1、真菌检测的临床意义呼吸科真菌检测的临床意义呼吸科一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状三、相关指南三、相关指南二、二、G试验的临床意义试验的临床意义一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。主要致病性真菌侵袭性真菌病（侵袭性真菌病（IFDIFD）呼吸科呼吸科IFIIFI发生特点：发生特点：1，我国肺部真菌感染的病原菌以，我国肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌白色念珠菌和和曲霉菌曲霉菌最常见。最常见。其次为新隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子丝菌及
2、组其次为新隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子丝菌及组织胞浆菌偶见报，织胞浆菌偶见报，肺孢子菌肺孢子菌肺炎常见于器官移植、恶性肿瘤及肺炎常见于器官移植、恶性肿瘤及AIDS的患者，是免疫的患者，是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。2，呼吸科真菌感染患者基础疾病，呼吸科真菌感染患者基础疾病:包含慢性阻塞性肺疾病（包含慢性阻塞性肺疾病（COPD）、）、肺炎、肺癌、呼吸衰竭等，其中肺炎、肺癌、呼吸衰竭等，其中COPD和肺炎和肺炎最常见。最常见。感染部位感染部位:下呼吸道下呼吸道(79.1%)和上呼吸道和上呼吸道(20.9%),
3、念珠菌（念珠菌（83%）、曲霉（）、曲霉（16%）。）。IFIIFI宿主因素宿主因素-呼吸科呼吸科6.吴学玲等.中国呼吸与危重监护杂志.2009;8:544-546念珠菌感染病史念珠菌感染病史念珠菌定植念珠菌定植(1(1个部位）个部位）大量使用广谱抗生素大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周糖皮质激素治疗超过三周7070岁老人，长期卧床，免疫低下岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术外科手术中心静脉插管中心静脉插管长期使用机械通气长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症各原因引起的低蛋白血症艾滋病艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌
4、，呼吸衰竭，TPN6TPN6等等念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素肺移植患者肺移植患者免疫功能低下患者免疫功能低下患者支气管结构性病变支气管结构性病变糖尿病糖尿病严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌感染病史念珠菌定植念珠菌定植(1(1个部位）个部位）大量使用广谱抗生素大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周糖皮质激素治疗超过三周7070岁老人，长期卧床，免疫低下岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术外科手术中心静脉插管中心静脉插管长期使用机械
5、通气长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症各原因引起的低蛋白血症艾滋病艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN6TPN6等等念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素肺移植患者肺移植患者免疫功能低下患者免疫功能低下患者支气管结构性病变支气管结构性病变糖尿病糖尿病严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌感染病史念珠菌定植念珠菌定植(1(1个部位）个部位）大量使用广谱抗生素大
6、量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周糖皮质激素治疗超过三周7070岁老人，长期卧床，免疫低下岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术外科手术中心静脉插管中心静脉插管长期使用机械通气长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症各原因引起的低蛋白血症艾滋病艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN6TPN6等等念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素肺移植患者肺移植患者免疫功能低下患者免疫功能低下患者支气管结构性病变支气管结构性病变糖尿病糖尿病严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂
