1、教学目的：教学目的：在了解黑质纹状体在了解黑质纹状体DA生成和传递过程中生成和传递过程中的生化改变基础上，学习帕金森病的临床的生化改变基础上，学习帕金森病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。教学要求：教学要求：掌握帕金森病的临床表现、诊断与鉴别诊掌握帕金森病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。断、治疗原则。熟悉帕金森病的黑质纹状体熟悉帕金森病的黑质纹状体DA生成和传生成和传递过程。递过程。了解帕金森病的概念、病因、病理与发病了解帕金森病的概念、病因、病理与发病机制。机制。概概 述述概念概念:又称运动障碍疾病，主要表现为随又称运动障碍疾病，主要表现为随意运动调
2、节功能障碍，肌力、感觉与小脑意运动调节功能障碍，肌力、感觉与小脑功能不受影响。功能不受影响。解剖生理解剖生理 是大脑皮层下的一组灰质核团，一般包是大脑皮层下的一组灰质核团，一般包括：括：纹状体纹状体 尾状核、豆状核（壳核、尾状核、豆状核（壳核、苍白球）苍白球）、丘脑底核丘脑底核和和黑质黑质。新纹状体：尾状核、壳核新纹状体：尾状核、壳核 旧纹状体：苍白球（内、外）旧纹状体：苍白球（内、外）纤维联系纤维联系（1）直接通路）直接通路（2）间接通路）间接通路纤维联系纤维联系 （1）直接通路）直接通路 新纹状体新纹状体内侧内侧苍白球苍白球黑质网状部黑质网状部纤维联系纤维联系 （2）间接通路）间接通路 新
3、纹状体新纹状体外侧外侧苍白球丘脑底核苍白球丘脑底核内侧内侧苍白苍白球黑质网状部球黑质网状部 症状和疾病分类症状和疾病分类：动作增多而肌张力下降动作增多而肌张力下降-纹状体纹状体 舞蹈病舞蹈病 手足徐动症、扭转痉挛手足徐动症、扭转痉挛动作减少而肌张力强直动作减少而肌张力强直-黑质黑质震颤麻痹震颤麻痹 帕金森病帕金森病（Parkinsons disease，PD）又名震颤麻）又名震颤麻痹（痹（paralysis agitans）,由由Parkinson（1817年）首年）首先描述，是一种常见的中老年神经系统变性疾病，先描述，是一种常见的中老年神经系统变性疾病，60岁以上人群中的患病率为岁以上人群中
4、的患病率为1000/10万，并随年龄万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大。增长而增高，两性分布差异不大。临床上以临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常态异常为主要特征。为主要特征。帕帕 金金 森森 病病(Parkinson disease）病因与发病因素病因与发病因素 生化病理生化病理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预后预后病因与发病机制病因与发病机制年龄的老化年龄的老化 PD主要发生在中老年人，主要发生在中老年人，40岁以前岁以前发病十分少见，提示年龄老化与发病有关。但只发病十分少见，提示年龄老化与发病有关。但只
5、有黑质有黑质DA能神经元减少能神经元减少50%以上，纹状体以上，纹状体DA递递质减少质减少80%以上，临床才会出现以上，临床才会出现PD的运动症状。的运动症状。正常神经系统老化并不会达到这一水平，因此年正常神经系统老化并不会达到这一水平，因此年龄老化只是龄老化只是PD发病的促发因素。发病的促发因素。环境因素环境因素 环境中与环境中与MPTP（1-甲基甲基-4-苯基苯基1，2，3，6-四氢吡啶）分子结构类似的工业或农业毒四氢吡啶）分子结构类似的工业或农业毒素可能是素可能是PD的病因之一。的病因之一。遗传因素遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象，约在一些家族中呈聚集现象，约10%PD患者有家族史。
6、患者有家族史。病理与生化病理病理与生化病理 病理病理 主要病理改变是含色素的神经元变性、缺主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤其以黑质致密部失，尤其以黑质致密部DA能神经元为显著。能神经元为显著。路易小体：由细胞质蛋白质所组成的玻璃样团块，其路易小体：由细胞质蛋白质所组成的玻璃样团块，其中央有致密的核心，周围有细丝状晕圈。中央有致密的核心，周围有细丝状晕圈。病理与生化病理病理与生化病理 生化病理生化病理 脑内有多条脑内有多条DA递质通路，最重要是黑递质通路，最重要是黑质质纹状体通路纹状体通路。DA和和ACH（乙酰胆碱）作为（乙酰胆碱）作为纹状体中两种重要的纹状体中两种重要的神经递质神经递
