS可采用可采用PS+CPAP方法，即先方法，即先 给给PS，然后拔除气管插管，用鼻塞，然后拔除气管插管，用鼻塞CPAP维持维持 极低出生体重儿的临床管理16防治呼吸窘迫综合征防治呼吸窘迫综合征 机械通气时，一般机械通气时，一般PIP 1220 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，允许通气指标有轻到中度的呼酸，允许通气指标有轻到中度的呼酸 如患儿用如患儿用PS和常规通气方式和常规通气方式(PIP 25 cmH2O)仍无改善或出现气漏时，改用仍无改善或出现气漏时，改用 HFOV 沐舒坦沐
8、舒坦 30 mg/kg/d（2ml/15mg）分分4次次IV，IV时间时间 5 min 极低出生体重儿的临床管理17防治支气管肺发育不良防治支气管肺发育不良经典型经典型BPD 1967年由年由Northway首次提出，主要是指严首次提出，主要是指严重重RDS早产儿，机械通气后出现呼吸机依赖或早产儿，机械通气后出现呼吸机依赖或停氧困难，持续时间超过停氧困难，持续时间超过28天，同时伴有严重天，同时伴有严重低氧血症、高碳酸血症，低氧血症、高碳酸血症，X线胸片表现为囊泡线胸片表现为囊泡形成、通气过度、伴有肺不张。形成、通气过度、伴有肺不张。极低出生体重儿的临床管理18防治支气管肺发育不良防治支气管肺
9、发育不良新型新型BPD 以轻型以轻型BPD为表现形式。这些患儿通常是极为表现形式。这些患儿通常是极不成熟的早产儿，早期仅有轻度呼吸系统疾病不成熟的早产儿，早期仅有轻度呼吸系统疾病而无而无RDS或症状较轻，并且不需接受高气道压或症状较轻，并且不需接受高气道压和高浓度氧通气。症状大多较轻，为与以往符和高浓度氧通气。症状大多较轻，为与以往符合合Northway标准的标准的“传统传统BPD”相区别，研究相区别，研究者者称之为称之为“新型新型BPD”。极低出生体重儿的临床管理19防治支气管肺发育不良防治支气管肺发育不良 2001年美国新的年美国新的BPD定义和诊断标准定义和诊断标准 BPD分级分级 出生
10、胎龄出生胎龄32周周 出生胎龄出生胎龄32周周 轻度轻度BPD 受孕龄受孕龄36周或出院时周或出院时 生后第生后第56天或出院时天或出院时 不需要氧疗不需要氧疗 不需要氧疗不需要氧疗 中度中度BPD 受孕龄受孕龄36周或出院时周或出院时 生后第生后第56天或出院时天或出院时 需用氧，浓度需用氧，浓度30%需用氧，浓度需用氧，浓度30%重度重度BPD 受孕龄受孕龄36周或出院时周或出院时 生后第生后第56天或出院时天或出院时 需用氧，浓度需用氧，浓度30%需用氧，浓度需用氧，浓度30%和和/或需正压通气或需正压通气 和和/或需正压通气或需正压通气 极低出生体重儿的临床管理20防治支气管肺发育不良
11、防治支气管肺发育不良X线影像学分期线影像学分期Northway分期法分期法期期(13d)双肺呈毛玻璃状双肺呈毛玻璃状期期(410d)双肺完全不透明双肺完全不透明期期(1130d)双肺野密度不均，见蜂窝状透亮区双肺野密度不均，见蜂窝状透亮区期期(1月后月后)双肺野透亮区扩大呈囊泡状，伴通双肺野透亮区扩大呈囊泡状，伴通 气过度和肺不张气过度和肺不张 极低出生体重儿的临床管理21防治支气管肺发育不良防治支气管肺发育不良-预防预防 产前短期使用糖皮质激素产前短期使用糖皮质激素 出生后合理用氧出生后合理用氧 使使PaO2维持维持6080mmHg 严格掌握机械通气指征，采用低严格掌握机械通气指征，采用低P
12、IP、低潮气、低潮气 量通气，主张量通气，主张SIMV、HFOV 鼻塞鼻塞CPAP加外源性加外源性PS治疗治疗RDS可减轻肺损伤可减轻肺损伤 对对RDS患儿用较高的呼吸频率患儿用较高的呼吸频率(60bpm)和较短和较短 吸气时间吸气时间(0.30.35)降低气漏的发生率降低气漏的发生率 预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭 PDA、补充维生素、补充维生素A等等 极低出生体重儿的临床管理22防治支气管肺发育不良防治支气管肺发育不良-治疗治疗 营养支持营养支持 提供高能量及充足蛋白质，以利增加抗感染、提供高能量及充足蛋白质，以利增加抗感染、氧中毒能力及新
