1、生儿和儿童的临床用生儿和儿童的临床用药药 大纲：目的 了解新生儿用药的特殊性，掌握新生儿药动学及对药物反应的特点，熟悉新生儿用药的特有反应。了解婴幼儿、儿童的用药注意。内容新生儿概念，新生儿药动学，新生儿对药物反应的特点，新生儿药效学及用药的特有反应，药物与新生儿哺乳，几种新生儿常见疾病的药物治疗。新生儿常用药物剂量、用法。婴幼儿、儿童的用药注意。2生儿和儿童的临床用药新生儿的合理用药 一、新生儿的概念 胎儿娩出后28d内为新生儿期，7d内为新生儿早期，714d 中期，1428d 晚期。0 28 37 40 42 1500g 1500g 2500g 2500g 250025004000g400
2、0g 4000g 4000g 极低体重儿极低体重儿 低体重儿低体重儿 正常体重儿正常体重儿 巨大体重儿巨大体重儿 小于胎龄儿；小于胎龄儿；适于胎龄儿；适于胎龄儿；大于胎龄儿大于胎龄儿 早产儿早产儿足月产儿足月产儿过期产儿过期产儿3生儿和儿童的临床用药二、新生儿药动学 新生儿生理生化特点决定了同一药物在新生 儿的体内过程，与儿童、成人之间有较大差异。1.药物的吸收 静脉注射是新生儿常用的给药途径；口服不 失为安全的给药途径；直肠给药具有简便易行和 避免服药呕吐的优点；肌肉注射很少采用，皮下 注射基本不用。慎用局部给药并要注意防止吸收 中毒。4生儿和儿童的临床用药 新生儿药动学 2.药物的分布 影
3、响药物分布的因素较复杂，取决于药物与血浆蛋白 的结合力，各器官的血流量，脂肪含量，体液的pH值，体液与体重的比例，细胞内、外液的比例，药物的性质 以及生物屏障等较多因素，但对新生儿分布影响较大的 有以下四大因素。从新生儿分布特点看:用药应适当减量；对有中枢神 经系统作用或不良反应的药应慎用，而与血浆蛋白结合 力强的药物应忌用或禁用。5生儿和儿童的临床用药新生儿药动学3.药物的代谢 从新生儿代谢特点看：新生儿期药物在肝脏的代谢率减慢，t1/2延长。应适当减少给药量及延长间隔时间，否则会造成药物蓄积而中毒。一般出生2周后肝脏处理药物的能力迅速成熟.4.药物的排泄 从排泄特点看：新生儿体内药物的t1
4、/2会延长，许多药物及其代谢物在体内易发生蓄积中毒，应 适当减少给药量及延长间隔时间。一般生后一周肾小球滤过率会迅速增加。6生儿和儿童的临床用药新生儿药动学 新生儿用药情况比较复杂，尤其是早产儿，既不同于足月儿，更不同于年长儿，应根据不同期的生理特点用药。新生儿应按日龄给药，一般出生后1周内用药量宜偏少，1周后可加大 一次剂量，两周后又可加大一次剂量，否则药物浓度降低会影响疗效。某些药物在新生儿及成人体内的半衰期 7生儿和儿童的临床用药三新生儿对药物反应的特点1新生儿对药物敏感。2新生儿的药物代谢、排泄能力差、T1/2延长。3对于不同胎龄、日龄、体重的新生儿个体间 差异很大，对同一新生儿的不同
5、龄阶段其对 药物的反应差异也较大。对新生儿应开展临床TDM，这对保证新 生儿的用药安全有重要意义。8生儿和儿童的临床用药四新生儿药效学及用药特有反应 1.新生儿高胆红素血症、胆红素脑病 新生儿最常见的药源性疾病是高胆红素血症 （1）胆红素的代谢 胆红素是血红蛋白的分解代谢产物，胆红素在血中或游离，或与血浆蛋白结合成胆红素白蛋 白复合物后，会很快转运至肝脏与Y、Z蛋白受体结合，再 在一系列酶作用下与葡萄糖醛酸结合后，通过肠道菌群将 其分解为胆素原并顺肠道排出体外。（2）高胆红素血症，胆红素脑病发生机理 血中游离胆 红素生高，一但超过205.2 umol/L时，便成为高胆红素血症。血清中过高浓度的
6、胆红素易通过血脑屏障进入脑脊液与脑 核蛋白结合而酿成胆红素脑病或称核黄疸症。9生儿和儿童的临床用药新生儿药效学及用药特有反应 新生儿应慎用或禁用易引起溶血及血浆蛋白结合力强 或肝脏毒性大的药物，并应避免长时间或大量使用广谱抗 生素。易引起新生儿溶血或黄疸的药物 药疗措施：促肝成熟：苯巴比妥或+尼可刹米；此外，此外，肠道胆红素重吸收：活性碳、琼脂；胆红素生成药：皮质激素类，溶血、肝酶活性；锡原卟啉，血红蛋白代谢；输注白蛋白或血浆；其它治疗措施：光疗；换血 10生儿和儿童的临床用药新生儿药效学及用药特有反应 2新生儿高铁血红蛋白症新生儿高铁血红蛋白症 具有氧化性的药物易引起新生儿高铁血红蛋白症。（
