1、神经阻滞的临床问题探讨（优选）神经阻滞的临床问题探讨神经阻滞及相关概念神经阻滞及相关概念Part 1神经阻滞 Nerve block 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。神经阻滞作用机制 阻滞感觉神经 阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；阻滞交感神经 使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；阻滞运动神经 使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”。用局麻药等药物或非药物的方法阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过阻滞神经传导，达到解除疼痛阻断疼痛的恶性循环，促进受损部位神经的修复等机制，治疗疼
2、痛性疾病，称神经阻滞疗法。1、神经阻滞治疗（神经阻滞疗法）A.用药物更合理，更安全B.神经阻滞按神经的走行和支配规律进行药物注射；C.B.适用范围更广D.不仅可镇痛、治疗，还可诊断、判断预后和预防疾病。E.C.操作难度更大、要求更精确F.适用于各种痛症、一些非痛性疾病。特点：直接在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配区域产生麻醉作用，用于手术，称神经阻滞麻醉。2、神经阻滞麻醉：A.解剖 掌握相关解剖知识，掌握相邻重要结构。B.技术 掌握神经阻滞相关技术C.药物 局麻药D.机制 阻滞神经冲动传导神经阻滞麻醉/治疗相同点 目的 治疗疼痛性疾病；为手术提供麻醉。基本药物 局麻药+
3、激素；局麻药（偶尔+吗啡类或缩血管药物）其他药物 维生素、吗啡类、缩血管药物等 时效 暂时的（可逆的）、长时间或永久的；暂时的（可逆的）神经阻滞治疗/麻醉不同点：是将药物注射到疼痛的部位（注射时局部有酸胀沉重感，有时伴放射感)，达到消炎、止痛的目的，并有缓解局部肌肉紧张的作用。3、封闭疗法A.药物浓度不同 封闭治疗 药物浓度较高 神经阻滞 药物浓度较低B.注射部位不同 封闭治疗 疼痛点 神经阻滞 按神经的走行和支配规律C.技术操作难易和疗效高低不同 封闭治疗 哪疼打哪，精确度要求不高 神经阻滞 准确地注射到目标神经周围封闭疗法/神经阻滞治疗不同点：D.对诊断的要求不同 封闭治疗 诊断不明确也可
4、以进行 神经阻滞 必须明确诊断E.处理疾病不同疼痛疼痛性疾病、非疼痛性疾病F.影像支持X线、彩超、CT、MRI等 神经射频热凝毁损/脉冲治疗 时效与可逆，重复做？射频温度的控制 电刺激脊髓、经皮、经颅 超激光等各种波光 药物神经阻滞与物理神经阻滞 药物神经阻滞 物理神经阻滞冷冻神经阻滞、超激光等4、神经治疗相关概念阻滞什么神经？阻滞什么神经？位置？位置？药物？药物？激素相关问题？激素相关问题？Part 2麻木与感觉减退、运动与肌力？得宝松7 mg 34 周争议：局麻药+激素是否更有效？Number of Procedures With Dural Puncture神经射频热凝毁损/脉冲治疗神经
5、阻滞治疗的副作用与并发症Pain reduction may generally decrease with increase of the HbA1c level and becomes stable and negative for patients with high HbA1c values.疼痛缓解、感觉减退、麻木、运动与肌力？如果多处注射，短期内总量不应超过6支。药物神经阻滞与物理神经阻滞射频温度的控制X线发现334例内侧支阻滞中38例血管注射阿霉素、无水乙醇、酚甘油？胰腺炎等腹腔脏器非癌性疼痛Levels of Entry3、用什么药物实施阻滞2014年4月23日，美国FDA发布
6、警告：麻木与感觉减退、运动与肌力？解剖 掌握相关解剖知识，掌握相邻重要结构。X线对眼、皮肤、性腺等损伤？脊神经脊神经根、背根神经节、脊神经及后支等 颅神经三叉神经、面神经、舌咽神经等 外周神经 交感神经（节）内脏神经 区域阻滞（静脉内阻滞）皮肤末梢神经1、阻滞什么神经？A.疾病诊断 炎性疼痛、神经病理性疼痛、血管性疼痛、癌痛B.疼痛参与的神经 躯体神经、交感神经、内脏神经等等C.病灶的部位 阻滞的神经要支配病灶，阻滞点距离病灶远与近？D.疼痛的位置、范围选择依据A.肢体交感神经功能障碍的肢体难忍性疼痛 灼性神经痛、截肢后的幻肢痛、残端痛和CRPS等。B.伴有肢体血液循环功能障碍的疼痛 如雷诺病