13、的肺泡产生和肺组织修复能力氧中毒能力及新的肺泡产生和肺组织修复能力 热量：至少热量：至少 100120kcal/kgd 维生素维生素A、E、C、D、钙、磷及其他微量元素、钙、磷及其他微量元素 贫血患儿可输血和应用贫血患儿可输血和应用rhEPO 极低出生体重儿的临床管理23预防和治疗支气管肺发育不良预防和治疗支气管肺发育不良 限制液体限制液体 严格控制液体量和钠摄入严格控制液体量和钠摄入利尿剂的使用：利尿剂的使用：生后生后1周内出现呼吸机依赖，有早期周内出现呼吸机依赖，有早期BPD表现表现 BPD病程中因入液量过多致病情突然恶化病程中因入液量过多致病情突然恶化 BPD治疗无改善治疗无改善 需增加
14、热量，加大输液量需增加热量，加大输液量 利尿剂首选速尿：每周用利尿剂首选速尿：每周用23d，直至能够停，直至能够停 氧，用药过程中须注意其副作用氧，用药过程中须注意其副作用 极低出生体重儿的临床管理24预防和治疗支气管肺发育不良预防和治疗支气管肺发育不良 氧疗法氧疗法 严格掌握机械通气指征严格掌握机械通气指征 吸气峰压、潮气量、氧浓度均应控制在最低限度吸气峰压、潮气量、氧浓度均应控制在最低限度 维持组织可耐受的最低维持组织可耐受的最低PaO2及最高及最高PaCO2 PaO2高于高于6.677.33kPa PaCO2低于低于6.678.00kPa 可采用略快的呼吸频率，短吸气时间可采用略快的呼吸
15、频率，短吸气时间(0.30.5s)PEEP维持在维持在26cmH2O 常频通气不能改善氧合者可选用高频通气常频通气不能改善氧合者可选用高频通气极低出生体重儿的临床管理25预防和治疗支气管肺发育不良预防和治疗支气管肺发育不良 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 约约40%应用机械通气的应用机械通气的ELBWI可发生可发生BPD，当患儿使用机械通气当患儿使用机械通气2w以上，以上，FiO2仍不能降低，仍不能降低，除外感染后应考虑除外感染后应考虑BPD，可用，可用DEX 0.5mg/kg/d，分分2次次VD，3d后改为后改为0.3mg/kg/d VD 4d。注意肺。注意肺部病变情况及药物副作用，必要时
16、部病变情况及药物副作用，必要时1w后可重复用后可重复用药药1个疗程。个疗程。极低出生体重儿的临床管理26预防和治疗支气管肺发育不良预防和治疗支气管肺发育不良建议：建议：不主张将糖皮质激素全身给药作为防治不主张将糖皮质激素全身给药作为防治BPDBPD常规方案常规方案 产后产后DEXDEX系统用药只限于设计周密随机双盲临床实验系统用药只限于设计周密随机双盲临床实验 对已接受或正在接受对已接受或正在接受DEXDEX治疗的婴儿应进行长期的神治疗的婴儿应进行长期的神 经系统发育的评价经系统发育的评价 其他糖皮质激素在用于其他糖皮质激素在用于BPDBPD的预防和治疗前，无论是的预防和治疗前，无论是 全身还
17、是吸入给药，都必通过严格的临床试验全身还是吸入给药，都必通过严格的临床试验 生后糖皮质激素仅用于严重呼吸衰竭需持续辅助通气生后糖皮质激素仅用于严重呼吸衰竭需持续辅助通气 依赖高浓度氧者依赖高浓度氧者 极低出生体重儿的临床管理27预防和治疗支气管肺发育不良预防和治疗支气管肺发育不良 支气管扩张剂支气管扩张剂 舒喘灵（沙丁胺醇）舒喘灵（沙丁胺醇）：选择性气道：选择性气道2受体兴受体兴 奋剂雾化吸入，可降低气道阻力，改善通奋剂雾化吸入，可降低气道阻力，改善通 气，但作用时间短，可引起心血管副作气，但作用时间短，可引起心血管副作 用。每次用。每次0.2mg/kg，q68h氨茶碱氨茶碱：降低气道阻力刺激
18、呼吸、利尿，增进：降低气道阻力刺激呼吸、利尿，增进 呼吸肌收缩改善肺顺应性。每次呼吸肌收缩改善肺顺应性。每次2mg/kg，q12h 极低出生体重儿的临床管理28预防和治疗支气管肺发育不良预防和治疗支气管肺发育不良 控制感染控制感染 加强消毒隔离制度，避免医源性感染加强消毒隔离制度，避免医源性感染 可行血、痰培养以确定病原体，选择有效的可行血、痰培养以确定病原体，选择有效的 抗生素抗生素 极低出生体重儿的临床管理29预防和治疗支气管肺发育不良预防和治疗支气管肺发育不良 NO的治疗的治疗 疗效有待临床实验的进一步证实疗效有待临床实验的进一步证实 高浓度高浓度NO可增加氮自由基产生而造成肺损伤可增加
