1、临床路径管理临床路径管理内内 容容临床路径管理的意义临床路径管理的意义实施实施临床路径流程临床路径流程二二三三2 2实施临床路径情况介绍实施临床路径情况介绍一一临床路径变异分析临床路径变异分析临床路径质量控制与改进临床路径质量控制与改进四四五五2 2临床路径管理一、实施临床路径情况介绍一、实施临床路径情况介绍 定义定义 临床路径是指医生、护士及其他专业人员，临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种，以循证医学为基础，以提高医疗针对某个病种，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准
2、化的诊疗作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。最佳的医疗护理服务。33 33 3临床路径管理 在上世纪在上世纪8080年代中期，为了提高卫生资源年代中期，为了提高卫生资源利用的有效率，控制医疗费用的过快增长，利用的有效率，控制医疗费用的过快增长，美国政府提出了采用临床路径的服务方法，美国政府提出了采用临床路径的服务方法，控制医疗费用的增长和提高医疗护理服务整控制医疗费用的增长和提高医疗护理服务整体水平。体水平。临床路径的背景临床路径的背景4 4临床路径管理我国开展临床路径的现状我国开展临
3、床路径的现状 2001年，我国在北京等城市的大医院开展部分年，我国在北京等城市的大医院开展部分病种临床路径管理试点工作。病种临床路径管理试点工作。2009年，卫生部在全国年，卫生部在全国16个省个省86家二级以上综家二级以上综合医院开展临床路径管理试点工作，合医院开展临床路径管理试点工作，23年试点工年试点工作结束后全面铺开。作结束后全面铺开。2011年正式列入我国新一轮第年正式列入我国新一轮第二周期等级医院评审内容之一。因此，临床路径管二周期等级医院评审内容之一。因此，临床路径管理已作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到理已作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。医院
4、管理者的广泛关注。5 5临床路径管理医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人甲诊治方案甲诊治方案乙诊治方案乙诊治方案丙诊治方案丙诊治方案医医院院质质控控组组织织 现行诊疗与临床路径医疗模式比较现行诊疗与临床路径医疗模式比较 现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异6 66 6临床路径管理现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人临临床床路路径径方方案案医医院院质质控控组组织织7 77 7临床路径管理 二、临床路径管理的意义二、临床路径管理的意义 临床路径管理给病人、社会（政府）临床路径管理给病人、社会（政府）和医院带来了什么？和医院
5、带来了什么？8 8临床路径管理临床路径给我们带来什么？临床路径给我们带来什么？病人：体现“以病人为中心”的人本观念；实现可感知的：医疗服务的及时性和有效性，住院天数缩短及医疗费用降低。知情权、自主权得到尊重，充分体现医学伦理学的“尊重原则”。9 9临床路径管理临床路径给我们带来什么？临床路径给我们带来什么？社会（政府）：医疗资源得到较合理的利用；以满足基本医疗服务为基准，充分体现社会医疗服务的“公平性原则”；社区医疗及双向转诊制度的促进；1010临床路径管理临床路径给我们带来什么？临床路径给我们带来什么？医院：规范医务人员诊疗行为；逐步建立起医疗质量管理的金标准；实现住院诊疗实时监控，诊疗工作
6、效率提高；建立医患良好沟通，提高医疗服务诚信度及患者忠诚度。1111临床路径管理结论结论：患者、政府、医院三者都满意。患者、政府、医院三者都满意。患者患者住院时间缩短，总费用降低，患者需求体现；政府政府质量更加保证，医疗费用控制，病人满意度提高；医院医院医疗质量提高，医疗资源充分利用，工作效率提高，病人满意度提高；1212临床路径管理三、实施临床路径流程三、实施临床路径流程临床路径管理的流程临床路径管理的流程1313临床路径临床路径制定阶段制定阶段 评价改评价改进阶段进阶段 计划准计划准备阶段备阶段 临床路径临床路径实施阶段实施阶段 12341313临床路径管理（一）计划准备阶段（一）计划准备
7、阶段 我们要做的事：我们要做的事：1、建立临床路径管理组织、工作职责、建立临床路径管理组织、工作职责2、选择临床路径病种、选择临床路径病种3、制定工作方案、管理制度等、制定工作方案、管理制度等 1414临床路径管理临床路径管理组织构架临床路径管理组织构架：医院：成立临床路径管理委员会医院：成立临床路径管理委员会与指导评价小组与指导评价小组 科室：临床路径实施小组科室：临床路径实施小组 实施小组由科室主任、护士长、实施小组由科室主任、护士长、医生、护士组成。实施小组设立个案医生、护士组成。实施小组设立个案管理员。管理员。1515临床路径管理个案管理员是干什么的？个案管理员是干什么的？个案管理员一
