1、癫痫临床教学癫痫临床教学本章重点本章重点n1.癫痫的概念、临床分类、诊断方法癫痫的概念、临床分类、诊断方法 n2.部分性及全面性发作的概念、分类及临床部分性及全面性发作的概念、分类及临床表现表现n3.抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物 n4.癫痫大发作急救措施癫痫大发作急救措施n5.癫痫持续状态的概念和治疗原则癫痫持续状态的概念和治疗原则癫痫临床教学2癫癫 痫痫n癫癫 “疯癫疯癫”，“精神失常精神失常”n痫痫 “痫性发作痫性发作”，“抽搐抽搐”癫痫临床教学3癫痫的概念癫痫的概念n多种原因导致的多种原因导致的脑神经元脑神经元高度同步化高度同步化异常放异常放电电所
2、致的所致的临床综合征临床综合征。发作性、短暂性、重复性、刻板性发作性、短暂性、重复性、刻板性癫痫临床教学4我国约有癫痫患者900万患病率约为5-7约25%为难治性癫痫200万年发病率为5070/10万每年新发病约6570万流行病学每年新发病约6570万每年新发病约6570万每年新发病约6570万癫痫临床教学5除可疑遗传倾向外无其他明显病因常在某一特定年龄段起病，具有特征性临床及脑电图表现特发性癫痫特发性癫痫（原发性癫痫）（原发性癫痫）由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致 症状性癫痫症状性癫痫（继发性癫痫）（继发性癫痫）临床表现提示为症状性癫痫，但目前的检查手段不能发现明确的病因 隐源
3、性癫痫隐源性癫痫癫痫不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征，癫痫不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征，根据病因癫痫可分为三大类：根据病因癫痫可分为三大类：除可疑遗传倾向外无其他明显病因常在某一特定年龄段起病，具有特征性临床及脑电图表现特发性癫痫特发性癫痫（原发性癫痫）（原发性癫痫）除可疑遗传倾向外无其他明显病因常在某一特定年龄段起病，具有特征性临床及脑电图表现特发性癫痫特发性癫痫（原发性癫痫）（原发性癫痫）癫痫临床教学6不同发病年龄的病因分布不同发病年龄的病因分布n0-2岁：岁：围产期损伤，先天性疾病，代谢障碍围产期损伤，先天性疾病，代谢障碍n2-12岁：急性感染，特发性癫痫，围产期损伤，岁：急
4、性感染，特发性癫痫，围产期损伤，高热惊厥高热惊厥n12-18岁：特发性癫痫，颅脑外伤，血管畸形，岁：特发性癫痫，颅脑外伤，血管畸形，围产期损伤围产期损伤癫痫临床教学7不同发病年龄的病因分布不同发病年龄的病因分布n18-35岁：颅脑外伤，脑肿瘤和特发性癫痫岁：颅脑外伤，脑肿瘤和特发性癫痫n35-65岁：脑肿瘤，颅脑外伤，脑血管疾病，岁：脑肿瘤，颅脑外伤，脑血管疾病，代谢障碍代谢障碍 n65岁：岁：脑血管疾病，脑肿瘤脑血管疾病，脑肿瘤癫痫临床教学8癫痫发作分类癫痫发作分类部分性发作部分性发作全面性发作全面性发作其它不能分类的癫痫发作其它不能分类的癫痫发作根据放电起源和累及不同脑区分为根据放电起源和
5、累及不同脑区分为癫痫临床教学9无意识障碍局灶症状临床和临床和EEG提示提示部分神经元首先被激活部分神经元首先被激活意识障碍意识障碍自动症自动症运动症状运动症状 由部分发作起由部分发作起始扩展为始扩展为全面全面性强直阵挛发性强直阵挛发作作单纯性单纯性继发泛化继发泛化复杂性复杂性癫痫癫痫部分性发作部分性发作癫痫临床教学10单纯运动性发作（单纯运动性发作（SPS）的特殊表现）的特殊表现（1）Jackson 发作：异常运动从局部开始，发作：异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽搐自沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽搐自手指手指-腕部腕部-前臂前臂-肘肘-肩肩-口角口角-面部逐渐发展。面部逐