19、氮自由基产生而造成肺损伤 低浓度低浓度NO(5*10-6)可使可使BPD发生率呈下降趋势发生率呈下降趋势 极低出生体重儿的临床管理30三、维持液体入量和电解质平衡三、维持液体入量和电解质平衡 早产儿对水份的需求量有很大的个体差异，早产儿对水份的需求量有很大的个体差异，不可硬性规定不可硬性规定。极低出生体重儿的临床管理31维持液体入量和电解质平衡维持液体入量和电解质平衡 第第1天天60ml/kg.d，按，按1020 ml/kg.d逐渐增加，逐渐增加，在在1014d达达160180 ml/kg.d，第，第2d开始补钠，开始补钠，每日每日23mmol/kg(个别个别810 mmol/kg.d)，生，
20、生 后第后第1W的的VLBWI常存在高血钾，当尿量达到常存在高血钾，当尿量达到 45 ml/kg.h或血钾或血钾145mmol/L，增加，增加20ml/kg.d再复查再复查;血钠血钠70kcal/kg.d，蛋白质，蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿生，早产儿生 长可达宫内生长速度。长可达宫内生长速度。极低出生体重儿的临床管理40四、维持热卡和营养四、维持热卡和营养能量需求能量需求 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%，脂肪脂肪35%，碳水化合物，碳水化合物50%。每每g葡萄糖提供葡萄糖提供3.4kcal热量。热量。每每g氨基酸提供氨基酸提供4kca
21、l热量。热量。10%Intralipid:1g=11kcal 20%:1g=10kcal极低出生体重儿的临床管理41四、维持热卡和营养四、维持热卡和营养 1.能量摄入能量摄入 开始于开始于30 kcal/kg/d，然后每天增加，然后每天增加 10 kcal/kg，直至，直至100 kcal/kg/d。2.生后在生后在NICU即插胃管，清洗胃内容物，有利于即插胃管，清洗胃内容物，有利于 胃排空。如患儿临床状况稳定，在生后胃排空。如患儿临床状况稳定，在生后23 d即即 开始肠道和静脉营养。开始肠道和静脉营养。3.通常应维持输糖速度通常应维持输糖速度46 mg/kg/min，用，用5%7.5%葡萄糖
22、液维持。每葡萄糖液维持。每2h监测血糖至稳定水平监测血糖至稳定水平 (2.75 mmol/L)。注意用药。注意用药(如氨茶碱、多巴胺、如氨茶碱、多巴胺、地塞米松、脂肪乳地塞米松、脂肪乳)和疾病对血糖浓度和疾病对血糖浓度的影响。的影响。极低出生体重儿的临床管理42维持热卡和营养维持热卡和营养4.静脉营养静脉营养 生后生后d1静滴静滴5%GS，d23输葡萄糖氨基酸溶液，输葡萄糖氨基酸溶液，一般在一般在d35开始加脂肪乳。开始加脂肪乳。代酸时应减少氨基酸摄入；高胆红素血症、感代酸时应减少氨基酸摄入；高胆红素血症、感 染和凝血功能障碍时，应减少或停止脂肪乳。染和凝血功能障碍时，应减少或停止脂肪乳。甘油
23、三脂水平以甘油三脂水平以1.12.2 mmol/L为安全水平。为安全水平。氨基酸最初氨基酸最初0.51 g/kg/d，然后每天增加，然后每天增加0.5 g/kg 直至直至33.5 g/kg/d。(从从2 3 g/kg/d开始开始)脂肪乳初始量为脂肪乳初始量为0.51 g/kg/d，以后每天增加，以后每天增加0.5 g/kg，至，至33.5 g/kg/d。(尽早，至少尽早，至少0.5 g/kg/d)极低出生体重儿的临床管理43维持热卡和营养维持热卡和营养 体重增加速率宜维持在体重增加速率宜维持在1015 g/kg/d，当奶量，当奶量逐逐 渐增加时，静脉输入量逐渐减少，当奶量达到渐增加时，静脉输入
24、量逐渐减少，当奶量达到 140 ml/kg/d时，静脉营养便可停止。时，静脉营养便可停止。高血糖的原因高血糖的原因 应激应激：刺激内源性葡萄糖产生：刺激内源性葡萄糖产生 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺：使：使(去甲去甲)肾上腺素水平肾上腺素水平 升高升高26倍倍 地塞米松地塞米松：促进糖原合成和蛋白质分解：促进糖原合成和蛋白质分解 静脉用脂肪乳静脉用脂肪乳：限制葡萄糖氧化促糖原合成：限制葡萄糖氧化促糖原合成极低出生体重儿的临床管理44维持热卡和营养维持热卡和营养氨基酸输注与葡萄糖氨基酸输注与葡萄糖/胰岛素水平胰岛素水平低氨基酸组低氨基酸组高氨基酸组高氨基酸组血尿素氮血尿素氮mmol/L