7、质系统，功能互相拮系统，功能互相拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。节作用。黑质黑质DA能神经能神经元变性丢失元变性丢失DA含量显著含量显著Ach系统功能相对系统功能相对黑质黑质-纹状体纹状体DA通路变性通路变性基底节输出过多基底节输出过多丘脑丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制皮质反馈活动受到过度抑制 对皮质运动功能易化作用受到削弱对皮质运动功能易化作用受到削弱肌肌张张力力增增高高运运动动迟迟缓缓静静止止性性震震颤颤纹纹 状状 体体 DA含含 量量 降降 低低DA含量显著降低，含量显著降低，Ach系统功能相对亢进系统功能相对亢进临床表现临床
8、表现 静止性震颤静止性震颤(抖抖)肌强直（硬）肌强直（硬）运动迟缓（僵）运动迟缓（僵）姿势步态异常姿势步态异常大部分大部分PD患者在患者在60岁以后发病，偶有岁以后发病，偶有20多岁发病多岁发病者。起病隐袭，缓慢发病，逐渐加剧。初发症状者。起病隐袭，缓慢发病，逐渐加剧。初发症状因人而异。因人而异。震颤（震颤（tremor)常为首发症状，多由一侧上常为首发症状，多由一侧上肢远端手指开始，逐渐扩展到同侧下肢与对肢远端手指开始，逐渐扩展到同侧下肢与对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的
9、食指间呈食指间呈“搓丸样搓丸样”（pill-rolling）动作）动作，安静或休息时出现或明显，运动时减轻或停安静或休息时出现或明显，运动时减轻或停止，紧张时加重，入睡时消失。止，紧张时加重，入睡时消失。肌强直（肌强直（rigidity）可表现为屈肌和伸肌可表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持较高同时受累，被动运动关节时始终保持较高的阻力，为的阻力，为“铅管样强直铅管样强直”。部分患者若部分患者若伴有震颤检查时可感觉到均匀的阻力中出伴有震颤检查时可感觉到均匀的阻力中出现断续的停顿，为现断续的停顿，为“齿轮样强直齿轮样强直”。运动迟缓（运动迟缓（bradykinesia)随意动作减少
10、，随意动作减少，始动困难，运动迟缓；面部表情肌活动减始动困难，运动迟缓；面部表情肌活动减少，常双眼凝视，少，常双眼凝视，瞬目减少，呈瞬目减少，呈“面具脸面具脸”（masked face)；手指精细动作困难；手指精细动作困难；写字时越写越小，呈写字时越写越小，呈“写字过小征写字过小征”（micrographia）。）。姿姿 势势 步步 态态 异异 常常 早期表现走路使下肢拖早期表现走路使下肢拖曳，随病情进展呈小步态，转弯时，平衡曳，随病情进展呈小步态，转弯时，平衡障碍明显。晚期患者坐、卧位起立困难，障碍明显。晚期患者坐、卧位起立困难，走路时以极小的步伐向前冲，越走越快，走路时以极小的步伐向前冲，
11、越走越快，不能与时停步或转弯，称不能与时停步或转弯，称“慌张步态慌张步态”（festination）。消化道蠕动障碍消化道蠕动障碍汗腺分泌亢进汗腺分泌亢进交感神经障碍交感神经障碍顽固性便秘顽固性便秘多多 汗汗直立性低血压直立性低血压 自主神经症状自主神经症状其他症状其他症状 自主神经症状较为普遍，疾病晚期可自主神经症状较为普遍，疾病晚期可出现认知功能减退、抑郁和视幻觉等。出现认知功能减退、抑郁和视幻觉等。辅助检查辅助检查 血、脑脊液常规化验均无异常，血、脑脊液常规化验均无异常，CT、MRI检查也无检查也无特征性发现。特征性发现。基因检测基因检测 PCR、DNA序列分析等在少数家族性序列分析等在
12、少数家族性PD患者可能会发现基因突变。患者可能会发现基因突变。PET用于帕金森的早期诊断用于帕金森的早期诊断正正 常常帕金森帕金森鉴别诊断鉴别诊断 帕金森综合征帕金森综合征 特发性震颤特发性震颤 抑郁症抑郁症 多系统萎缩多系统萎缩 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹 肝豆状核变性肝豆状核变性 帕金森综合征帕金森综合征 多因药物、脑炎、毒素、脑血管多因药物、脑炎、毒素、脑血管病变、外伤等所导致继发性的帕金森。有类似病变、外伤等所导致继发性的帕金森。有类似PD的临床表现。的临床表现。特发性震颤特发性震颤 震颤以姿势性或运动性为特征，震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用心得安后震颤可显著减