7、1）机理：新生儿酶系统不健全，其红细胞的6PGDH 和谷胱苷肽还原酶缺乏，药物易使其亚铁血红蛋白氧 化成高铁血红蛋白，另一方面高铁血红蛋白还原酶及 促酶活性低，不能使高铁血红蛋白还原为亚铁血红蛋 白。使血红蛋白携氧能力，造成新生儿缺氧综合症。（2）常见引起高铁血红蛋白症的药物有：长效磺胺、对氨基水杨酸、非那西丁、硝基化合物、亚甲蓝、苯佐卡因、硝酸盐、次硝酸铋、伯氨喹、苯 胺、氯苯胺等。新生儿应慎用或忌用上述药物。药疗措施：轻者停药可恢复，重者静注美蓝解救。11生儿和儿童的临床用药新生儿药效学及用药特有反应3新生儿出血新生儿出血（1）新生儿凝血功能不健全，用药稍不当即可引起出血。凡能抑制维生素K
8、及其依赖因子（、）生成的因素都可引起出血。（2）常见易引起新生儿出血的药物有：非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血；保泰松、皮质激素类、三氟拉嗪、氯丙嗪、庆大 霉素、卡那霉素、多粘菌素、磺胺类药、环磷酰 胺、秋水仙碱等，甚至iv高渗药液均可能导致颅 内出血出、出血性坏死性肠炎。药疗措施：VitK1使凝血因子上生。12生儿和儿童的临床用药 五.药物与新生儿哺乳 多数药物由乳汁排出的浓度较低，一般不 超过母体一日药量的1-2%，小于当日的“治疗 量”。有些药物从乳汁排出量较大，如：红霉 素、磺胺异噁唑、卡马西平、巴比妥盐、地西 泮等。14生儿和儿童的临床用药药物与新生儿哺乳 药物在乳汁中的浓度
9、受到下列因素的影响：1.游离药物的浓度梯度游离药物的浓度梯度 血浆蛋白结合率底，则游离药 物的浓度高，易进入乳汁中。2.药物的脂溶性药物的脂溶性 乳汁中脂肪含量比血浆含量高，脂溶 性的药物易穿过生物膜到乳汁中。3.药物的离子化程度药物的离子化程度 乳汁的PH 值可影响之。正常乳汁 PH比血浆低，因此偏碱性药物易通过血-乳屏障。4.药物的分子量药物的分子量 分子愈小愈容易转运。若分子量小于 200，在血浆与乳汁中浓度接近相等。15生儿和儿童的临床用药 药物与新生儿哺乳 为了减少母亲用药对新生儿的危害，应注意：避免在血药浓度高峰期喂乳；选用速 效、短效或较安全的药物。哺乳期应禁用、慎用、或暂停授乳
10、的常用药物16生儿和儿童的临床用药 六新生儿常见疾病的药物治疗 临床最常见的新生儿疾病是：新生儿窒息、感染性疾病、新生儿溶血三大类疾病。1.新生儿窒息新生儿窒息（1）概念：指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸 或未建立规律呼吸的缺氧状态。（2）病因：约2/3是胎儿宫内窘迫的延续，另1/3是出 生后的各种因素影响所致。17生儿和儿童的临床用药 新生儿窒息（）药物治疗药物治疗 1）吸氧吸氧：一般吸至青紫消失、呼吸平稳为止。2）纠正酸中毒纠正酸中毒：吸氧同时用5%NaHCO33-5ml/kg缓慢静注）强心强心：0.1 Adr，稀释十倍后，缓慢iggvt；心跳停止时：可心内注射尼可刹米或0.1Adr。
11、）预防感染预防感染：需要时应用抗生素预防感染）恢复脑功能药恢复脑功能药：胞二磷胆碱、脑活素等，并给予细 胞色素C、辅酶A、ATP等以改善组织缺氧状况。18生儿和儿童的临床用药2.新生儿的感染性疾病 新生儿败血症、新生儿感染 性肺炎、新生儿菌痢等 新生儿败血症 指细菌侵入新生儿血循环并在其中生 长繁殖，产生毒素造成的全身性感染。新生儿败血症病原菌的种类随不同地区和年代而 异，我国一直以金葡菌最常见。近年来由于极低体重 儿的存活率提高，血管导管、气管插管等的普遍使 用，使一些机会菌如表皮葡萄球菌、绿脓甲单孢菌、D群链球菌、肺炎克雷伯菌等机会菌性败血症增多，有的地方已成为最常见的月内感染菌。治疗原则
12、：尽早给药、联合用药、静脉途径、疗程要足 19生儿和儿童的临床用药 对因治疗：主要是抗生素的正确选择。病原微生物不明时，应按本地医院经验选，一般 常首选青霉素类和耳毒性较低的氨基糖苷类联用（如 氨苄PNC和丁胺卡那霉素）。病情危重或疑有化脓性 脑膜炎时应改用第三代头孢霉素。一但病原菌明确，则选用一种敏感抗生素。疗程：一般是714天，或待血培养转阴后停药；若 合并脑膜炎者3周。支持疗法：A.输新鲜血液或血浆；B.输免疫球蛋白；C.输中性粒细胞；D.换血疗法。20生儿和儿童的临床用药对症治疗：A.纠正体液和电解质紊乱；B.纠正酸中毒 根据血气分析结果及时纠正酸中毒；C.纠正缺氧；D.退黄治疗；E.
