1、临床合理用药临床合理用药临床合理用药2了解医师的诊断思维 l病史、体检和实验室诊断在不同的疾病诊断中有不同的地位l心理社会问题病史病史查体查体检验检验特殊检查特殊检查血血/尿尿心脏科门诊心脏科门诊83%9%转诊病例转诊病例56%(消化道消化道27%心脏心脏67%)17%(心脏问题心脏问题24%)5%(呼吸道呼吸道17%)18%(心血管心血管6%消化道消化道58%)1%(一一)病史、查体和实验室检查在诊断中的作用病史、查体和实验室检查在诊断中的作用2临床合理用药3(二二)医师临床判断的基本程序医师临床判断的基本程序 问题清单可能原因背景知识重病一般病小病健康亚健康亚健康急性急性慢性慢性直觉直觉诊
2、诊断断假假设设3临床合理用药4发生率发生率严重性严重性可治疗性可治疗性优先顺序提问检验假设确认/否定假设查体查体证实诊断假设诊断提问提问4临床合理用药5临临床床判判断断是是一一个个循循环环往往复复的的过过程程5临床合理用药6病人如何正确就医(一一)选择合理的就医路线选择合理的就医路线社区医院社区医院综合医院综合医院专科医院专科医院 初诊 复诊 急病 慢病 重诊 轻诊 6临床合理用药7(二二)与医师建立伙伴关系与医师建立伙伴关系 1.健康靠自己，医师是协助者或辅导员2.自我保健计划3.就诊准备问题表问题表3个最想知道的问题个最想知道的问题4.主动的参与7临床合理用药8l1.就诊前 l (1)准备
3、好自我保健记录，去看医师时带上 l (2)准备一份自己目前服用的药物清单l2.就诊过程中 l (1)告诉医师自己的主要健康问题是什么l (2)根据自我保健记录描述自己的症状。l (3)描述过去遇到同样问题时的经历。l3.就诊后 l (1)记录医师诊断意见:身体哪部分出了问题。(2)下次可能会发生什么。l (3)在家里能够做什么。l l(三三)就医的准备工作就医的准备工作8临床合理用药9l (4)是否还要再次回来看医师。l (5)是否要打电话询问检查结果。l (6)有哪些危险的症状需要注意。l (7)过多长时间再来看医师。l (8)还需要知道些什么。l4.关于药物、检查、治疗，想要知道的问题 l
4、 (1)药物的名称是什么?l (2)为什么需要?l (3)有些什么风险?l (4)有替代方法吗?l (5)如果我什么都不做会有什么后果?l (6)如果是药物，该怎样服用?l (7)如果是检查，要做些什么准备?9临床合理用药101.了解事实 l(1)检查的名称是什么?l 为什么需要做这项检查?l(2)如果检查结果是阳性的l 医生会怎样做?l(3)如果不做这项检查l 会有什么后果吗?l 考虑风险和效益:l(4)检查的精确性如何?l 出现假阳性的几率是多大?l 出现假阴性的几率有多大?l(5)该检查会感到疼痛吗?l 可能发生什么意外吗?(四四)与医师共同决定健康和医疗检查方案与医师共同决定健康和医疗
5、检查方案(6)做完检查后的感觉如何?(7)是否还有其他风险性更小 的选择?如果检查风险很大或者即使检查后也不会改变治疗方式，可以问医师是否能够不做此项检查。10临床合理用药11l2.让医师知道 l (1)您对该检查的顾虑。l (2)您希望这项检查能为您做些什么，可能实现吗?l (3)您目前采取的治疗药物都有些什么?l (4)您是否存在其他健康问题?l (5)您是否接受或拒绝这项检查?l如果同意接受该检查，要向医师咨询:在检查前需要做些什么以降低检查的错误率。检查之前是否需要限制饮食、酒精摄入、限制运动或者停止正在服用的药物。在检查之后，可以要求查看检查结果。11临床合理用药121.了解事实 l