6、渐发展。（2）Tod 麻痹：严重部分运动性发作患者发麻痹：严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至作后可留下短暂性（半小时至36小时内消小时内消除）肢体瘫痪。除）肢体瘫痪。癫痫临床教学11自动症(automatism)先 兆进食性；模仿性；手势性；词语性进食性；模仿性；手势性；词语性上腹部异常感觉及情感、认知、感觉上腹部异常感觉及情感、认知、感觉意识障碍常见意识模糊；少见意识丧失常见意识模糊；少见意识丧失运动症状不对称强直、阵挛、变异性肌张力动作不对称强直、阵挛、变异性肌张力动作或或复杂部分性发作（复杂部分性发作（CPS）临床表现）临床表现癫痫临床教学12最初的临床及脑电图改变最初的
7、临床及脑电图改变提示双侧半球受累，多伴提示双侧半球受累，多伴意识障碍意识障碍癫痫癫痫全面全面性发作性发作癫痫临床教学13强直强直-阵挛阵挛强直强直阵挛阵挛肌阵挛发作肌阵挛发作失神失神(典型与非典型典型与非典型)失张力发作失张力发作抽搐性非抽搐性全面性发作临床表现全面性发作临床表现癫痫临床教学14全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)发作后期发作后期 强直期强直期阵挛期阵挛期意识丧失意识丧失骨骼肌强直收缩骨骼肌强直收缩呼吸暂停呼吸暂停持续持续10102020秒秒肌肉阵挛肌肉阵挛持续持续30306060秒秒短暂的强直痉短暂
8、的强直痉挛后肌肉松弛挛后肌肉松弛尿失禁尿失禁意识逐渐清醒意识逐渐清醒历时历时5-155-15分钟分钟特征：意识丧失、全身抽搐特征：意识丧失、全身抽搐癫痫临床教学15全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作典型典型EEG改变：改变：强直期：振幅逐渐增强的弥漫性强直期：振幅逐渐增强的弥漫性10次次/秒棘波，秒棘波，后频率减低，波幅增高；后频率减低，波幅增高；阵挛期：逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发生阵挛期：逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发生 的成群棘波。的成群棘波。惊厥后期：呈低平波，脑电抑制。惊厥后期：呈低平波，脑电抑制。癫痫临床教学16强直性发作强直性发作 多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作多。
9、多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作多。表现为全身肌肉强烈的强直性收缩，使头、眼和表现为全身肌肉强烈的强直性收缩，使头、眼和肢体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、呼吸暂停肢体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、呼吸暂停和瞳孔散大；站立位发作可剧烈摔倒。持续数秒和瞳孔散大；站立位发作可剧烈摔倒。持续数秒至数十秒，发作后立即清醒；常伴有面色苍白、至数十秒，发作后立即清醒；常伴有面色苍白、潮红、瞳孔扩大等自主神经症状。潮红、瞳孔扩大等自主神经症状。EEG可见暴发可见暴发性多棘波。性多棘波。癫痫临床教学17阵挛性发作阵挛性发作 仅见于婴幼儿，表现全身重复性阵挛性抽搐仅见于婴幼儿，表现全身重复性阵挛性抽搐伴意识丧
10、失；之前无强直期。持续伴意识丧失；之前无强直期。持续1至数分钟。至数分钟。EEG无特异性，可见快活动、漫波及不规则棘无特异性，可见快活动、漫波及不规则棘一慢波。一慢波。癫痫临床教学18肌阵挛发作肌阵挛发作 常见于预后较好的特发性癫痫病人。可常见于预后较好的特发性癫痫病人。可见于遗传性疾病。呈快速、短暂、触电见于遗传性疾病。呈快速、短暂、触电样肌肉或肌群收缩，常成簇发生，发作样肌肉或肌群收缩，常成簇发生，发作时间短。时间短。EEG显示多棘一慢波。显示多棘一慢波。癫痫临床教学19失神发作失神发作n意识短暂中断，活动突然停止、发呆、手意识短暂中断，活动突然停止、发呆、手中物品落地中物品落地n自动性动