7、治疗长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素曲霉菌感染的高危因素侵袭性真菌感染（侵袭性真菌感染（IFIIFI）现状）现状IFI发生率高发生率高IFI感染病死率很高感染病死率很高IFIIFI诊断困难及漏诊情况严重诊断困难及漏诊情况严重 某医院内真菌感染涉及的科室共有26个,呼吸科感染数居首(33.78%)，100/299；所有真菌感染病例均患有基础疾病,患肺部疾病的真菌感染率居首(32.43%),肿瘤伴发的真菌感染死亡率最高(15.66%)。临床特点临床特点发病率高发病率高1.贺密会等.中国药物应用与监测.2012;01:544-546 在国内，据全国医院感染监控中心资料分析，医
8、院真菌感染率从 1 993 1996 年的 13.87%上升至1999 2000 年的 24.41%。呼吸科为真菌感染的高发科室，以肺部感染居首。呼吸科为真菌感染的高发科室，以肺部感染居首。Aspergillosis(曲霉菌）63%Candidiasis（念珠菌）46%临床问题临床问题病死率高病死率高 2.Tortorano AM et al.Mycoses.2011,55:7379.mortality(%)临床问题临床问题漏诊率高漏诊率高5.Meersseman W et al.Am J Respir Crit Care Med.2004;170:621625研究表明：研究表明：漏诊率高漏诊
9、率高传统检测方法灵敏度不足，传统检测方法灵敏度不足，IFD漏诊率高漏诊率高n=14n=9n=12n=123.ANTIMICROBIALAGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2005,p.36403645患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升临床问题临床问题需要抢先治疗需要抢先治疗念珠菌菌血症疾病进展迅速，患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率 （范围：（范围：0-16110-1611天）天）（范围：（范围：0-3300-330天）天）入院至确诊ICI的中位数时间入住ICU至确诊ICI的中位数时间4.Guo Fengmei,et a
10、l.J Antimicrob Chemother 2013 Jul;68(7):1660-8.临床特点临床特点诊断困难诊断困难入院至确诊入院至确诊IFDIFD周期漫长，亟需早期诊断手段周期漫长，亟需早期诊断手段 二、二、G试验的临床意义试验的临床意义临床表现不典型易被基础疾病掩盖确诊需侵入性手段获得组织标本但侵入性操作常常难以实施真菌检测项目开展相对不足或滞后诊断困难诊断困难查 找 原 因现有检测手段真菌检测方法真菌检测方法v 直直接接检检查查 直直接接镜镜检检、培培养养、药药敏敏试试验验、组组织织病病理理v 间间接接检检查查（检检测测抗抗原原或或细细胞胞壁壁成成分分）曲曲霉霉抗抗原原半半乳乳
11、甘甘露露聚聚糖糖的的测测定定（GM）1-3-D葡葡聚聚糖糖检检测测（G试试验验）隐隐球球菌菌抗抗原原检检测测传统检测方法传统检测方法 有必要建立快速、敏感、特异的有必要建立快速、敏感、特异的IFDIFD诊断方法诊断方法 有文献表明，血培养可检测接合菌和隐球菌，弥补有文献表明，血培养可检测接合菌和隐球菌，弥补G G试验的不试验的不足，但敏感性和特异性很低，二者联合检测可提高诊断的灵敏度，足，但敏感性和特异性很低，二者联合检测可提高诊断的灵敏度，特异度和阳性预测值特异度和阳性预测值实验方法实验方法血培养血培养G试验试验性质性质 定性定性 定量定量 敏感性敏感性差差较好较好定植与感染定植与感染不可区
12、分不可区分可以区分可以区分检测周期检测周期3-5天天1-2小时小时现有检测手段血培养仍然广泛应用，但是传统培养法有一些问题尚血培养仍然广泛应用，但是传统培养法有一些问题尚未解决未解决 敏感性差敏感性差 血培养：对于肿瘤和血液病患者，血培养：对于肿瘤和血液病患者，50%50%的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌感染感染 阳性阳性培养结果仅反映真菌存在培养结果仅反映真菌存在，不能区分定植和感染不能区分定植和感染 培养周期长培养周期长 某些样本难以获得某些样本难以获得 有必要建立快速、敏感、特异的理想诊断方法有必要建立快速、敏感、特异的理想诊断方法 G试验旨在帮助临床医生