13、发病年龄早，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，轻，无肌强直和运动迟缓，1/3患者有家族史。患者有家族史。抑郁症抑郁症 伴有表情贫乏、随意运动减少，可与伴有表情贫乏、随意运动减少，可与PD同时存在，但不具有肌强直和震颤，抗抑郁同时存在，但不具有肌强直和震颤，抗抑郁治疗有效。治疗有效。多系统萎缩（多系统萎缩（MSA）主要累与基底节、脑桥、主要累与基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可表现为锥体外系橄榄、小脑及自主神经系统，可表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。、锥体系、小脑和自主神经症状。进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹 （PSP）多发生于中老年，多发生于中老年，隐匿
14、起病、缓慢加重，除运动缓慢和肌强直外，隐匿起病、缓慢加重，除运动缓慢和肌强直外，早期就有步态不稳，体姿伸直，核上性眼肌麻痹早期就有步态不稳，体姿伸直，核上性眼肌麻痹（不能垂直凝视为特征），常有假性球麻痹和锥（不能垂直凝视为特征），常有假性球麻痹和锥体束征，对左旋多巴反应差。体束征，对左旋多巴反应差。肝豆状核变性肝豆状核变性 发病年龄小，除有不自主运动发病年龄小，除有不自主运动外，还有肝损害和角膜外，还有肝损害和角膜K-F环，血清铜、铜蓝环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。诊诊 断断 主要依据发病的年龄、临床表现与病程，再与相关主要依据发病的年龄、
15、临床表现与病程，再与相关疾病相鉴别后诊断。疾病相鉴别后诊断。治治 疗疗 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗 细胞移植与基因治疗细胞移植与基因治疗 康复治疗康复治疗药物治疗药物治疗 原理：原理：恢复纹状体恢复纹状体DA和和Ach两大递质系统的平两大递质系统的平衡，衡，包括应用抗胆碱能药和多种改善包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功递质功能的药物，只能改善症状，不能阻止病情的发能的药物，只能改善症状，不能阻止病情的发展，故需终生服用。展，故需终生服用。DAAchDAAch左左 旋旋 多多 巴巴 金金 刚刚 烷烷 胺胺 DA 受受 体体 激激 动动 剂剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂抗抗 胆胆
16、碱碱 能能 药药 物物抗胆碱能药物抗胆碱能药物原理：主要作用是抑制原理：主要作用是抑制Ach的作用，相应提高的作用，相应提高DA的作用。的作用。适应症：适合于震颤突出且年龄较轻的患者。适应症：适合于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物安坦（常用药物安坦（Artane）：）：1-2mg，Tid，口服。，口服。原理：左旋多巴作为原理：左旋多巴作为DA合成的前体可透过血脑屏障进合成的前体可透过血脑屏障进入脑内，可被入脑内，可被DA能神经元摄取后转变成能神经元摄取后转变成DA发挥替代治发挥替代治疗作用疗作用。适应症：对震颤、强直、运动迟缓等均有较好的疗效适应症：对震颤、强直、运动迟缓等均有较好的疗效。常
17、用药物：常用药物：普通片：左旋多巴（普通片：左旋多巴（L-Dopa）标准片：美多巴（标准片：美多巴（Madopar）开始）开始6.25mg，2-3次次/日，逐步增量。日，逐步增量。控释剂：息宁控释片控释剂：息宁控释片多巴胺替代疗法多巴胺替代疗法左旋多巴副作用左旋多巴副作用周围性周围性中枢性中枢性 恶心、呕吐、恶心、呕吐、低血压、心率失常低血压、心率失常症状症状波动波动运动运动障碍障碍疗效疗效减退减退开关开关现象现象剂峰剂峰运动运动障碍障碍双相双相运动运动障碍障碍肌张肌张力力障碍障碍金刚烷胺（金刚烷胺（Amantadine）原理：促进原理：促进DA在神经末梢的释放。在神经末梢的释放。适应症：对少
18、动、强直、震颤均有轻度的改善作用适应症：对少动、强直、震颤均有轻度的改善作用。早期可单独或与安坦合用早期可单独或与安坦合用。起始量起始量50mg2-3次次/日，日，逐渐增量，不超过逐渐增量，不超过300mg/日。日。D A 受受 体体 激激 动动 剂剂原理：通过刺激原理：通过刺激DA的受体，间接增加的受体，间接增加DA的含量。的含量。适应症：发病年龄较轻者可单独应用。一般主张合用。适应症：发病年龄较轻者可单独应用。一般主张合用。常用药物：溴隐亭（常用药物：溴隐亭（bromocriptine）：开始：开始0.625mg，晨服，逐渐增量，最大不超过晨服，逐渐增量，最大不超过25mg/日。日。单胺氧