6、(1)药物的名称是什么?l 为什么需要服用它?l(2)药物需要多长时间能够起效?l(3)需要服用多长时间?l(4)应该何时服用，怎样服用?l (与食物同时、空腹等等)l(5)还有其他非药物治疗可以替代吗?(五五)与医师共同决定药物治疗方案与医师共同决定药物治疗方案12临床合理用药132.考虑风险和效益 l(1)该药物治疗有多大帮助?l(2)有什么副作用或者其他风险吗?l(3)这种药物会与目前您正在服用的其他药物或者中药发生 l 相互作用吗?l(4)该药物的国产平价产品是否同样有效且适合自己用?3.让医师知道 l(1)您是否对某些药物过敏。l(2)您对该药的顾虑。l(3)您希望该药达到的效果，该
7、效果能否实现?l(4)您目前服用的所有其他药物(处方和非处方的)。l(5)您是否愿意服用该药或者想试试其他方法。13临床合理用药14l1.了解情况 l(1)手术名称是什么，l 该手术的完整过程是怎样的?l(2)为什么医师认为您需要做这个手术?l(3)除了手术还有别的治疗选择吗?l(4)该手术是解决这个问题最常用的办法吗?l 还有其他手术方式吗?l(5)该手术是属于医疗保险范围内的还是自费的?l(6)该手术可以在门诊做吗?(六六)如何与医师共同决定是否手术治疗如何与医师共同决定是否手术治疗14临床合理用药15l2.考虑风险和效益 l(1)主刀的外科医师已经做过多少例类似的手术?该医院完成l 了多
8、少例这类手术?l(2)成功率多大?对医师来说成功意味着什么?对您来说成功l 意味着什么?l(3)手术失误会造成什么后果?发生率有多大?l(4)术后会有什么感觉?术后多长时间可以完全恢复?l(5)自己应该为手术和康复期做什么准备?l3.让医师知道 l(1)您的症状给您带来了怎样的困扰。您是否打算继续忍受 l 这些症状而避免手术?l(2)您对手术的顾虑。l(3)您是否想要在这个时候进行手术。l(4)您是否想要昕昕其他医师的意见。15临床合理用药16三、观察记录身体健康和疾病的信息 l家庭健康医疗档案家庭健康医疗档案l自我保健记录自我保健记录 16临床合理用药17家庭健康医疗档案家庭健康医疗档案l1
9、.已被诊断的慢性疾病。l2.所有己知过敏。l3.突发事件中非常重要的信息l4.主要医师的姓名和电话号码。l5.其他重要信息包括:l (1)药品清单l (2)接种记录l (3)健康筛查结果l (4)主要疾病和创伤 l (5)有关主要外科手术和医院的记录 l (6)家庭成员所有疾病的记录清单17临床合理用药18自我保健记录自我保健记录 l1.观察问题 l(1)主要的自我保健症状是什么?l(2)这种症状是什么时候开始的?l(3)哪里有疼痛?l(4)是钝痛还是刺痛?l(5)测量生命指标:体温、呼吸、脉搏、血压。l(6)再想想:以前有过此类问题吗?l 以前是怎么处理的?l 您的生活发生过什么改变，l 家
10、庭其他成员有这些症状吗?18临床合理用药19l2.了解相关的自我保健信息 (1)阅读相关书籍或文章。(2)专业人士和非专业人士的意见和看法。l3.制定自我保健行动计划 (1)您认为是哪里出了问题?(2)您准备采取什么行动?l4.评价自我保健效果l 是否感觉比自我保健前好些，还是更糟糕了?19临床合理用药20 用 药 概 述 l一、药物在体内的作用及过程一、药物在体内的作用及过程l二、二、药源性疾病药源性疾病l三、合理用药三、合理用药 20临床合理用药21药物在体内的作用及过程 l药物吸收：药物从用药部位进入血循环的过程l 首关消除(首过效应)：首次进入肝脏就被肝药酶代谢，进入体循环的药量减少l
11、 生物利用度：进入体循环的药 量与实际给药量的相对量和速度l跨膜转运：简单扩散的物理机制转运l扩散速度：膜性质l 面积l 两侧浓度梯度l 药物性质(一一)药物的吸收和影响因素药物的吸收和影响因素21临床合理用药22(二二)药物的分布和影响因药物的分布和影响因素 药物的分布：药物从血循环系统到达组织器官的过程。影响分布因素：l1.分子大小、脂溶性、pKa等 l2.药物与血浆蛋白结合率l3.组织器官的屏障作用l4.细胞膜两侧体液的pH22临床合理用药23(三三)药物的代谢药物的代谢l药物代谢:药物在体内多种药物代谢酶(尤其肝药酶)作用 下，化学结构发生改变的过程。l肝药酶特点:活性有限、个体差异大