25、7.20.99.51.1肌酐肌酐mmol/L979843甘油三酯甘油三酯mmol/L 0.690.160.720.14血糖血糖mmol/L6.20.76.90.8胰岛素胰岛素pmol/L751313923极低出生体重儿的临床管理45维持热卡和营养维持热卡和营养 如用如用4mg/kg.min时仍有高血糖，可慎用胰岛素时仍有高血糖，可慎用胰岛素0.010.05U/kg.h或每或每104g葡萄糖加葡萄糖加1U胰岛素。胰岛素。不推荐用高糖不推荐用高糖+胰岛素来促进营养胰岛素来促进营养 输糖过程中，血糖不应输糖过程中，血糖不应 7mmol/L(125mg/dl)，倘若无糖尿，血糖允许高达倘若无糖尿，血糖
26、允许高达10mmol/L。当血糖。当血糖 8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压时可能致渗透性利尿，血浆渗透压 增高，脱水甚至颅内出血。增高，脱水甚至颅内出血。极低出生体重儿的临床管理46维持热卡和营养维持热卡和营养 静脉营养时，不能突然终止葡萄糖的输注。应静脉营养时，不能突然终止葡萄糖的输注。应在肠道喂养过程中，逐渐减少葡萄糖的输注量在肠道喂养过程中，逐渐减少葡萄糖的输注量和输注速度，以免发生反应性低血糖。和输注速度，以免发生反应性低血糖。如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应考虑是否出现感染或败血症。耐受，应考虑是否出现感染或败血症。
27、氨基酸配成氨基酸配成1.5%2.0%溶液输入。氨基酸营溶液输入。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。极低出生体重儿的临床管理47维持热卡和营养维持热卡和营养 谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是人体内含量最多的非必需氨是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节酸碱平衡调节(为肾内氨生成的重要底物为肾内氨生成的重要底物)，运，运
28、送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞及送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞各种快速生长细胞(如肠细胞、肾小管细胞、如肠细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的代谢氧的代谢氧化燃料，被称为组织特需营养物。化燃料，被称为组织特需营养物。极低出生体重儿的临床管理48维持热卡和营养维持热卡和营养 静脉营养液中加入静脉营养液中加入Gln可改善氮平衡，促进肠可改善氮平衡，促进肠道黏膜及胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠道黏膜及胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠的完整性及防止肠道细菌移位和肠毒素入血均起的完整性及防止肠道细菌移位和肠毒素入血均起重要
29、作用。但因重要作用。但因Gln水溶液不稳定，遇热易分解水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前TPN液中均液中均不含不含Gln。(成人危重病患者的研究提示补充成人危重病患者的研究提示补充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低临床感染的发生率。有报道低临床感染的发生率。有报道Gln剂量剂量0.3g/kg/d)极低出生体重儿的临床管理49维持热卡和营养维持热卡和营养 必需脂肪酸必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功是维持血小板和免疫系统正常功能，以及神经组织结构完整所需的营养物，并能，以及神经组织