13、早期诊断试验旨在帮助临床医生早期诊断用传统方法难以及时诊断的深部真菌感用传统方法难以及时诊断的深部真菌感染，从而帮助临床医生染，从而帮助临床医生早期诊断早期诊断、早期早期治疗治疗，并对，并对疗效疗效做出做出评价评价。G实验的优点可检测多种致病真菌感染可检测多种致病真菌感染 念珠菌，曲霉，肺孢子菌，镰刀菌，地霉，毛孢子菌等 不能检测：不能检测：隐球菌和接合菌G G试验检测一般试验检测一般先于临床症状平均四天先于临床症状平均四天 BG值升高平均早于发热5 d，早于呼吸道症状平均10.7 d，早于HRCT检查平均9.3 d。高蕾,周 新.(1,3)-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J.中国感
14、染与化疗杂志,2008,3(2),123-125.对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查 J.Clin.Microbiol.2008.46:10091013.结果判读结果判读诊断值诊断值 血清血清 临床解释临床解释-阴性值阴性值 60pg/ml 无宿主因素和临床表现无宿主因素和临床表现-排除感染；排除感染；存在宿主因素存在宿主因素72小时再次检测小时再次检测阳性值阳性值 100pg/ml 有宿主因素和有宿主因素和/或临床表现或临床表现-感染，感染，6-24小时复查小时复查 确认，确认，动态监测一周两次动态监测一周两次灰色区间灰色区间 60-100pg/ml 结合临床动态观察，结合临床动态观察，4
15、8小时后检测小时后检测-危急值危急值 ：建议将建议将G试验两次试验两次 100pg/ml作为危急值报告。作为危急值报告。G实验的局限性实验的局限性1、试验局限性、试验局限性 该试验不能用于隐球菌和接合菌（毛霉、犁头霉和根霉）感染。该试验不能用于隐球菌和接合菌（毛霉、犁头霉和根霉）感染。2、干扰因素、干扰因素 对于黄疸、溶血、乳糜血标本，可干扰试验结果。对于黄疸、溶血、乳糜血标本，可干扰试验结果。3、假阳性原因有、假阳性原因有（1）静脉制剂（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）静脉制剂（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）（2）某些细菌败血病患者（尤其是链球菌败血症）某些细菌败血病患者（尤其是链球菌败血
16、症）（3）抗肿瘤类药物（香菇多糖、裂殖菌多糖）抗肿瘤类药物（香菇多糖、裂殖菌多糖）（4）磺胺类、阿莫西林）磺胺类、阿莫西林/克拉维酸、多粘菌素、厄他培南、复方新诺明、头孢克拉维酸、多粘菌素、厄他培南、复方新诺明、头孢吡肟、头孢唑林吡肟、头孢唑林（5）蘑菇类食物）蘑菇类食物 对策：对策：1,1,动态监测葡聚糖变化，建议每周动态监测葡聚糖变化，建议每周2 2次次2,2,结合临床症状，宿主因素以及其他检测方法结合临床症状，宿主因素以及其他检测方法3,3,假阳性因素多，阴性预测值很高，可以有效假阳性因素多，阴性预测值很高，可以有效避免漏诊情况的发生避免漏诊情况的发生检测标本检测标本 血清(有严重黄疸，
17、溶血，脂血的样本，建议重新采血。)采集要求采集要求1 使用专用的无菌无热原真空采血管;2 用药治疗前;3 空腹采血;4 透析前采血。采血要求采血要求9.杨莉，China Journal Of Pharmaceutical Economics;2009（2）：31-35三、三、相关指南相关指南相关指南相关指南 欧洲指南欧洲指南G G试验已作为微生物学证据列入欧洲试验已作为微生物学证据列入欧洲IFDIFD的诊断指南。的诊断指南。中国感染与化疗杂志 2008 年 9 月 20 日第 8 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2008,Vol.8,No 5侵
18、袭性真菌病修订定义侵袭性真菌病修订定义欧洲癌症研究和治疗组织欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)共识组共识组微生物学标准直接检查(细胞学、直接镜检或培养):1.痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性,显示下列中 1 项:呈现真菌成分显示为霉菌培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌)间接检查(检测抗原或细胞壁组分)2.曲霉病:血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原3.IFD,除外隐球菌属和接合菌除外隐球菌属