11、作自动性动作nEEG背景活动正常背景活动正常n3Hz棘慢波或多棘慢波棘慢波或多棘慢波癫痫临床教学20癫痫综合征的临床表现癫痫综合征的临床表现n癫痫综合征的定义：有特殊病因，由特癫痫综合征的定义：有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定癫痫现象。定的症状和体征组成的特定癫痫现象。癫痫临床教学211具有中央一颞部棘波的良性儿童期癫痫具有中央一颞部棘波的良性儿童期癫痫n好发于好发于3一一15岁，岁，910岁为发病高峰。有明显岁为发病高峰。有明显遗传倾向，男性明显多于女性。常在夜间发病，遗传倾向，男性明显多于女性。常在夜间发病，表现嘴角及一侧面部抽动，偶可累及对侧肢体，表现嘴角及一侧面部抽动，偶可累及
12、对侧肢体，甚至进展为甚至进展为GTCS。发作稀疏，每月一次或数月。发作稀疏，每月一次或数月一次。一次。EEG可见一侧中央一颞区高波幅棘波，可见一侧中央一颞区高波幅棘波，并有向对侧扩散的倾向。卡马西平或丙戊酸钠并有向对侧扩散的倾向。卡马西平或丙戊酸钠治疗有效治疗有效，可不经治疗于青春期自愈。，可不经治疗于青春期自愈。癫痫临床教学222具有枕区放电的良性儿童期癫痫具有枕区放电的良性儿童期癫痫n儿童期发病，以视觉症状如黑蒙、闪光、视幻儿童期发病，以视觉症状如黑蒙、闪光、视幻觉或错觉等开始，随之出现一侧阵挛性抽动及觉或错觉等开始，随之出现一侧阵挛性抽动及自动症。约自动症。约14患儿发作后出现头痛。患儿
13、发作后出现头痛。EEG示示一侧或双侧枕区或颞区阵发性高波幅棘一侧或双侧枕区或颞区阵发性高波幅棘慢波慢波或尖波，呈反复节律性发放，仅在闭眼时见到。或尖波，呈反复节律性发放，仅在闭眼时见到。可选用卡马西平或丙戊酸钠治疗可选用卡马西平或丙戊酸钠治疗癫痫临床教学233 West综合征综合征n又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病，又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病，37月月为发病高峰，男孩多见。肌阵挛性发作、智力为发病高峰，男孩多见。肌阵挛性发作、智力低下、低下、EEG高度节律失调是本病三联征。症状高度节律失调是本病三联征。症状性多见，多有脑损伤的肯定证据或明确病因，性多见，多有脑损伤的肯定证据或明确病因，预
14、后不良；早期用预后不良；早期用ACTH或皮质类固醇治疗的或皮质类固醇治疗的疗效较好。疗效较好。癫痫临床教学244Lennox-Gastaut综合征综合征 起病于学龄前，可同时有多种形式的发作，起病于学龄前，可同时有多种形式的发作，以强直性发作最常见，其他为失张力性发作、以强直性发作最常见，其他为失张力性发作、肌阵挛性发作、失神发作和全身性强直一阵挛肌阵挛性发作、失神发作和全身性强直一阵挛发作；发作频繁，每日可多达数十次，易出现发作；发作频繁，每日可多达数十次，易出现癫痫持续状态。癫痫持续状态。EEG背景活动异常，可见背景活动异常，可见1-2.5Hz棘慢波。多数患儿有脑病史，发作难以棘慢波。多数
15、患儿有脑病史，发作难以控制，常伴有智能障碍，预后不良。治疗选择控制，常伴有智能障碍，预后不良。治疗选择丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪等。丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪等。癫痫临床教学25癫痫发作诊断癫痫发作诊断 癫痫与癫痫综合征诊断癫痫与癫痫综合征诊断 病因诊断病因诊断癫痫的诊断癫痫的诊断癫痫临床教学26 (1)(1)病史和体格检查病史和体格检查 (2)(2)脑电图（脑电图（EEGEEG）：是诊断癫痫最重要的）：是诊断癫痫最重要的辅助检查方法辅助检查方法 (3)(3)神经影像学检查神经影像学检查 癫痫诊断癫痫诊断 癫痫临床教学27 癫痫诊断要靠癫痫诊断要靠“他他”（HEHE）H H：History H