12、、易受药物的诱导和抑 l肝药酶诱导剂:能增加肝药酶的活性，增加药物的生物转化 “耐药耐药“:酶诱导的结果使得药浓度及药效下降(苯巳比妥、地西洋、苯妥英锅、保泰松、安体舒通、灰黄霉 素、利福平等)。肝药酶抑制剂:减弱肝药酶的活性，增强合用药物的作用，延长其作用时间(氯霉素、异烟腊、西咪替、对氨基水 杨酸、磺胶苯口比嗤、华法林等)23临床合理用药24(四四)药物的排泄药物的排泄l药物的排世:药物从体内排出体外的过程。l肾脏是药物排泄的主要器官。经肾脏排油的 药物在肾小管可被重吸收，使药物作用时间延长。l影响重吸收:尿液pH、酸性药 或碱性药 l肝肠循环：有些药物（洋地黄）部分在肝细胞-小肠水解 后
13、游离药物又被吸收l半衰期:药物人血后，在血浆中的浓度达最高值，经排泄下 降一半所需的时间（由此可决定给药时间或次数24临床合理用药25(五五)药物的耐受性药物的耐受性 l药物的耐受性:指病人对同一药物的感应性l同时使用两种药，相互间可能存在协同或拮抗的关系；两种以上药物同时并用或先后使用所产生的效应称为药物相互作用(六六)药物的相互作用药物的相互作用25临床合理用药26药源性疾病 l 定义：定义：在防治或诊断疾病过程中，由于使用药物而产生不利 于患者的不良反应l历史和认识历史和认识：18701890年，氯仿麻醉造成猝死：增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，造成年，氯仿麻醉造成猝死：增强心肌对儿茶酚胺的
14、敏感性，造成严重心律失常而死严重心律失常而死 1937年美国有年美国有107例死于磺胺酏剂：二乙烯乙二醇的毒性。该事件的发生例死于磺胺酏剂：二乙烯乙二醇的毒性。该事件的发生促使了美国促使了美国FDA加大对新药批准和新药上市后的管理。加大对新药批准和新药上市后的管理。20世纪世纪40年代以后，以青霉素为代表的多种抗生素研制成功与广泛应用年代以后，以青霉素为代表的多种抗生素研制成功与广泛应用后，陆续出现了过敏性休克、听神经损害、肾损害和骨髓抑制等不良反应后，陆续出现了过敏性休克、听神经损害、肾损害和骨髓抑制等不良反应 20世纪世纪60年代后肾上腺皮质激素在临床上广泛应用年代后肾上腺皮质激素在临床上
15、广泛应用 60年代的年代的“反应停反应停”：欧洲发生的：欧洲发生的8000多例畸形婴儿的多例畸形婴儿的“药害药害”灾难灾难 20世纪世纪70年代心得宁上市年代心得宁上市4年左右，发现严重年左右，发现严重“眼眼-黏膜黏膜-皮肤皮肤”综合征、综合征、失明、失明、腹膜纤维化导致肠梗阻死亡。腹膜纤维化导致肠梗阻死亡。26临床合理用药27l我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。l不合理用药：l 1.1.处方少问处方少问l 2.2.忽视相互作用忽视相互作用l 3.3.不注意患者功能状态不注意患者功
16、能状态l 4.4.对老年、儿童或久病体弱患者没有区别对待对老年、儿童或久病体弱患者没有区别对待l 5.5.患者擅自买药患者擅自买药l 6.6.缺少交代提醒缺少交代提醒l 7.7.没及时停用或逐渐减药没及时停用或逐渐减药l 8.8.给药途径不当给药途径不当卫生部药物不良反应监测中心最新推算27临床合理用药28(一一)药物不良反应的类型药物不良反应的类型l第一类反应:与药物的药理特性和剂量有关。l第二类反应:是极少数具有过敏体质或特异体质的病人l第三类反应:是药物治疗后的继发反应l第四类反应:l 药物相互作用引起28临床合理用药29 1.中毒型：细胞毒性作用和酶抑制作用等。一次过量或慢性蓄积都会导