30、结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳渗透压低愈合等方面起重要作用。且脂肪乳渗透压低(300330mmol/L)，与高渗葡萄糖氨基酸液并用，与高渗葡萄糖氨基酸液并用可降低可降低TPN液总渗透压，防止高渗性利尿。液总渗透压，防止高渗性利尿。极低出生体重儿的临床管理50维持热卡和营养维持热卡和营养 双能源系统双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的是
31、体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同时，体内蛋白质含量也增加。同时，体内蛋白质含量也增加。双能源系统双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、优点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝脂肪变性、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。酸缺乏等。极低出生体重儿的临床管理51维持热卡和营养维持热卡和营养 FFAs与胆红素竞争白蛋白与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，增加核黄疸危险，故认为如胆红素故认为如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应新生儿应 用脂肪乳应用脂肪乳应
32、2.3mmol/L(200mg/dl)，严重者出现脂肪超载，严重者出现脂肪超载综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯(输完后输完后48h测测)，出现高脂血症可用肝素治疗，按出现高脂血症可用肝素治疗，按1025U/kg或或100g脂质脂质2500U计算计算。极低出生体重儿的临床管理56维持热卡和营养维持热卡和营养 低肉毒碱血症低肉毒碱血症：新生儿正常值为：新生儿正常值为30.7mol/L，低于低于20mol/
33、L为肉毒碱缺乏，临床表现为心为肉毒碱缺乏，临床表现为心肌病、脑病、非酮性低血糖、肌张力低下、肌病、脑病、非酮性低血糖、肌张力低下、体重不增及反复感染。体重不增及反复感染。极低出生体重儿的临床管理57维持热卡和营养维持热卡和营养 肝功能损害和胆汁淤积综合征肝功能损害和胆汁淤积综合征：多见于早产儿、：多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPN的婴儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基的婴儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、感酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。患儿
34、可有染、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。患儿可有黄疸持续不褪或反复加深、肝脾肿大，肝功能损黄疸持续不褪或反复加深、肝脾肿大，肝功能损害如凝血酶原时间延长、转氨酶升高等，血清直害如凝血酶原时间延长、转氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红素水平均升高接胆红素和间接胆红素水平均升高。极低出生体重儿的临床管理58维持热卡和营养维持热卡和营养 胆汁淤积综合征胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为最早期但非特异性指标为谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GGT），结合碱性磷酸酶可），结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。汁淤积综合征的晚期指