8、般由科室具有副高以上技术职称的医生担任，职责是：1 1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组 的日常联络；的日常联络；2 2、牵头临床路径文本的起草工作；、牵头临床路径文本的起草工作；3 3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通 4 4、根据临床路径表实施情况，定期汇总、分析、根据临床路径表实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。施小组报告。1616
9、临床路径管理分工职责分工各部门职责分工：各部门职责分工：（一）、管理委员会组长、副组长职责：1、制定临床路径实施方案并组织实施。2、明确各有关部门的职责并负责协调各部门工作。（二）、工作管理评价小组成员职责：1、确定实施临床路径病种和标准，负责组织临床科室修订临床路径。2、组织人员培训。3、审核各科临床路径并指导临床科室修改表单。4、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。5、定期召开专题会议，研究解决存在的问题，改进工作方法、促进医疗质量的全面提高。（三）、具体部门职责：1、护理部负责督促和审核修订护理临床路径。2、医务部负责临床路径管理的综合考评和培训。3、病案室及信息科负责报告相关病历
10、收集统计工作。4、财务科和医保办负责监督病种临床路径检查、治疗收费的实施。5、各科成立临床路径实施小组。科主任具体负责本科室临床路径的实施。临床医师职责：1、参与制定临床路径中与医疗有关的措施。2、决定病人是否进入或退出临床路径，并在表单中记录。3、临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。4、进行病人的治疗进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。5、定期阅读变异分析，提出改良方法和措施。护士职责：1、依据护理操作规程，讨论、确定与护理服务相关的部分。2、负责病人的活动、饮食和相关护理措施。3、协助与协调病人按时完成项目。4、负责提供病人和家属的健康教育。1717临床路径管理（二）临床路径制定阶段
11、二）临床路径制定阶段制定临床路径的基本内容制定临床路径的基本内容：临床路径；医师版临床路径表；患者版临床路径告知单。1818临床路径管理培训工作：路径实施前应对科室医护人员进行相关知识培训，培训内容包括：1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；2、临床路径主要内容、实施方法和评价制度。1919临床路径管理（三）临床路径实施阶段（三）临床路径实施阶段 什么人？做什么？什么人？做什么？1.1.经治医师完成患者的检诊工作，会同本科经治医师完成患者的检诊工作，会同本科个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，决定是否进入路径；决定是否进入路径；2.2.符
12、合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知护理组；计划，并将评估结果和实施方案通知护理组；20202020临床路径管理3.3.护士给患者发患者版临床路径表单，在为患者作入院介护士给患者发患者版临床路径表单，在为患者作入院介绍时，向其详细介绍住院期间的诊疗服务计划（含术前绍时，向其详细介绍住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容注意事项）以及需要
13、给予配合的内容4.4.经治医师每天要检查临床路径诊疗方案的执行情况，经治医师每天要检查临床路径诊疗方案的执行情况，会会同个案管理员同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析和处理，并做好详细记录，对当日的变异情况进行分析和处理，并做好详细记录在病历中（病程记录）；在病历中（病程记录）；5.5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人（责任医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人（责任人）在相应的项目前人）在相应的项目前内打内打“”，并在，并在签名栏签名。签名栏签名。21212121临床路径管理四、临床路径变异分析四、临床路
14、径变异分析2222（一）什么叫变异？（一）什么叫变异？是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中，出现偏差的现象称为变异。变异分类：按性质分正变异和负变异；按原因分疾病转归变异、患者需求变异、医务人员变异和医院系统变异四种；2222临床路径管理负变异负变异指无故不执行路径单规定的医疗服务项目，以及诊疗失误而背离路径单者；如：不合理的检查和治疗、院内感染、违规操作等；需要个案管理者（或质控医师）及时发现，及时采取纠正措施；2424临床路径管理病人的变异病人的变异：1、出现手术后并发症；2、病人对临床路径建议采用的治疗方法无效，临床医师必须改变治疗计划；3、