19、和接合菌:血清血清1,3-D 葡聚糖检测阳性。葡聚糖检测阳性。相关指南相关指南 美国指南美国指南 G G试验已作为微生物学证据列入美国试验已作为微生物学证据列入美国IFIIFI的诊断指南。的诊断指南。传染病信息 2014 年 02 月 28 日第 27 卷第 1 期 Infect Dis Info,Vol.27,No.1,February 28,20142013年美国感染性疾病微生物学实验室年美国感染性疾病微生物学实验室 诊断应用指南简介诊断应用指南简介病原及标本处理部分病原及标本处理部分表6医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断 Table 6 Laboratory diagn
20、osis of healthcare-associated pneumonia,hospital-acquired pneumonia and ventilator-asso-ciated pneumonia病原体病原体诊断过程诊断过程最佳标本选择最佳标本选择运输容器和最佳运输时间运输容器和最佳运输时间真菌真菌 曲霉菌属曲霉菌属真菌染色卡尔科弗卢真菌染色卡尔科弗卢 气管内提取物气管内提取物无菌杯或管，无菌杯或管，RT，2h;224 h，4 度度 尔加尔加KOH，其他真菌染色，其他真菌染色 支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷保存送检保存送检 真菌培养真菌培养 取样标本取
21、样标本无菌杯，无菌杯，RT2 h或或214 d，福尔马林，福尔马林 组织学组织学 肺组织肺组织容器，容器，RT 半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖(1-3)-血清，防污染样本毛刷取样标本血清，防污染样本毛刷取样标本干燥管，在干燥管，在5d，4 度保度保存送检存送检;5d，D-葡聚糖类葡聚糖类-70度保存送检度保存送检;无菌杯或管，无菌杯或管，RT，2h;2-24h，4度保存送检度保存送检相关指南相关指南 中国指南中国指南G G试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断标准与治疗原则中。标准与治疗原则中。中华结核和呼吸杂志 2007 年 11月第30卷第 11期
22、Chin J Tuberc Respir Dis，Novembert 2007,Vol.30,No.11肺真菌病诊断和治疗专家共识肺真菌病诊断和治疗专家共识中华医学会呼吸病中华医学会呼吸病 学分会感染学分会感染 学组学组 中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂 志编辑委志编辑委 员会员会共识中声明，G试验(1，3-D葡聚糖)、GM试验阳性是肺部真菌病的临床诊断中微生物学证据之一20122012年卫生部对抗菌药物分级管理政策年卫生部对抗菌药物分级管理政策药物分级：药物分级：1 1 非限制使用级如，青霉素，苯唑西林非限制使用级如，青霉素，苯唑西林 氟康唑氟康唑2 2 限制使用级限制使用级 如，哌拉西林如
23、，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 伏立康唑伏立康唑3 3 特殊使用级特殊使用级 如，亚胺培南如，亚胺培南 卡泊芬净卡泊芬净送检率：送检率：1 1 特殊级抗菌药物使用前送检率特殊级抗菌药物使用前送检率=80%=80%2 2 限制级抗菌药物使用前送检率限制级抗菌药物使用前送检率=50%=50%临床微生物送检率项目：临床微生物送检率项目：血清真菌血清真菌G G实验或实验或GMGM实验实验.一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状中华医学会呼吸病 学分会感染 学组 中华结核和呼吸杂 志编辑委 员会共识中声明，G试验(1，3-D葡聚糖)、GM试验阳性是肺部真菌病的临床诊断中微生物学证据之一肺真菌病诊断和治疗专家共识
24、尔加KOH，其他真菌染色3,假阳性因素多，阴性预测值很高，可以有效（范围：0-1611天）IFI诊断困难及漏诊情况严重（3）抗肿瘤类药物（香菇多糖、裂殖菌多糖）G试验检测一般先于临床症状平均四天高蕾,周 新.1 发热反应不能检测：隐球菌和接合菌真菌检测的临床意义呼吸科IFI诊断困难及漏诊情况严重支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷Clin Infect Dis，2004，39(2)：199205糖皮质激素治疗超过三周G试验的应用与评价试验的应用与评价1.1.对于念珠菌血症对于念珠菌血症,G,G试验检测是首选检查试验检测是首选检查 J.Clin.Microbiol.2008,46:10091013.2