17、致药 物中毒。2.炎症型：药物性皮炎。3.胚胎型：妊娠三个月内孕妇使用胚胎害的药物4.增生型：苯妥英钠等常可引起牙龈增生5.发育不全型：四环素引起牙齿釉质发育不全等6.萎缩型：注射皮质激素后，可使局部皮肤发生萎缩，表皮乳突消失，表皮 变薄。7.变性浸润型：如D青霉胺治疗可引起天疱疮样皮炎，组织学显示表皮细胞 有嗜酸性白细胞浸润坏死。8.血管血栓型：血管神经性水肿及充血；而反复多次使用血管造影剂可引起 血管栓塞。9.功能型：胃肠动力药吗叮啉，可能会抑制性功能。10.赘生与癌变型：如大量使用萘氮芥治疗时可引起膀胱癌；久用砷剂者可使 掌、跖部产生赘生物29临床合理用药30(二二)药物不良反应与药物不
18、良事件药物不良反应与药物不良事件 l药物不良反应：是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理 功能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害 的和用药目的无关的反应。l药品不良事件：主要是指用药不当和假冒伪劣药品引起的问 题，发生问题性质更为严重。30临床合理用药31(三)用药过多过滥问题 中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。在感冒高发期，医院输液的病人人满为患。销售量列前15 位的药品中，有10种都是抗生素最小有效剂量、最短必须疗程 “新生的、能抵抗所有药物的超级细菌，将把人类带回感染性疾病肆意横的年代药源性疾病耐药二重感染31临床合理用药32据某医院统计据某医院统计500500例住院老年患
19、者，平均每人用药例住院老年患者，平均每人用药8-98-9种，其中种，其中 1/31/3患者多于患者多于1010种，种，最多的最多的2525种。种。金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素 G G的耐药率，由的耐药率，由2020世纪世纪4040年代的年代的1%1%上升到上升到90%90%，成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌。成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌。60%60%淋球菌对青霉素淋球菌对青霉素G G耐药性。耐药性。喳诺酣类经过喳诺酣类经过2020年的广泛使用，大肠杆菌耐药性己高达年的广泛使用，大肠杆菌耐药性己高达70%70%，幽门螺杆菌的耐药率，幽门螺杆菌的
20、耐药率则升至则升至82%82%，结核杆菌：有效的抗菌药物都有可能出现耐药菌株，而且不少致病菌结核杆菌：有效的抗菌药物都有可能出现耐药菌株，而且不少致病菌 多重耐药性多重耐药性。这些己构成对人类健康的严重威胁。为此，。这些己构成对人类健康的严重威胁。为此，32临床合理用药33合理用药 一个名词一个名词 一个口号一个口号 一个医疗行为的规范一个医疗行为的规范 33临床合理用药34现状现状 目前有些人把病人用药成了个人或小集团获取利目前有些人把病人用药成了个人或小集团获取利润和私利的摇钱树。药品消费的正反馈怪圈润和私利的摇钱树。药品消费的正反馈怪圈各方利各方利益的驱动扭曲了中国当前的用药模式益的驱动