16、istory E E：EEGEEG诊诊 断断癫痫临床教学28 发作开始发作开始“ABC”“ABC”1.1.先兆先兆 A Auraura 2.2.起始部位起始部位 B Beginning positioneginning position 3.3.意识有无丧失意识有无丧失 C Consciousnessonsciousness癫痫临床教学29 发作中间问发作中间问“T“T、T”T”1.1.形式形式 T Typesypes 2.2.持续时间持续时间 T Time of durationime of duration 癫痫临床教学30 发作结束问发作结束问“P“P、P”P”1.1.有无一过性肢体瘫痪
17、有无一过性肢体瘫痪 P Paralysisaralysis2.2.发作后状态发作后状态 P Postictal stateostictal state癫痫临床教学31EEGEEG脑电图脑电图nEEGEEG是检查大脑功能状态的技术。是检查大脑功能状态的技术。n正常正常EEGEEG并不意味着都是正常脑功能，慢性的并不意味着都是正常脑功能，慢性的轻度、较小的脑病变，轻度、较小的脑病变，EEGEEG可能是正常的。可能是正常的。n10%10%左右的正常成人可能有异常左右的正常成人可能有异常EEGEEG。n癫痫样放电：局灶性或普遍性的棘波、尖波、癫痫样放电：局灶性或普遍性的棘波、尖波、棘慢复合波、高峰失律
18、等棘慢复合波、高峰失律等 。癫痫临床教学32视频脑电图视频脑电图（Video-EEG）近年来最重要的进展之一同步记录发作表现和EEG变化定性、分类和定位诊断手术的最重要依据癫痫诊断癫痫诊断金标准金标准癫痫临床教学33癫痫临床教学34癫痫临床教学35神经影像学神经影像学nCT：病灶阳性率：病灶阳性率25.7%68.5%。nMRI：分辨率和病灶检出率更高，：分辨率和病灶检出率更高，T2加加权显示海马异常信号，海马体积测定。权显示海马异常信号，海马体积测定。n功能影像学如功能影像学如SPECT、PET可辅助癫痫可辅助癫痫灶定位。灶定位。癫痫临床教学36鉴别诊断鉴别诊断n晕厥晕厥 脑血流短暂全面下降，
19、血管抑制性晕厥脑血流短暂全面下降，血管抑制性晕厥前大多有情感刺激或疼痛刺激史；由于静脉回前大多有情感刺激或疼痛刺激史；由于静脉回流减少的晕厥多在持久站立、脱水、出血或排流减少的晕厥多在持久站立、脱水、出血或排尿时出现；直立性低血压晕厥皆在突然站立时尿时出现；直立性低血压晕厥皆在突然站立时发作；心源性晕厥多在用力或奔跑时发生。多发作；心源性晕厥多在用力或奔跑时发生。多数的晕厥在发生前先有头昏、胸闷。跌倒时较数的晕厥在发生前先有头昏、胸闷。跌倒时较缓慢，时间极少超过缓慢，时间极少超过15秒，意识恢复迅速并完秒，意识恢复迅速并完全清醒。全清醒。癫痫临床教学37鉴别诊断鉴别诊断n癔症癔症 查询病史可以
20、发现发作皆在有人在场和查询病史可以发现发作皆在有人在场和受到情感刺激时。发作时程一般较长，持续数受到情感刺激时。发作时程一般较长，持续数十分钟或数小时，甚至整日整夜地发作；若在十分钟或数小时，甚至整日整夜地发作；若在发作中检查，则可看到肌肉收缩并不符合强直发作中检查，则可看到肌肉收缩并不符合强直期和阵挛期的规律；瞳孔和路反射并无改变。期和阵挛期的规律；瞳孔和路反射并无改变。发作期脑电图无痫样放电和抗癫痫治疗无效可发作期脑电图无痫样放电和抗癫痫治疗无效可鉴别。鉴别。癫痫临床教学38鉴别诊断鉴别诊断n短暂脑缺血发作：短暂脑缺血发作：见于中、老年人，有明显脑见于中、老年人，有明显脑血管疾病征象，临床