35、征。预防办法预防办法：缩短：缩短TPN时间；尽早经肠道内喂时间；尽早经肠道内喂养；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防养；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以和治疗肠道感染；采用低能量营养，以5055 kcal/kg.d为宜。为宜。极低出生体重儿的临床管理59维持热卡和营养维持热卡和营养 低血磷低血磷在早产儿在早产儿TPN较为常见。低血磷时组较为常见。低血磷时组织对糖的利用下降；白细胞杀菌作用减弱而易织对糖的利用下降；白细胞杀菌作用减弱而易致感染；红细胞内致感染；红细胞内ATP和和2,3-DPG缺乏，氧离缺乏，氧离曲线左移，造成组织缺氧，临床出现软弱无力、曲线左移
36、，造成组织缺氧，临床出现软弱无力、嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。极低出生体重儿的临床管理60维持热卡和营养维持热卡和营养5.肠道喂养肠道喂养 出生体重为基础，尽早喂养，小量开始，个体化出生体重为基础，尽早喂养，小量开始，个体化 Abraham Jacopi：必须靠头脑而不能只凭数据才：必须靠头脑而不能只凭数据才 能喂好一个早产儿能喂好一个早产儿极低出生体重儿的临床管理61停止肠道喂养与全静脉营养的结局停止肠道喂养与全静脉营养的结局黏附分子和多形核黏附分子和多形核细胞的趋化增多细胞的趋化增多黏膜黏膜IgA减少减少全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征TPN相关
37、性感染相关性感染黏膜萎缩黏膜萎缩营养素缺乏营养素缺乏胃肠道无食物胃肠道无食物极低出生体重儿的临床管理62持续喂养或暂时禁食方案持续喂养或暂时禁食方案 腹围增加腹围增加2cm 一次胃潴留一次胃潴留3ml/kg 呕吐呕吐极低出生体重儿的临床管理63在进行检查证明其安全之前禁食的指征在进行检查证明其安全之前禁食的指征 大量便血大量便血 肠梗阻肠梗阻 肠壁间积气，门静脉积气或腹腔内游离气体肠壁间积气，门静脉积气或腹腔内游离气体 胃潴留为胆汁样胃潴留为胆汁样需确定胃管未经过幽门需确定胃管未经过幽门极低出生体重儿的临床管理64维持热卡和营养维持热卡和营养 早期微量喂养早期微量喂养(MEN)：即对于即对于V
38、LBWI在生后在生后24h内给予持续喂养，奶内给予持续喂养，奶 量量525 ml/kg/d，在加量前维持，在加量前维持510d。1000g:0.5 ml/kg/h 1500g:1.0 ml/kg/h极低出生体重儿的临床管理65维持热卡和营养维持热卡和营养研究表明研究表明 MEN可促进胃肠激素的分泌，加速肠粘膜生可促进胃肠激素的分泌，加速肠粘膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，减少肠肝循环和长和胆汁分泌，促进肠蠕动，减少肠肝循环和黄疸光疗的时间；黄疸光疗的时间；接受早期喂养接受早期喂养VLBWI较少发生低血糖、脱水、较少发生低血糖、脱水、高胆红素血症、氮质血症；高胆红素血症、氮质血症；MEN与吸入性肺
39、炎、喂养不耐受、与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC的发的发病无明显相关。病无明显相关。极低出生体重儿的临床管理66维持热卡和营养维持热卡和营养小量喂养降低了小量喂养降低了VLBWI的的NEC发生率发生率 研究方案：研究方案：20ml/kg/d维持维持10d，然后每天增加，然后每天增加20ml/kg，直至每天直至每天140ml/kg。胎龄小于胎龄小于32周的婴儿，奶量增加过快，发周的婴儿，奶量增加过快，发生生 NEC的危险性增大。的危险性增大。极低出生体重儿的临床管理67维持热卡和营养维持热卡和营养喂养方法喂养方法 间歇性胃管法间歇性胃管法 持续性胃管法持续性胃管法 经口十二指肠喂养经口十二指肠喂