21、扭曲了中国当前的用药模式:1、处方者与调配者缺乏培训 2、知识匮乏或利益驱动 3、生产厂商与供应部门追求利润、掩盖不良反 应、提供假劣药品及不道德的促销活动 4、用药者缺乏药品相关知识、被处方者影响或 利益驱动 34临床合理用药35倡导倡导 l合理地使用有限的卫生资源，用最小的经济投合理地使用有限的卫生资源，用最小的经济投入去解决大多数人疾病的痛苦，使最广大人群入去解决大多数人疾病的痛苦，使最广大人群能够获得合理的治疗能够获得合理的治疗 35临床合理用药36合理用药的含义合理用药的含义l是安全、有效、简便、及时、经济地用药。l用药包括诊断、开处方、写瓶签、包装、分发、病人遵医嘱的全过程。36临
22、床合理用药37合理用药的生物学标准合理用药的生物学标准l 药物正确无误 l 用药指征适宜 l 疗效、安全性、使用、价格对病人适宜 l 剂量、用法、疗程妥当 l 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 l 调配无误（包括信息提供）l 病人依从性好 37临床合理用药38合理用药的准则合理用药的准则合理用药应遵照合理用药应遵照“五个正确五个正确”l 正确的选择药物 l 正确的用法用量 l 正确的给药途径 l 正确的疗程 l 正确的治疗终点 38临床合理用药39l处方的药应为适宜的药物l在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应l正确地调剂处方l以准确的剂量、正确的用法和用药日数服用药物l确保药物质量安
23、全有效 39临床合理用药40不合理使用药物现象的主要表现不合理使用药物现象的主要表现 l使用药物错误 l药物滥用，包括用药指征不适宜，剂量、用法、疗程不妥，用药对象不适宜等 l调配错误 l病人依从性差 40临床合理用药41不合理用药的后果不合理用药的后果 临床后果：临床后果：l治疗延误，治疗失败或发生不良反应造成药源性疾病，危害病人身体健康。l导致细菌耐药性增加，阻碍现代卫生事业的发展。社会后果：社会后果：l医疗机构和医生信誉受损，病人投诉纠纷不断；l社会资源浪费和病人费用无意义增加；l误导医药产业发展；l医疗行为的国际形象受损。41临床合理用药43 合理使用方法合理使用方法 1 1、正确的诊
24、断、正确的诊断 诊断准确，才能有的放矢 感染性疾病，首先应鉴别是细菌感染还是病毒感染，细菌感染应搞清楚是何种致病菌，以便于抗生素的选择。43临床合理用药442 2、病史和用药史、病史和用药史 了解病人：了解病人：曾经用过哪些药？药效和安全性如何？病人用药依从性如何？过敏性事件和药物不良反应 这些都直接关系到药物治疗学的结果。45临床合理用药453 3、个体差异、个体差异 不同的个体对药物的敏感程度有很大的差别：不同的个体对药物的敏感程度有很大的差别：相同剂量药物 不同个体 不同效应 药物剂量等值而作用不等效 产生个体差异的原因：产生个体差异的原因：种族、年龄、疾病 药代学和药效学方面的差异46
25、临床合理用药464 4、严格掌握药物的适应症、严格掌握药物的适应症病情该不该用药 如果有必要用药，你希望使病人的状况获得何种改变 药物能否达到此目的（用药意图）该药正确的给药方法，使药物在合适的时刻，合适的 部位达到合适的浓度，并持续合适的时间 该药可能还有哪些其他的效应，这些效应是否有害 获益的可能性是否超过受害的可能性47临床合理用药475 5、杜绝习惯性用药、杜绝习惯性用药习惯性用药：习惯性用药：盲目性、不分对象 习惯用贵的药品 用多种药品 在一段时间内只用固定的几种药物48临床合理用药486 6、使用基本药物实施治疗就是最好的合理、使用基本药物实施治疗就是最好的合理用药行动用药行动l基