21、症状多为缺失症状。脑电血管疾病征象，临床症状多为缺失症状。脑电图无明显痫样放电。图无明显痫样放电。n低血糖：低血糖：病史及发作时的血糖。病史及发作时的血糖。癫痫临床教学39癫痫的治疗癫痫的治疗n控制发作或最大限度地减少发作次控制发作或最大限度地减少发作次n无药物不良反应无药物不良反应n保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态，保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态，提高生活质量提高生活质量n应用抗癫痫药正规治疗后使应用抗癫痫药正规治疗后使80%的病人得以的病人得以完全控制发作，其余完全控制发作，其余20%寄希望于新抗癫痫寄希望于新抗癫痫药或考虑外科治疗。药或考虑外科治疗。癫痫临床教学40治疗
22、原则治疗原则n单药治疗原则单药治疗原则n最小剂量原则最小剂量原则n药物更换原则药物更换原则n减量或停药原则减量或停药原则n长期服药原则长期服药原则n个体化治疗长期监控原则个体化治疗长期监控原则癫痫临床教学41药物治疗药物治疗确定是否用药确定是否用药首次发作未明病因前首次发作未明病因前发作间期发作间期1年年去除明显诱因前去除明显诱因前不用药不用药用药用药半年半年=2次发作者次发作者有进行性脑部疾病者有进行性脑部疾病者EEG提示癫痫放电者提示癫痫放电者癫痫的治疗癫痫临床教学42药物治疗正确选择药物癫痫发作类型癫痫发作类型/癫痫及癫痫综合征类型癫痫及癫痫综合征类型药物治疗反应：个体差异大、癫痫谱有交
23、叉药物治疗反应：个体差异大、癫痫谱有交叉综合考虑个体情况、全身状况、耐受性、经济等综合考虑个体情况、全身状况、耐受性、经济等依据依据癫痫的治疗癫痫的治疗癫痫临床教学43药物治疗尽量单药治疗尽量单药治疗 有多种发作类型者有多种发作类型者 难治性癫痫试用多种单药治疗无效者难治性癫痫试用多种单药治疗无效者小剂量开始小剂量开始最低有效剂量最低有效剂量（控制发作且无毒性）（控制发作且无毒性）缓慢增量可联合用药可联合用药 作用原理、代谢途径、副作用不同 可联合用药 化学结构相同 不宜合用癫痫的治疗癫痫临床教学44药物治疗个体化治疗长期监控目的：最佳疗效、避免不良反应严密观察不良反应剂量相关性 调节剂量小量
24、始逐渐加量特异性 减药 停药 换药癫痫的治疗血药浓度测定癫痫临床教学45药物治疗坚持长期规律治疗坚持长期规律治疗减量停药减量停药失神发作：控制失神发作：控制半年半年GTCS、强直、阵挛：发作控制、强直、阵挛：发作控制45年年癫痫的治疗癫痫临床教学46药物治疗掌握停药时机及方法掌握停药时机及方法 停药依据：癫癫痫类型及病因痫类型及病因 发作已控制的时间发作已控制的时间 试停药的反应试停药的反应 方法：11.5年逐渐减量年逐渐减量 换药应有一周重叠用药期换药应有一周重叠用药期 （原药渐减（原药渐减 新药渐增）新药渐增）癫痫的治疗癫痫临床教学47 癫痫不同类型的药物选择癫痫不同类型的药物选择 类型类
25、型 A级级 B级级 C级级成人部分性成人部分性 卡马西平卡马西平 丙戊酸钠丙戊酸钠 加巴喷丁、拉莫三嗪加巴喷丁、拉莫三嗪儿童部分性儿童部分性 奥卡西平奥卡西平 无无 卡马西平、苯巴比妥卡马西平、苯巴比妥 老年部分性老年部分性 加巴喷丁、拉莫三嗪加巴喷丁、拉莫三嗪 卡马西平卡马西平成人成人GTCS 卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平 儿童儿童GTCS 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠儿童失神发作儿童失神发作 乙琥胺、拉莫三嗪、乙琥胺、拉莫三嗪、丙戊酸钠丙戊酸钠伴中央伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫颞部棘波的良性儿童癫痫 卡马西平、卡马西平、丙戊酸钠丙戊