7、，红斑性肢痛和上肢血管损伤性痉挛等。C.作为交感神经节前纤维切断术术前疗效预测 例：颈、腰交感神经阻滞术例：颈、腰交感神经阻滞术 腹腔脏器癌性疼痛 胰腺炎等腹腔脏器非癌性疼痛例：腹腔神经丛、内脏神经阻滞或毁损 蛛网膜下腔 硬膜外 椎间孔 脊神经根、背根神经节 外周神经丛、干 皮内2、在什么位置阻滞 局麻药 激素 维生素B12 阿片类 氯胺酮 阿霉素、无水乙醇、酚甘油？其他中药、臭氧？3、用什么药物实施阻滞 利多卡因 0.40.5%,1%？罗哌卡因0.06250.25%，0.5%？局部麻醉药 甲基强的松龙2080 mg 泼尼松龙 25125 mg 地塞米松515 mg 24 小时 倍他米松6 m
8、g 34 周 得宝松7 mg 34 周 曲安奈德5 mg50 mg 7 天（不适于硬膜外？）激素种类神经阻滞中激素使用原则 合理应用 按需用药 短期适量 防止滥用 地塞米松 每次5 mg，每周12次，总量25 mg50 mg。泼尼松龙 每次12.525 mg，每周1次，34次为1个疗程。曲安奈德 每次2040 mg，每12周1次，总量100 mg。得宝松 首次用药后隔2周再给药，以后每隔3周再给药1次，每次用药1支，23次为一个疗程。如果多处注射，短期内总量不应超过6支。专家建议A.对糖皮质激素类药物过敏者B.严重精神病史者及癫痫患者C.活动性消化性溃疡及新近胃肠吻合术后患者D.骨折患者及创伤
9、修复期者E.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎者F.严重高血压、糖尿病及骨质疏松患者G.未能控制的感染（如水痘、肺结核、真菌）H.妊娠初期及产褥期妇女激素禁忌症文章1A Randomized,DoubleBlind Clinical Trial Interlaminar Epidural Local Anesthetic with or without Steroid in Chronic Lumbosacral PainBoth were effective,Epidural Local Anesthetic with Steroid is better.结论局麻药+激素与单用局麻药都有效，
10、但二者合用效果更好。Pain Physician 2015;18:237-248 Effectiveness of Parasagittal Interlaminar Epidural Local Anesthetic with or without Steroid in Chronic Lumbosacral Pain:A Randomized,Double-Blind Clinical Trial争议：局麻药+激素是否更有效？文章2275 patients were analysed,including 55 who were diabetic，receiving epidural ste
11、roid injection 3 ml of lidocaine 0.5%and 40 mg of triamcinolone.No difference in pain reduction after ESIs between diabetic and nondiabetic patients.Pain reduction may generally decrease with increase of the HbA1c level and becomes stable and negative for patients with high HbA1c values.J Anaesthesi
12、ol Clin Pharmacol.2016，32(1):84-8.doi:10.4103/0970-9185.173334Nodifferenceinpainreductionafterepiduralsteroidinjectionsindiabeticversusnondiabeticpatients:Aretrospectivecohortstudy.结论：局麻药+激素与单用局麻药疗效相当。封闭治疗 疼痛点Pain Physician 2015;18:259-266 Do the Gaps in the Ligamentum Flavum in theCervical Spine Tr
13、anslate into Dural Punctures?An Analysis of 4,396 Fluoroscopic InterlaminarEpidural Injections。Number of Procedures With Dural PuncturePercent of Dural骨折患者及创伤修复期者神经阻滞麻醉/治疗相同点技术操作难易和疗效高低不同4%(28/269).Medial branch blocks技术 掌握神经阻滞相关技术Pain Physician 2015;18:237-248 Effectiveness of Parasagittal Interlam
