1、 癫痫持续状态（癫痫持续状态（SESE）n掌握：癫痫持续状态的定义n掌握：癫痫持续状态的治疗（重点）n掌握：全面性强直-阵挛和失神性SE临床表现n了解：癫痫持续状态的各种分类n了解：癫痫持续状态的病因及诱因n了解：SE国际抗癫痫联盟（ILAE）定义n了解：癫痫持续状态的预防及预后n了解：难治性SE及超难治性SE1癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022病人信息n科室：重症医学科 n床号：07床 n姓名：潘芷均 n性别：女n年龄：19岁n住院号：9003488042癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022 这个病人到底发生了什么？3癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2
2、022病史特点：n主诉：因“反复抽搐9年，再发加重伴意识障碍15+小时”于2018年05月10日15时25分入院神经内科。n病史特点如下：n1.青年女性，起病急，病程短，安静中发病。近期换用抗癫痫药物。n2.入院前9年，患者无明显原因的开始出现反复抽搐，具体表现为：突发双上肢抖动，有时伴有意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、四肢强直等表现，持续约1分钟后抽搐自行停止，意识逐渐恢复，不能回忆之前所发生的情况，长期门诊口服药物（拉莫三嗪、丙戊酸钠）治疗。上述抽搐反复发作，有时几天发作一次，有时一天发作几次，月经期及受凉感冒后发作更频繁。入院前15+小时，患者再次出现反复抽搐，表现四肢强直、抖动，伴
3、意识丧失、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、尿失禁，持续约1分钟后抽搐停止，但意识未完全恢复，再次发作抽搐，约15分钟发作一次，于当地卫生院诊治（具体不详），无明显好转，为进一步治疗收入我院。此次发病以来，神志呈持续性昏迷，未进食，小便失禁，大便未解。n3.既往史：有智力发育障碍的病史，否认“高血压病、糖尿病”病史，否认过敏史，预防接种史按计划进行。月经史：11岁 3-7天/20-30天 2018年05月06日，月经周期不规律。否认家族史。4癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022病史特点：n4.入院查体T：36.2，P：106次/分，R：20次/分，BP:119/50mmHg，急
4、性病容，平车推入病房，双肺呼吸音粗，闻及少许干湿性啰音。心脏、腹部查体未见异常。神经系统查体：神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，四肢肌张力正常，痛刺激下可见四肢活动，双侧腱反射+，双侧病理征未引出，颈阻阴性，克布氏征阴性。n5.辅助检查：急诊头颅CT：未见异常，随机血糖：4.6mmol/L。n血常规:WBC:18.4X109/L;Hb:70g/L;PLT:215X109/L;N%:86.3%，n血气分析：PH:7.31;PCO2:40mmHg;PO2:112mmHg;HCO3-:20.1mmol/L;SO2:98%;nLac:4mmol/
5、L，n电解质、肝功能、肾功能、肌钙蛋白I、心肌酶谱未见异常。5癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022病人入院后诊治经过n入院诊断：1.癫痫持续状态 2.肺部感染n治疗：神经专科护理常规，一级护理，普食，吸氧，心电监护，地西泮、苯巴比妥钠抗癫痫，甘露醇、甘油果糖降低颅内压，减轻脑细胞水肿，哌拉西林他唑巴坦抗感染，雷尼替丁护胃，补液，对症支持等治疗。若意识未恢复，无法进口进食，拟安置鼻饲管后鼻饲抗癫痫药物。6癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022病人信息n患者在苯巴比妥钠、地西泮持续治疗下仍频繁发作抽搐，每次持续半分钟至数分钟不等，其癫痫状态可能至呼吸衰竭、舌咬伤等危险，经
6、我科会诊后，于2018年05月11日22时00分钟许转入我科抢救治疗。n 住院过程中患者最高体温38.9，行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液未发现明显异常。7癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022病人信息n(结合病史、体检、辅查、手术、抢救经过)目前诊断：n1.癫痫持续状态n2.肺部感染n3.中度贫血n4.酸碱失衡8癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022癫痫持续状态癫痫持续状态9癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022癫痫持续状态癫痫持续状态 定义（掌握）定义（掌握）n癫痫持续状态癫痫持续状态（status epilepicus，SE）：或称癫痫状态。n包括：1.癫
7、痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发。n 2.或者癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。10癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022癫痫持续状态（癫痫持续状态（SESE）n是内科常见的急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、或神经元兴奋毒性损害导致永久性脑损害，致残率和死亡率很高。n任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，通常是指全面性强直-阵挛发作持续状态。11癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022 癫痫持续状态癫痫持续状态 病因（了解）病因（了解）n多发于癫痫者（30%），最常见的原因是不适当的停用抗癫痫药物。或因急性脑病，脑卒中，脑炎，脑外伤，脑肿瘤，药物中毒等，个别原因不
8、明。n不规范抗癫痫药物治疗，感染，受凉感冒，精神因素，过度疲劳，孕产，月经期，饮酒等均可诱发。统计：统计：1.癫痫者癫痫者 302.高热惊厥高热惊厥 203.慢性中枢神经系统疾病慢性中枢神经系统疾病 20多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常。多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常。4.急性症状性急性症状性癫痫持续状态癫痫持续状态 30n 12癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022高危因素高危因素n癫痫癫痫n早发（早发（30 min 诊断 NCSE 需具有明确的、可证实的超过 30 min 的行为、意识状态或感知觉改变；并具有脑电图持续或接近持续的阵发性放电。n由于 NCS