26、酸钠癫痫临床教学48复杂部分性发作及继发性GTCS首选药物可加重失神和肌阵挛性发作治疗剂量1020mg/(kg.d)对肝酶有自身诱导作用故需渐加大剂量副作用：头晕、共济失调、剥脱性皮炎、粒细胞减少、肝功损害卡马西平卡马西平常用抗癫痫药癫痫临床教学49广谱AEDs：GTCS及GTCS合并失神的首选 也适于部分性发作常规剂量成人6001500 mg/d 儿童2050mg/(kg.d)副作用：肝脏损害；血小板减少丙戊酸钠丙戊酸钠常用抗癫痫药癫痫临床教学50对GTCS和部分性发作有效可加重失神和肌阵挛性发作成人剂量200mg/d，治疗量和中毒量接近儿童不宜应用副作用：皮疹；齿龈增生；面容粗糙巨幼红细胞
27、性贫血时需加服叶酸苯妥英钠苯妥英钠常用抗癫痫药癫痫临床教学51苯妥英钠所致齿龈增生癫痫临床教学52对难治性部分性发作、继发GTCS、Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症有效 常规剂量成人75200mg/d 儿童36mg/(kg.d)副作用：厌食、体重减轻、找词困难、肾结石、精神症状托吡酯常用抗癫痫药癫痫临床教学53对部分性发作、GTCS和Lennox-Gastaut综合征有效成人起始剂量25mg，2次/d，维持剂量150300mg/d；儿童起始剂量2mg/(kg.d)，维持剂量515mg/(kg.d)；副作用：较少，加量过快时易出现皮疹半衰期长，与丙戊酸合用剂量减半或更低常用抗癫痫药
28、癫痫临床教学54加巴喷丁(GBP)菲氨酯(FBM)氨己烯酸(VGB)扑痫酮(PMD)乙琥胺(ESX)氯硝安定(CNZ)其他AEDs癫痫临床教学55n每月发作在每月发作在 4 4次以上，影响日常生活。次以上，影响日常生活。n适当的抗癫痫药物正规治疗且药物浓度在有效范适当的抗癫痫药物正规治疗且药物浓度在有效范围以内，至少观察围以内，至少观察2 2年仍不能控制年仍不能控制。n除外进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变除外进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变者。者。目前观点：目前观点：难治（顽固）性癫痫难治（顽固）性癫痫癫痫临床教学56难治性癫痫的危害难治性癫痫的危害n精神、社会心理障碍精神、社会心
29、理障碍n慢性脑功能损害慢性脑功能损害n小儿大脑发育障碍、倒退小儿大脑发育障碍、倒退nSUDEP(Sudden and Unexcepted Death in SUDEP(Sudden and Unexcepted Death in Epilepsy)Epilepsy)，即癫痫患者突然意外死亡，又称，即癫痫患者突然意外死亡，又称为不明原因癫痫猝死（可能为心率为不明原因癫痫猝死（可能为心率/律失常、律失常、K K+-Na-Na+通道突变、呼吸暂停等）。通道突变、呼吸暂停等）。癫痫临床教学57起源于一侧颞叶的难治性癫痫致痫灶靠近大脑皮层效果好病因明确者（肿瘤、动脉瘤、血管畸形）癫痫的手术治疗癫痫临床
30、教学58常用方法多处软脑膜下横切术胼胝体部分切除术大脑半球切除术癫癎病灶切除术颞叶以外脑皮质切除术前颞叶切除术癫痫的手术治疗癫痫临床教学59癫痫大发作应对措施 1有发作先兆时，迅速让患者平卧有发作先兆时，迅速让患者平卧 2保持冷静，避免过度惊慌，去除患者身上任何硬的或保持冷静，避免过度惊慌，去除患者身上任何硬的或危险的东西，防止受外伤。解开衣领、袖口、腰带，让呼吸道危险的东西，防止受外伤。解开衣领、袖口、腰带，让呼吸道保持通畅，注意检查是否有呕吐物堵塞喉部保持通畅，注意检查是否有呕吐物堵塞喉部 3当抽搐停止后，将患者头、身置于侧卧位以利呼吸，当抽搐停止后，将患者头、身置于侧卧位以利呼吸，并使分
31、泌物自然流出并使分泌物自然流出 4.出现超过出现超过510分钟全身仍然僵硬和（或）发作之后患分钟全身仍然僵硬和（或）发作之后患者还没有醒，且还可能继续出现发作情形，则必须将患者送往者还没有醒，且还可能继续出现发作情形，则必须将患者送往医院接受进一步治疗医院接受进一步治疗癫痫临床教学60传统：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复 又频繁再发或持续又频繁再发或持续30分钟以上不能自分钟以上不能自 行停止。行停止。目前：目前：GTCS超过超过5分钟就该考虑分钟就该考虑不适当地停用不适当地停用AEDs不规范的不规范的AEDs治疗治疗急性脑病、药物中毒急性脑病、药物中毒感染、