25、.BG2.BG值升高出现在临床症状和值升高出现在临床症状和HRCTHRCT检查发现之前。检查发现之前。Clin Microbiol，2005，43(1):2993053.3.对粒细胞缺乏患者建议进行为期对粒细胞缺乏患者建议进行为期3 3周每周周每周2 2次检测次检测BGBG水平。水平。Clin Infect Dis，2004，39(2)：199205G试验已经成为诊断试验已经成为诊断IFD的重要检测手段的重要检测手段弥散性血管内凝血（DIC）、Guo Fengmei,et al.G试验已作为微生物学证据列入欧洲IFD的诊断指南。尔加KOH，其他真菌染色4可鉴别诊断感染性疾病；5 弥漫性血管内凝
26、血（DIC)传染病信息 2014 年 02 月 28 日第 27 卷第 1 期 Infect Dis Info,Vol.1%)和上呼吸道(20.mortality(%)阴性值 60pg/ml 无宿主因素和临床表现-排除感染；一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状2 全身性炎症反应综合症（SIRS）革兰氏阴性菌（内毒素）检测革兰氏阴性菌（内毒素）检测1，内毒素检测的研究背景内毒素检测的研究背景2，结果判读及趋向性意义结果判读及趋向性意义3，临床意义临床意义4，小结小结 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌各类真菌各类真菌 一项对自一项对自2002年年1月至月至2003年年3月某医院月某医院
27、ICU的的352份阳性标本进行分析研份阳性标本进行分析研究究【2】，其中检出革兰阴性杆菌，其中检出革兰阴性杆菌140株，革兰阳性球菌株，革兰阳性球菌127株，各类真菌株，各类真菌85株。株。【2】朱建一等。临床检验杂志。2004;22(5)。39.8%36.1%24.1%v细菌内毒素细菌内毒素（Endotoxin Endotoxin）是是G-菌细菌细胞壁上的特有结构，内毒素为外源性致胞壁上的特有结构，内毒素为外源性致热原，它可激活中性粒细胞等，使之释热原，它可激活中性粒细胞等，使之释放出一种内源性热原质，作用于体温调放出一种内源性热原质，作用于体温调节中枢引起发热。内毒素的主要化学成节中枢引起
28、发热。内毒素的主要化学成分为脂多糖（分为脂多糖（LPS）中的类脂）中的类脂A。体体内内内内毒毒菌体死亡或人工裂解菌体死亡或人工裂解革兰氏阴性菌的释放革兰氏阴性菌的释放肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收败血症时血中细菌的释放败血症时血中细菌的释放外源性输入外源性输入体内内体内内毒素的毒素的来源来源 1 发热反应 2 全身性炎症反应综合症（SIRS）3 代谢性酸中毒 4 感染性休克 5 弥漫性血管内凝血（DIC)6 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）7 多器官功能衰竭（MODS）内毒素检测的临床应用肺炎、胆囊炎、肺炎、胆囊炎、烧伤合并感染、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、化脓性胆
29、管炎、肝脓肿、肝脓肿、肾盂炎等。肾盂炎等。梗塞性黄疸肝炎、肝硬化等致死性感染性休致死性感染性休克、克、全身炎症综合征全身炎症综合征（SIRS)SIRS)、弥散性血管内凝弥散性血管内凝血（血（DICDIC）、）、全身多器官功能全身多器官功能障碍（障碍（MODSMODS）等）等内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症肝脏疾病肝脏疾病胆道疾病胆道疾病局部性细菌感染局部性细菌感染急性胰腺炎，阻塞性肺炎其他其他内毒素检测内毒素检测的临床意义的临床意义1 1 对大多数革兰阴性菌感染对大多数革兰阴性菌感染性疾病的早期作出诊断；性疾病的早期作出诊断；2 2 为给药治疗提供理论依据；为给药治疗提供理论依据；3
30、3 对病情进行动态监测，能对病情进行动态监测，能有效监控病情发展有效监控病情发展4 4可鉴别诊断感染性疾病；可鉴别诊断感染性疾病；对给药后的疗效及预后判对给药后的疗效及预后判断具有极大意义断具有极大意义5 5 对院内感染的控制及指对院内感染的控制及指导用药具有重要意义。导用药具有重要意义。体液内毒素水平增高是体液内毒素水平增高是G-菌感染的一个菌感染的一个重要的指标，不仅可用于感染类别的鉴别诊断，重要的指标，不仅可用于感染类别的鉴别诊断，也可用于感染控制和病情转归的判定。内毒素也可用于感染控制和病情转归的判定。内毒素水平的检测应是一系列连续动态的检测过程。水平的检测应是一系列连续动态的检测过程。谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