9、E 症状隐匿，病因多样，临床未能得到足够认识和重视，尚缺乏统一治疗规范指南。其主要治疗方案是寻求病因，进行针对性干预，其余治疗原则同惊厥性 SE，只是治疗可相对保守22癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022 癫痫持续状态的分类（根据临床发作类型）癫痫持续状态的分类（根据临床发作类型）癫痫状态（癫痫状态（SE）23癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022辅助检查辅助检查24癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022诊诊 断断n临床表现加临床表现加EEG即可诊断即可诊断n病因诊断：病史应注意年龄、癫痫治疗病因诊断：病史应注意年龄、癫痫治疗史、是否发烧、外伤及毒物接触史
10、。史、是否发烧、外伤及毒物接触史。体格检查：应注意发作类型、意识状态、体格检查：应注意发作类型、意识状态、瞳孔改变等。瞳孔改变等。辅助检查：根据情况选择。辅助检查：根据情况选择。25癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022（重点）（重点）n n 癫癫痫痫持持续续状状态态 治治疗疗26癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022SE的治疗原则的治疗原则n控制癫痫控制癫痫n一般治疗一般治疗n对症治疗对症治疗n病因治疗病因治疗n长期治疗长期治疗27癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022SE治疗目的n尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；（从速控制发作是治疗的
11、关键，否则可危及生命）n保护脑神经元；n查寻病因，去除促发因素；n保护心、肺等功能。28癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022 癫痫持续状态的处理 SE的治疗包括4个方面：1.终止发作、2.防止复发、3.处理促发因素、4.治疗并发症。29癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022一般措施n气道监控：气道监控：保持呼吸道通畅；必要时气管插管n给氧：高浓度吸氧；n评估心脏与呼吸系统：评估心脏与呼吸系统：呼吸、心脏功能监测等；n检测血糖水平；检测血糖水平；n建立大静脉输液通路；n对症治疗，维持生命体征和酸碱、电解质内环境的稳定；n根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规
12、、肝功能、血钙、凝血功能、血气分析、ADEs血药浓度监测等30癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022SE药物治疗n 理想的抗SE药物应有以下特点：n 能静脉给药；肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；n 可快速进入脑内，阻止癫痫发作；在脑内存在时间足够长可防止再次发作。n 无难以接受的副反应，不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。31癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022有人将抗SE药物分为4线：n第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；n第二线为苯巴比妥；n第三线为副醛或利多卡因；n第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。32癫痫持续状态临床教学查房
13、刘光勇10/20/2022第一线药物n1.安定（地西泮）：是成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药物。成人剂量1020mg；单次最大剂量不超过20mg，儿童首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。n2.氯羟安定（劳拉西泮）：脂溶性小，半衰期为安定一半，强度是安定5倍，有效作用时间可达12h，静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药，12小时内用量一般不超过8mg。12岁慎用。抗痫谱广，国外
14、常用作癫痫持续状态首选药。n3.氯硝安定（氯硝西泮）：药效是安定的5倍，半衰期2232小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗 效俱佳，以后510mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸，心脏抑制较安定强。n4.苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。磷苯妥英，是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。33癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022第二线药物n苯巴比妥（鲁米那）：较光谱，起效快，半衰期长达30-90
15、小时，常规剂量成人60-150mg/d，小儿3mg/kg.d，较安全，价格低廉。34癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022第三线药物n1.10水合氯醛：成人2530ml,小儿0.50.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。n2.副醛：810ml肌注或1530ml用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。n3.利多卡因：24mg/kg加入10葡萄糖内，以50mg/h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻 滞及心动过缓者慎用。35癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022第四线药物n1.异戊巴比妥钠：成人0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童14岁0.1