26、本用药是我国药物政策的核心，也是实施合理用药的基本保障 l国家主要基本用药目录的遴选工作始终坚持临床需要、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则和科学、严谨、规范的操作程序，与合理用药目标一致。49临床合理用药497 7、药物经济学与合理用药、药物经济学与合理用药 通过优化成本-效果结构来提高治愈率，最大限度地提高患者的生活质量 通过降低发病率及医疗需求来达到控制药费增长的目的 利用药物经济学的成本效用分析、成本效益分析手段综合评价药物间或药物与其他非药物治疗措施之间的经济效果 在保证药物安全、高效的基础上对同一药物的不同来源、剂型、给药途径，同类药物的不同品种，不同药物的配伍方案及药
27、物与非药物治疗措施进行分析对比。50临床合理用药508 8、开展药学服务、开展药学服务l药学服务是指提供直接的和有责任的、以达到提高病人生命质量为目的、与药物有关的服务。l临床药师参与设计治疗方案、对整个用药过程进行监测（血药浓度监测和不良反应监测），51临床合理用药519 9、开展药物不良反应的监测、开展药物不良反应的监测l国家药品监督管理局已公布几批不良反应较大的药品名单。在学术界“药源性疾病研究”、“药物流行病学研究”已发展为新的为减少药物不良反应进行研究的学科。52临床合理用药52了解不同人群的用药特点l1.小儿:新生儿和婴幼儿 系统器官功能不健全 肝脏对药物的解毒作用 肾脏对药物的排
28、地能力低下 肝酶系统发育尚未完善 新生儿体表面积相对较大，粘膜嫩，皮肤角化层薄，局部用药过多或用药时间过久易致毒性反应。特别注意:用激素 l 维生素l 氨基甙l 退热剂l 镇静止咳片53临床合理用药532.孕妇及乳母 l(1)妊娠期用药:早期(3个月)敏感期。可能导致胎儿流产、畸形或器官 功能 缺陷，尽可能不用药。l(2)孕妇用药原则:1)在医师、药师的指导下服用 2)能少用的药物绝不多用;可用可不用的，则不要用 3)必尽可能选用对胎儿无损害或影响小的药物 4)根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药 5)服用药物时，注意包装上的孕妇慎用、忌用、禁用“字样l 6)孕妇误服致畸或可能致畸的
29、药物后，应与医师协商，l 是否要终止妊娠54临床合理用药54l(2)哺乳期用药:1)有没有必要给哺乳母亲使用这种药物 2)使用最安全的药物 3)调整母亲服药与哺乳时间l哺乳母亲禁止使用:红霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氯霉素、磺胶 类、甲硝瞠、眠尔通、安定类、消炎痛、放射性腆 131 和125、西眯替丁、克尿塞l哺乳母亲慎重:阿司匹林、氯林可霉素、巴比妥类、口服避孕药、奎宁、异烟井、青霉素、链霉素55临床合理用药553.老年人用药l1)敏感性增强和易发生毒性反应原因:各重要器官功能逐渐衰退l肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低;l肾单元随增龄而减少，肾小球滤过率及肾血流量均减少 l 50%左右,肌酐清除率降至青壮年的1/3以下，药物的排l 泄受到限制;l体内水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪相对增加，引起药物l 分布的变化;l血液及组织中浓度增加，半衰期延 长20%-50%。56临床合理用药562)用药应注意l(1)严格掌握用药指征，合理选择药物，增强药物费用和效 果意识。l(2)用药种类能少时就不要增多，以减少药物相互作造成的 复杂关系;l(3)从小剂量开始,根据年龄、体重、肝肾功能及病情，考虑 个体化剂量;l(4)简化用法剂量方案，勤随访、及时评价疗效、修订方 案，加强用药指导和监测，避 免忘服、漏服、错服药品。l(5)熟悉所给药物的实际来源、厂家和效价57