32、精神因素、过劳、孕产和饮酒感染、精神因素、过劳、孕产和饮酒诱因概念癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫临床教学61临床表现与分类临床表现与分类全面性发作持续状态全面性发作持续状态n （1）全身强直阵挛发作持续状态）全身强直阵挛发作持续状态 （2）强直性发作持续状态）强直性发作持续状态 （3）阵挛性发作持续状态）阵挛性发作持续状态 （4）肌阵挛发作持续状态）肌阵挛发作持续状态 （5）失神发作持续状态）失神发作持续状态部分性发作持续状态部分性发作持续状态（1）单纯部分性运动发作持续状态）单纯部分性运动发作持续状态（2）边缘叶性癫痫持续状态）边缘叶性癫痫持续状态（3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫）偏侧抽搐状态伴偏
33、侧轻瘫癫痫临床教学62（1）对症处理：）对症处理：首先保持呼吸道通畅，必要时作气管切开；首先保持呼吸道通畅，必要时作气管切开；进行心电、血压、呼吸监护，血气、血化学分析。进行心电、血压、呼吸监护，血气、血化学分析。查找诱发癫痫状态的原因并治疗。查找诱发癫痫状态的原因并治疗。有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。放置床挡以防坠床。放置床挡以防坠床。常伴有脑水肿、感染、高热等，应及时处理。纠正代常伴有脑水肿、感染、高热等，应及时处理。纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状态。谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状态。纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，并给予
34、营养支持纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，并给予营养支持治疗。治疗。癫痫临床教学64（2）从速控制发作）从速控制发作治疗的关键治疗的关键1）安定（安定（Diazepam，地西泮）：，地西泮）：静脉推注对成静脉推注对成人或儿童各型持续状态均为人或儿童各型持续状态均为最有效的首选药物最有效的首选药物。成人剂量通常为成人剂量通常为1020mg，单次最大剂量不，单次最大剂量不超过超过20mg，儿童用量为，儿童用量为0.250.5mgkg，15分钟后如复发可重复给药，或用分钟后如复发可重复给药，或用50100mg地西泮溶于地西泮溶于5葡萄糖注射液中，于葡萄糖注射液中，于12小时内小时内缓慢静脉滴注。注意其
35、缓慢静脉滴注。注意其抑制呼吸抑制呼吸副作用。副作用。癫痫临床教学65 2）苯妥英钠：可迅速通过血脑屏障，负荷量）苯妥英钠：可迅速通过血脑屏障，负荷量可使脑中很快达到有效浓度，无呼吸抑制，不减可使脑中很快达到有效浓度，无呼吸抑制，不减低觉醒水平，对低觉醒水平，对GTCS持续状态有效。持续状态有效。250-500mg，稀释成，稀释成5%溶液静脉注射。但起效慢，溶液静脉注射。但起效慢，可致血压下降及心律失常，需密切监控，有心功可致血压下降及心律失常，需密切监控，有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用和不用。不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用和不用。癫痫临床教学66 3）苯巴比妥钠：）苯巴比妥钠