40、养 折中方法折中方法 极低出生体重儿的临床管理68维持热卡和营养维持热卡和营养 喂养简明方案喂养简明方案出生体重出生体重(g)1000 1500开始量开始量(ml)12 34增量增量 每每1224h增增1ml 隔隔23次增次增1ml 隔隔12次增次增12ml喂奶间隔喂奶间隔(h)2 23 极低出生体重儿的临床管理69维持热卡和营养维持热卡和营养喂养不耐受及其处理喂养不耐受及其处理 若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受：呕吐呕吐 腹胀（腹胀（24h腹围增加大于腹围增加大于1.5cm，伴有肠型），伴有肠型）胃残留量超过上次喂养量的胃残留量超过上次喂养量的1/3 胃残
41、留物被胆汁污染胃残留物被胆汁污染 大便潜血阳性大便潜血阳性 大便稀薄，还原物质超过大便稀薄，还原物质超过2%呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加极低出生体重儿的临床管理70维持热卡和营养维持热卡和营养处理方法处理方法：暂停喂养、减少或改变喂养方式；暂停喂养、减少或改变喂养方式；摄腹部平片，观察胃管位置，并排除摄腹部平片，观察胃管位置，并排除NEC极低出生体重儿的临床管理71建立微量喂养后增加奶量和促进建立微量喂养后增加奶量和促进喂养耐受的策略喂养耐受的策略 使用母乳而非配方乳使用母乳而非配方乳稀释常无效稀释常无效 增加奶量增加奶量20ml/kg/d（缓慢增加喂奶量）
42、（缓慢增加喂奶量）不能耐受间断喂养（喂养时间少于不能耐受间断喂养（喂养时间少于15分钟），分钟），可试部分或全部持续喂养可试部分或全部持续喂养 如仍不能耐受，调整脂肪含量如仍不能耐受，调整脂肪含量 维持维持0.51.0ml/次微量喂养有助改善喂养不耐次微量喂养有助改善喂养不耐受受 谨慎禁食。必须禁食，也应短时谨慎禁食。必须禁食，也应短时 及时帮助排便及时帮助排便极低出生体重儿的临床管理72建立微量喂养后增加奶量和促进建立微量喂养后增加奶量和促进喂养耐受的策略喂养耐受的策略 近年研究发现近年研究发现 当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排 空和肠转运都是减慢的空
43、和肠转运都是减慢的 在给早产儿喂入稀释配方奶有胃内残余时，在给早产儿喂入稀释配方奶有胃内残余时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性 临床儿科学临床儿科学P825极低出生体重儿的临床管理73胃肠喂养不耐受的相关因素胃肠喂养不耐受的相关因素 出生体重和胎龄出生体重和胎龄 开始喂养日龄开始喂养日龄 应用氨茶碱应用氨茶碱 脐插管脐插管 胃肠动力功能（胃食道反流）胃肠动力功能（胃食道反流）极低出生体重儿的临床管理74维持热卡和营养维持热卡和营养非营养性吸吮非营养性吸吮（non-nutritive sucking,NNS）不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养不能接
44、受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养 时，给其吸空的橡皮奶头，称非营养性吸吮。时，给其吸空的橡皮奶头，称非营养性吸吮。极低出生体重儿的临床管理75维持热卡和营养维持热卡和营养 NNS在不增加能量摄取的情况下可使胃排空在不增加能量摄取的情况下可使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间；使早产儿体重增长加快，缩短胃肠道转运时间；使早产儿体重增长加快，住院时间缩短，更快地从胃管喂养过渡到加快，住院时间缩短，更快地从胃管喂养过渡到经口喂养。此外，经口喂养。此外，NNS时经皮氧分压增加时经皮氧分压增加0.30.5kPa，提示它能促进氧合作用。研究发现，提示它能促进氧合作用。研究发现NNS时，时，血胰岛素水平升高而