13、抗休克治疗：扩容：血浆或白蛋白及多巴胺等对 症给药治疗；新生儿常用抗生素用量、用法21生儿和儿童的临床用药 3新生儿惊厥（）概念：惊厥是新生儿期常见的症状，发作可有轻 微发作、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛等。（）病因：常见的为 ）围产期并发症：以缺氧缺血性脑病及颅内出血最 常见 ）感染：颅内感染；败血症；破伤风等。）代谢异常：低血糖；低血钙；低血钠；高血钠；低血镁；VitB6缺乏或依赖；其它：如撤药综合症、核黄疸、中枢神经畸形等22生儿和儿童的临床用药 新生儿惊厥（）药物治疗）病因治疗：低血糖引起：补糖；低血钙引起：补钙；低血钠引起：补钠；高血钠引起：给低钠；低血镁引起：补镁；VitB6缺乏
14、或依赖：iv Vit B6；细菌感染应用抗生素治疗。）对症治疗：病因治疗仍不好转，则需用抗惊厥药物 苯巴比妥：抗惊厥首选药；苯妥英钠：如苯巴比妥仍不能止惊，用苯妥英钠；安定：一般不作为止惊的首选及维持治疗药。23生儿和儿童的临床用药 新生儿常用药物 24生儿和儿童的临床用药婴幼儿期用药特点 生理特点生理特点：生长迅速，发育显著加快，各组织器官功能逐渐成熟，较新生儿成熟许多，但弱于儿童、成人 药代特点药代特点：胃酸度仍低于成人，胃肠道吸收快于新生儿；蛋白结合率较低；肝的药物代谢功能快肝的药物代谢功能快，高于新生儿，甚至成人，故主要经肝代谢消除的药物，排除较成人快；肾脏指数较成人高肾脏指数较成人高
15、，故经肾排泄的药物消除率较成人高。25生儿和儿童的临床用药 用药注意用药注意：婴儿期消化功能较弱，腹泻时，不宜过早使用止泻药，轻度腹泻一般乳酶生，酵母，B1，饥饿等，稍严重，电解质，黄连素等，再严重；幼儿期智力发育较突出。对镇静药，洋地黄毒苷等的耐受性较大，随年龄增长敏感性增加；相反对中枢兴奋药较敏感。对呼吸系统炎症时的痰，宜用祛痰为主阵咳，不宜用中枢性阵咳药。此期药物制剂要求：糖浆剂、合剂、颗粒剂等口感愉快的剂型。26生儿和儿童的临床用药儿童用药注意 用药注意：抗菌药物：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚为儿科首选药。糖皮质激素、性激素。27生儿和儿童的临床用药 儿童用药剂量：儿童用药剂量：主要采用有
16、效量，最小有效量和极量一般不宜采用。主要采用有效量，最小有效量和极量一般不宜采用。常用如下三种方法计算用药量：常用如下三种方法计算用药量：根据体重计算：小儿剂量根据体重计算：小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体重小儿体重/70kg/70kg。根据成人剂量折算：根据成人剂量折算：根据体表面积计算：根据体表面积计算：小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体表面积（小儿体表面积（mm2 2）/1.73 m/1.73 m2 2 小儿体表面积小儿体表面积=体重体重0.035+0.10.035+0.1，1010岁以上儿童，每增岁以上儿童，每增5kg5kg，增加，增加0.1 m0.1 m2 2体表面积体表面积 28生儿和儿童的临床用药小儿年龄相当成人用量比列初生1个月1/18 1/1416个月1/14 1/7612个月1/7 1/512岁1/5 1/424岁1/4 1/346岁1/3 2/569岁2/5 1/2914岁1/2 2/329生儿和儿童的临床用药30生儿和儿童的临床用药