36、：0.1g-0.2g次，肌肉注射，次，肌肉注射，每每6-8小时可以重复肌肉注射。小时可以重复肌肉注射。4）10 水合氯醛：成人水合氯醛：成人2530ml且加等量且加等量植物油保留灌肠植物油保留灌肠 5）副醛：）副醛：810ml肌注或肌注或15-30ml用植物油稀用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，故有呼吸疾病者释保留灌肠。可引起剧咳，故有呼吸疾病者勿用。勿用。癫痫临床教学67难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态n持续的癫痫发作，对初期一线治疗药物持续的癫痫发作，对初期一线治疗药物无效，无效，连续发作连续发作1小时以上小时以上。癫痫临床教学68药物选择药物选择1）、异戊巴比妥钠：）、异戊巴比妥钠：
37、0.5g溶于注射用水溶于注射用水10ml静脉静脉注射，儿童注射，儿童1 4岁岁 0.1g次，次，5岁以上岁以上0.2g次，速度不超过每分钟次，速度不超过每分钟0.01g，至控制发作为止；，至控制发作为止；2）、咪达唑仑：起效快，）、咪达唑仑：起效快，1-5分钟出现药理学效分钟出现药理学效应，对血压和呼吸的抑制小。应，对血压和呼吸的抑制小。3）、丙泊酚：短效静脉用麻醉剂，平均起效）、丙泊酚：短效静脉用麻醉剂，平均起效2.6分分钟。可能的不良反应，诱发癫痫发作，儿童使用钟。可能的不良反应，诱发癫痫发作，儿童使用24小时以上可能出现横纹肌溶解等。小时以上可能出现横纹肌溶解等。癫痫临床教学69药物选择
38、药物选择4）、利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿）、利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫持续状态有效，心脏传导阻滞及心动过缓癫痫持续状态有效，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。者慎用。癫痫临床教学70癫痫是可治性疾病癫痫是可治性疾病癫痫预后约约60-70%的患者可以得到良好的控制的患者可以得到良好的控制约约20-30%患者为难治性癫痫患者为难治性癫痫癫痫临床教学71实践篇实践篇72Case 1n男性，男性，1111岁，岁，“发作性愣神发作性愣神”2”2年，家长发现年，家长发现其常于吃饭中出现发愣，筷子跌落，有时眨眼，其常于吃饭中出现发愣，筷子跌落，有时眨眼，约十余秒钟后自行恢复，需考虑的疾病
39、是：约十余秒钟后自行恢复，需考虑的疾病是：A A、抽动症、抽动症 B B、癔病、癔病 C C、失神发作、失神发作 D D、肌阵挛发作、肌阵挛发作癫痫临床教学73n辅助检查中最有诊断意义的发现：辅助检查中最有诊断意义的发现：A、头颅、头颅CT示脑萎缩示脑萎缩 B、头颅、头颅MR示附鼻窦炎症示附鼻窦炎症 C、血常规白细胞、血常规白细胞10.6*109/L D、脑电图见发作性、脑电图见发作性3Hz棘慢复合波棘慢复合波Case 1癫痫临床教学74Case 2n男性，男性，28岁，岁，“反复发作性肢体抽搐伴神志不反复发作性肢体抽搐伴神志不清清6年，加重年，加重1天天”，既往曾服用，既往曾服用“丙戊酸钠丙
40、戊酸钠”，3天前感冒发热后自行停用。查体见意识模糊，天前感冒发热后自行停用。查体见意识模糊，频繁发作性肢体抽搐，需考虑的疾病是：频繁发作性肢体抽搐，需考虑的疾病是：n A、失神发作、失神发作n B、癔病、癔病n C、癫痫持续状态、癫痫持续状态n D、肌阵挛发作、肌阵挛发作癫痫临床教学75Case 2不正确的处理措施是：不正确的处理措施是：n A、安定肌注、安定肌注n B、吸氧、吸氧n C、安定静脉推注、安定静脉推注n D、脱水剂、脱水剂癫痫临床教学76As a doctor,our task isnTo cure is sometimenTo treat is often,but nTo comfort is always A.Pare(1598)有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。癫痫临床教学77E-mail:谢谢 谢谢 ！癫痫临床教学78