45、生长抑素趋于下降，但血胰岛素水平升高而生长抑素趋于下降，但NNS对胃肠激素的影响意见不一。对胃肠激素的影响意见不一。极低出生体重儿的临床管理76维持热卡和营养维持热卡和营养维生素和微量元素的补充维生素和微量元素的补充 早产儿配方奶者，通常不需多种维生素的补充早产儿配方奶者，通常不需多种维生素的补充 23w后补充铁剂后补充铁剂 36mg/kg/d（分（分2次）次）早产儿一般缺乏早产儿一般缺乏Vit E，需给予，需给予Vit E 25mg/d，直至体重达直至体重达1800g为止为止 生后第生后第3天可给服天可给服Vit B CO半片和半片和Vit C 50mg，Bid。生后第。生后第10天可给浓天
46、可给浓Vit AD滴剂，由每日滴剂，由每日1 滴逐步增到每日滴逐步增到每日34滴滴极低出生体重儿的临床管理77维持热卡和营养维持热卡和营养 长期静脉营养可引起维生素缺乏，特别是维生素长期静脉营养可引起维生素缺乏，特别是维生素 B1和维生素和维生素K缺乏，应注意补充。缺乏，应注意补充。水溶性维生素水溶性维生素水乐维他水乐维他-N(Soluvita-N)，用量，用量1ml/kg.d(含含B1、B2、B6、B12、C、烟酸、叶、烟酸、叶酸、泛酸和生物素共酸、泛酸和生物素共9种种)。脂溶性维生素脂溶性维生素维他利匹特维他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢
47、在亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在1824h内输注，用量内输注，用量34ml/kg.d，最大不超过，最大不超过10ml/d(含含A、D、E、K四种四种)。极低出生体重儿的临床管理78维持热卡和营养维持热卡和营养 长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元素素 缺乏。缺乏。TPN时常规补充的时常规补充的微量元素微量元素有锌、铬、铜、有锌、铬、铜、锰、硒、钼等。锰、硒、钼等。静脉营养时微量元素补充多采用微量元素静脉静脉营养时微量元素补充多采用微量元素静脉制制 剂，如剂，如派达益儿派达益儿(Ped-el)，含，含6种微量元素及钙、种微量元素及钙、镁、氯、
48、磷酸盐，镁、氯、磷酸盐，4ml/kg.d可满足基本需要量。可满足基本需要量。如果无微量元素制剂，可以输如果无微量元素制剂，可以输冻干血浆或全血冻干血浆或全血，每次每次20ml/kg，每周，每周12次。次。极低出生体重儿的临床管理79五、保持血糖稳定五、保持血糖稳定 1低血糖症的防治低血糖症的防治 常规监测血糖，每天常规监测血糖，每天36次，直到血糖稳定。次，直到血糖稳定。早期喂养：生后早期喂养：生后1h即开始喂即开始喂5%GS，生后，生后23h 开始喂奶。开始喂奶。静滴葡萄糖：血糖低于静滴葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不不论论 有无症状，应给有无症状，应给10%葡萄糖葡萄
49、糖68mg/kg.min静滴，静滴，如血糖低于如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)应给应给10%葡萄糖葡萄糖810mg/kg.min静滴，维持血糖在正常范围。静滴，维持血糖在正常范围。反复或顽固低血糖应积极查找病因，进行治疗。反复或顽固低血糖应积极查找病因，进行治疗。极低出生体重儿的临床管理80保持血糖稳定保持血糖稳定 2高血糖症的防治高血糖症的防治 监测血糖，根据血糖调整葡萄糖输注量和速度。监测血糖，根据血糖调整葡萄糖输注量和速度。控制葡萄糖滴入速度控制葡萄糖滴入速度 使用胰岛素：如血糖水平持续超过使用胰岛素：如血糖水平持续超过15mmol/L (270mg/dl)，其他治疗方法未
50、奏效时，可应用胰，其他治疗方法未奏效时，可应用胰 岛素，开始剂量每小时岛素，开始剂量每小时0.1U/kg，静滴维持，密，静滴维持，密 切监测血糖，根据血糖结果调整剂量。切监测血糖，根据血糖结果调整剂量。极低出生体重儿的临床管理81六、感染的防治六、感染的防治诊断诊断 VLBWI感染有时找不到明确的感染灶，仅感染有时找不到明确的感染灶，仅表现为面色不好至难看，呼吸急促或呼吸暂表现为面色不好至难看，呼吸急促或呼吸暂停，发热或体温不升，停，发热或体温不升，病情稳定后又出现喂病情稳定后又出现喂养不耐受或腹胀、血糖稳定后又出现高血糖、养不耐受或腹胀、血糖稳定后又出现高血糖、难以解释的代谢性酸中毒、难以解