19、化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂原理：选择性单胺氧化酶原理：选择性单胺氧化酶B抑制剂，能阻断抑制剂，能阻断DA降降解成解成HVA，增加脑内，增加脑内DA含量。含量。丙炔苯丙胺：一般用量为丙炔苯丙胺：一般用量为2.5mg5mg，Bid，宜，宜在早、中午服用。在早、中午服用。原原 则则 从小剂量开始，缓慢递增，尽量以小剂量取得较满从小剂量开始，缓慢递增，尽量以小剂量取得较满意的疗效；意的疗效；治疗方案个体化，即根据年龄、症状类型、严重程治疗方案个体化，即根据年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药价和经济承受能力选择药物。度、就业情况、药价和经济承受能力选择药物。外科治疗外科治疗 原理：主要是纠正基底节
20、过高的抑制性输出。原理：主要是纠正基底节过高的抑制性输出。适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍的患者。碍的患者。常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和脑深部常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和脑深部电刺激术（电刺激术（DBS）。）。预后：年纪较轻，症状以震颤、强直为主且偏于预后：年纪较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，一侧者效果较好，但术后仍需应用药物治疗但术后仍需应用药物治疗。脑深部电刺激术（脑深部电刺激术（DBS）细胞移植与基因治疗细胞移植与基因治疗 细胞移植是将自体肾上腺髓质，尤其是异体胚胎中细胞移植是将自体肾上腺髓质，尤其是异
21、体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正DA递质的递质的缺乏，改善缺乏，改善PD的运动症状。但存在共体有限、远期的运动症状。但存在共体有限、远期疗效不肯定与免疫排斥。疗效不肯定与免疫排斥。基因治疗正在探索之中，技术还不成熟。基因治疗正在探索之中，技术还不成熟。康复治疗康复治疗 作为辅助手段对改善症状可起到一定作用。作为辅助手段对改善症状可起到一定作用。包括语音语调的锻炼，面部肌肉锻炼，手部、四包括语音语调的锻炼，面部肌肉锻炼，手部、四肢、躯干锻炼，步态与平衡锻炼，以及姿势恢复肢、躯干锻炼，步态与平衡锻炼，以及姿势恢复锻炼等。锻炼等。预预 后后 PD是一种
22、慢性进展性疾病，目前尚无根治方法。是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法。发病数年内患者尚能继续工作，至疾病晚期，由于发病数年内患者尚能继续工作，至疾病晚期，由于严重的肌强直、全身僵硬终至卧床不起。严重的肌强直、全身僵硬终至卧床不起。死亡的直接原因是肺炎等并发症。死亡的直接原因是肺炎等并发症。病病 例例李某，女，今年李某，女，今年65岁，患病岁，患病10余年，自述右上肢有僵硬感并余年，自述右上肢有僵硬感并伴不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失。伴不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失。3年后年后左上肢亦出现类似症状，并逐渐出现起身落座动作困难，行走左上肢亦出现类似症状，并逐渐
23、出现起身落座动作困难，行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难，近一年来记忆力明时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难，近一年来记忆力明显减退，情绪低落。显减退，情绪低落。体格检查体格检查:神清，面具脸，面部油脂分泌较多，伸舌居中，神清，面具脸，面部油脂分泌较多，伸舌居中，鼻唇沟等对，四肢肌张力呈齿轮样增高，腱反射双侧正常，四鼻唇沟等对，四肢肌张力呈齿轮样增高，腱反射双侧正常，四肢肌力均肢肌力均V级，双手放置时呈搓丸样。不自主震颤，无明显共级，双手放置时呈搓丸样。不自主震颤，无明显共济失调。双侧病理征阴性，交谈时语音低沉，写字时可见字越济失调。双侧病理征阴性，交谈时语音低沉，写字时可见字越写越小。写越小。辅助检查辅助检查:头颅头颅CT：双侧基地节区有腔隙性低密度影。：双侧基地节区有腔隙性低密度影。该患者的诊断依据有哪些？如何治疗？该患者的诊断依据有哪些？如何治疗？53谢谢！