14、inar Epidural Local Anesthetic with or without Steroid in Chronic Lumbosacral Pain:A Randomized,Levels of Entry肺部有少许炎症、感染者能不能用激素？阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；275 patients were analysed,including 55 who were diabetic，receiving epidural steroid injection 3 ml of lidocaine 0.Intravascular Uptake in Lumbar Tra
15、nsforaminal其他并发症包括暂时性失明，视网膜坏死、中心性浆液性脉络膜视网膜病变，持续性呃逆、化学性脑膜炎，视网膜出血、脑静脉窦血栓形成等。Both were effective,Epidural Local Anesthetic with Steroid is better.X线对眼、皮肤、性腺等损伤？神经阻滞治疗的副作用与并发症对糖皮质激素类药物过敏者 高血压患者能不能用激素？糖尿病患者能不能用激素？肺部有少许炎症、感染者能不能用激素？神经阻滞治疗如何补钙？激素的其它问题怎样评定神经阻滞的效果？怎样评定神经阻滞的效果？Part 3 即刻评定 疼痛缓解、感觉减退、麻木、运动与肌力？后
16、续评定 疼痛强度、范围、性质、频率，每次疼痛持续时间、静息/活动时疼痛？麻木与感觉减退、运动与肌力？例以前麻木的地方现在疼痛，怎样解释？评定神经阻滞治疗效果神经阻滞发展方向神经阻滞发展方向可视化、精准化可视化、精准化Part 4 X线 彩超 CT MRI 神经刺激器神经阻滞发展方向可视化、精准化影像提高安全性发现更高穿破硬膜率！Pain Physician 2015;18:259-266 Do the Gaps in the Ligamentum Flavum in theCervical Spine Translate into Dural Punctures?An Analysis of
17、4,396 Fluoroscopic InterlaminarEpidural Injections。Levels of EntryNumber of Procedures Without Dural PunctureNumber of Procedures With Dural Puncture TotalPercent of DuralPuncturesC5-C6131024 1334 1.8%C6-C7 18191618350.87%C7-T1 1,2062112271.7%Total 43356143961.4%Thelevelofepiduralentryandincidenceof
18、duralpunctureThe overall incidence of intravascular injection was 10.4%(28/269).Whitacre needle 5.4%(8/146)Quincke needle 16.2%(20/123)DSA下发现腰椎间孔阻滞时 意外血管注射 5.4%与16.2%Pain Physician 2015;18:325-331：Whitacre Needle Reduces the Incidence ofIntravascular Uptake in Lumbar TransforaminalEpidural Steroid I
19、njections 注入血管注入血管/吸收入血吸收入血DSA下发现相当高的血管注射率！下发现相当高的血管注射率！There were a total of 188 intravascular events from 1290 ESIs performed.RTF was able to detect 148 events with DSA detecting an additional 40 events missed by RTF.X线发现1290例硬膜外阻滞中188例血管注射 DSA又发现另外40例血管注射 Pain Physician.2015 Jan-Feb;18(1):29-36 D
20、igitalsubtractionangiographyversusreal-timefluoroscopyfordetectionofintravascularpenetrationpriortoepiduralsteroidinjections:meta-analysisofprospectivestudies.EpiduralsteroidinjectionsLive fluoroscopy revealed inadvertent vascular uptake in 38 of the 344 blocks 11%.DS uncovered an additional 27 of t