15、病人希望或要求在医院多住几天等。2525临床路径管理医务人员的变异医务人员的变异1 1、医师开医嘱的延误；医师开医嘱的延误；2 2、护理人员执行医嘱的延误。护理人员执行医嘱的延误。2626临床路径管理医院系统的变异医院系统的变异 1 1、因为医院设备不足，如手术、因为医院设备不足，如手术室不足或医学影像检查排队太长等室不足或医学影像检查排队太长等致病人治疗延误。致病人治疗延误。2 2、因为计算机或治疗机器故障、因为计算机或治疗机器故障等问题。等问题。2727临床路径管理某医院2009年路径变异分析结果变异类型占比2.63%3.53%4.36%29.76%48.41%2.59%2.50%4.50
16、%1.73%病情变化出现并发症遇周末，调整日期病人要求（拒绝）使用抗生素/做该项检查/继续补液/继续住院/出院需要治疗其他疾病病人发生感染常规检查未在规定时间内回报术前备药/术后用药其他2828临床路径管理（二）患者出现变异情况的处理（二）患者出现变异情况的处理：1.1.记录记录 医务人员应及时将变异情况（原因）记录医务人员应及时将变异情况（原因）记录在医师版临床路径表单在医师版临床路径表单 中中“病情变异记录病情变异记录”栏栏里；记录必须真实、准确、简明扼要。经治医里；记录必须真实、准确、简明扼要。经治医师应及时向上级医师或科室主任报告，并分析师应及时向上级医师或科室主任报告，并分析变异的原
17、因和及时采取处理措施。变异的原因和及时采取处理措施。29292929临床路径管理2 2分析分析 经治医师应与个案管理员交换经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析产生变异的原因，意见，共同分析产生变异的原因，并制定处理措施。并制定处理措施。30303030临床路径管理3.3.报告报告 经治医师应及时与上级医师交换意见，经治医师应及时与上级医师交换意见，向实施小组报告变异的原因和处理措施。向实施小组报告变异的原因和处理措施。通过分析变异产生的原因，进行有针对性的通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进。改进。31313131临床路径管理4、讨论科室讨论：对普通的变异，在科内进行讨论，找出变异的
18、原因，提出处理意见；也可通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。指导评价小组讨论：对出现复杂而特殊的变异，应申请相关专家进行重点讨论。3232临床路径管理五、临床路径质量控制与改进五、临床路径质量控制与改进1 1、科室临床路径实施小组，每月常规统计病种评、科室临床路径实施小组，每月常规统计病种评价指标（信息汇总表），进行总结分析一次，并价指标（信息汇总表），进行总结分析一次，并上报医务科，每季度、年度总结一次。上报医务科，每季度、年度总结一次。2 2、医务科、护理部每季度组织一次对临床路径实、医务科、护理部每季度组织一次对临床路径实施情况、实施效果进行评价、分析并提出质量改施情况、
19、实施效果进行评价、分析并提出质量改进措施进措施33333333临床路径管理临床路径质量控制指标包括：包括：效率指标、效果指标、工作量指标、抗菌药物使用指标、卫生经济学指标和社会评价指标分：非手术患者18项，手术患者21项。34343434临床路径管理临床路径病种手术患者质控指标临床路径病种手术患者质控指标一、效率指标：一、效率指标：1.平均住院日，2.手术病人术前平均住院日；二、效果指标：二、效果指标：3.死亡率（%），4.治愈率（%），5.好转率（%），6.医院感染发生率（%），7.手术病人手术部位感染率（%），8.再住院率14日再住院率（%）、31日再住院率（%），9.手术病人非计划重返手
20、术室发生率（%），10.前三位常见并发症及其发生率（%）：（1）（2）（3）；三、工作量指标：三、工作量指标：11.住院患者总人数，12.临床路径执行情况：进入路径的患者总人次数、完成路径的人次数，13.出现变异的患者数；四、抗菌药物使用指标：四、抗菌药物使用指标：14.预防性抗菌药物应用天数，15.抗生素使用的平均天数；五、卫生五、卫生经济学指标：经济学指标：16.出院者平均费用，17.总药费占总费用比例（%），18.抗菌药物费用比例（%），19.医疗耗材费用比例（%），20.检查费用比例（%）；六、社会评价指标：六、社会评价指标：21.患者满意度（%）。3535临床路径管理临床路径病种非手
21、术患者质控指标临床路径病种非手术患者质控指标一、效率指标：一、效率指标：1.平均住院日；二、效果指标：二、效果指标：2.死亡率（%），3.治愈率（%），4.好转率（%），5.医院感染发生率（%），6.再住院率14日再住院率（%）、31日再住院率（%），7.前三位常见并发症及其发生率（%）：（1）（2）（3）；三、三、工作量指标：工作量指标：8.住院患者总人数，9.临床路径执行情况：进入路径的患者总人次数、完成路径的人次数，10.出现变异的患者数；四、抗菌药物使用指四、抗菌药物使用指标：标：11.使用抗菌药物的患者比例（%），12.抗生素使用的平均天数；五、卫生经济学指标：五、卫生经济学指标：13.出院者平均费用，14.总药费占总费用比例（%），15.抗菌药物费用比例（%），16.医疗耗材费用比例（%），17.检查费用比例（%）；六、社会评价六、社会评价指标：指标：18.患者满意度（%）。3636临床路径管理3737专业化、规范化、标准化、精专业化、规范化、标准化、精细化，一切中心为病人细化，一切中心为病人3737临床路径管理