16、g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，至控制发作为止；0.5g 以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。n2.硫喷妥钠（或者磷苯妥钠）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其 价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。n3.其他全身麻醉药，如：普鲁泊福（propofol）：是一种短效催眠性麻醉药，36癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/202210分钟内终止发作的治疗n1.安定（地西泮）：为首选药物。首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于1
17、2小时内缓慢静脉滴注n2.氯羟安定（劳拉西泮）：国外首选。脂溶性小，半衰期为安定一半，强度是安定5倍，有效作用时间可达12h，静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药，12小时内用量一般不超过8mg。12岁慎用。n3.苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度60 min，对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗。n超级难治性 SE：全身麻醉治疗 24 小时仍不能终止发作，其中包括减停麻醉药物过程中复发45癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022难治性癫痫状态治疗（扩展）n保持呼吸道通畅或建立人工辅助呼吸n积极寻找病因，对可能的病因
18、进行处理n维持水电解质及酸碱平衡n药物治疗46癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022难治性癫痫持续状态特殊治疗n（1）戊巴比妥：是目前治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，对其中多数病例有效，有作者研究提示使用标准剂量治疗120min可使75%的病例停止发作，123min内可使80%的病例停止发作。初始负荷剂量5mg/kg静脉注射，再以0.5-3mg/kgh连续静脉输注，直至发作停止或见暴发抑制脑电图。n低血压，呼吸抑制，复苏延迟是其主要副作用。但需特别注意的是多项临床研究证实，用戊巴比妥停药后，如癫痫复发死亡率接近30%，原因尚不清楚。因而认为使用戊巴比妥后癫痫复发是预后不良的独立危
19、险因素。n（2）咪达唑仑：是一种作用很强的苯二氮卓药物，对不同年龄段的RSE都有效。近年来广泛用来代替戊巴比妥。常用剂量，首剂静注0.15-0.2mg/kg，然后0.2-0.4mg/kgh静脉输注1-3天。n对血压、呼吸影响较小。n（3）丙泊酚：1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/k最大量10mg/kg，维持5-10mg/kg/h。47癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022难治性癫痫持续状态特殊治疗n（4）普鲁泊福：是一种非巴比妥类的麻醉药，能够增强GABA神经递质的释放。多个开放性试验证实起效时间为2-6min。部分研究者建议RSE应首先考虑普鲁泊福或者咪达唑仑，而不是戊巴
20、比妥治疗。建议剂量是1-2mg静脉注射，然后以2-10mg/kgh持续静脉输注射。nPropofol可能的副作用包括诱导癫痫发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现。还可能出现中枢系统的兴奋状态，如强直、角弓反张、手足徐动症。儿童使用24h，有出现横纹肌溶解，难治性低氧症，酸中毒，心衰等副作用的报道。n（5）大剂量地西泮静脉滴注：地西泮是治疗SE的首选，但传统剂量对RSE无效，可静脉给药达0.01-0.03mg/kgmin，平均起效时间40min，持续用药时间120-226h，平均68h，83%的患者有效。n可出现低血压，20%以上的病例需要机械通气。n（6）利多卡因48癫痫持续状态临床教学查
21、房刘光勇10/20/2022难治性癫痫持续状态特殊治疗n（7）丙戊酸注射n（8）电休克治疗：对部分可能有效，可试探性的观察治疗。n（9）全身麻醉治疗49癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022常见并发症n1.感染n2.心肺功能不全n3.电解质失调n4.卒死n5.肺栓塞50癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022预后与预防 癫痫持续状态的预后：取决于病因、发作类型和持续时间。全身惊厥性、长时间不能控制的癫痫持续状态预后较差。长时间的惊厥发作可导致神经后遗症甚至死亡。复杂部分性癫痫持续状态可致长期的神经、行为问题。典型失神持续状态预后相对较好。不典型失神持续状态可伴有严重的认知
22、后遗症，但这种后遗症也可能与基础病因有关。预防：应预防容易引起癫痫持续状态的疾病及诱因，如预防颅内感染，减少颅脑外伤，防治围产期脑损伤。对癫痫患儿应指导规律服药等。51癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022SE的新定义（扩展）n国际抗癫痫联盟定义（ILAE 2001）：n1.持续时间超过大多数同种发作类型患者绝大部分发作的时长而无停止征象；n2.反复发作、期间意识状态不能恢复至基线的发作。n（是为了避免因 SE 的定义延误对 SE 早期干预和治疗，但是实际临床操作较难）52癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022癫痫持续状态的癫痫持续状态的相关概念相关概念n连续性癫痫发作连续性癫痫发作 serial seizuresserial seizures发作频繁发作频繁发作间期意识恢复发作间期意识恢复生命体征正常生命体征正常53癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022问题n 癫痫持续状态抢救中控制发作后应如何过渡和维持治疗？54癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022大家辛苦了！谢谢！55癫痫持续状态临床教学查房刘光勇10/20/2022