21、he 344 blocks 7.8%with evidence of vascular uptake that were not detected with conventional live fluoroscopy.TOTAL65（18.8%）.DS enhances the ability to detect inadvertent vascular flow during medial branch blocks.X线发现334例内侧支阻滞中38例血管注射 DSA又发现另外27例血管注射 Pain Med.2016 Jan 6.pii:pnv073：Detection of Intrav
22、ascular Injection During Lumbar Medial Branch Blocks:A Comparison of Aspiration,Live Fluoroscopy,and Digital Subtraction Technology.Medialbranchblocks Radiation exposure is also a potential problem with damage to eyes,skin,and gonads,and et al.X线对眼、皮肤、性腺等损伤？X线暴露的其它问题超声引导肌间沟臂丛神经阻滞超声引导肌间沟臂丛神经阻滞箭头：肌间沟臂
23、肌间沟臂丛神经丛神经对糖皮质激素类药物过敏者X线对眼、皮肤、性腺等损伤？颅神经三叉神经、面神经、舌咽神经等争议：局麻药+激素是否更有效？X线对眼、皮肤、性腺等损伤？每次5 mg，每周12次，总量25 mg50 mg。局麻药在胫神经和腓总神经间扩散区域阻滞（静脉内阻滞）There were a total of 188 intravascular events from 1290 ESIs performed.Intravascular Uptake in Lumbar TransforaminalDSA下发现腰椎间孔阻滞时Medial branch blocks争议：局麻药+激素是否更有效？是
24、将药物注射到疼痛的部位（注射时局部有酸胀沉重感，有时伴放射感)，达到消炎、止痛的目的，并有缓解局部肌肉紧张的作用。DSA下发现腰椎间孔阻滞时Levels of Entry意外血管注射 5.X线对眼、皮肤、性腺等损伤？扫描技术扫描技术前斜角肌VA气 管前斜角肌中斜角肌超声引导超声引导坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞坐骨结节大粗隆臀大肌股方肌腘窝坐骨神经阻滞腘窝坐骨神经阻滞CNTNCNTN穿刺目标点：胫神经和穿刺目标点：胫神经和腓总神经间腓总神经间局麻药在胫神经和腓局麻药在胫神经和腓总神经间扩散总神经间扩散椎旁扫描椎体，可精确定位椎体水平椎旁扫描椎体，可精确定位椎体水平超声扫描可看到的结构骨性结构超声扫描
25、可看到的结构骨性结构 脊突、椎板、关节突、脊突、椎板、关节突、横突、椎体后缘横突、椎体后缘韧带黄韧带和后纵韧带韧带黄韧带和后纵韧带肌肉肌肉椎旁肌椎旁肌(竖脊肌、腰方肌竖脊肌、腰方肌)和腰大肌和腰大肌 硬膜，硬膜外血管硬膜，硬膜外血管 腹膜腹膜L4L5骶骨超声引导椎管阻滞p关节突、横突、椎体后缘关节突、横突、椎体后缘p黄韧带和后纵韧带黄韧带和后纵韧带p硬膜硬膜 、硬膜外血管、硬膜外血管p探头角度可用于估测进针角度探头角度可用于估测进针角度椎体后缘硬膜椎板椎间隙椎间隙神经阻滞治疗的副作用与并发症神经阻滞治疗的副作用与并发症Part 5 药物相关副作用与并发症？技术相关副作用与并发症？其他不良事件？
26、神经阻滞治疗的副作用与并发症？糖皮质激素注射到硬膜外间隙可能会导致罕见但严重的不良事件，包括“丧失视力，中风，瘫痪和死亡。”血管并发症包括血管痉挛和栓塞现象神经功能的并发症包括内在的脊髓损伤，神经根损伤，截瘫，增加根疼痛、复杂性区域疼痛综合征，癫痫发作，头痛、硬膜外脓肿或硬膜外血肿。硬膜下血肿，颅内空气等。垂体肾上腺抑制轴、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征、骨质疏松、硬化，骨缺血性坏死，类固醇肌病，硬膜外脂肪过多症、体重增加、液体潴留，高血糖。其他并发症包括暂时性失明，视网膜坏死、中心性浆液性脉络膜视网膜病变，持续性呃逆、化学性脑膜炎，视网膜出血、脑静脉窦血栓形成等。2014年4月23日，美国FDA发布警告：合计：合计：13例死亡例死亡31例脑和脊髓梗塞例脑和脊髓梗塞较多其他神经系统损害较多其他神经系统损害Pain Physician 2014;17:E451-E474Epidural Steroid Warning Controversy Still Dogging FDA 影像学引导影像学引导造影剂对比造影剂对比地塞米松地塞米松局麻药利多卡因局麻药利多卡因FDA关于硬膜外激素注射的建议关于硬膜外激素注射的建议
