1、麻醉科陈冀衡麻醉科陈冀衡20142014年年8 8月月4 4日日科室简介 麻醉科总人数45人，医生31人，护士14人 12个手术间，平均每天手术50余例；2个恢复室（7个床位）2015年完成麻醉数8658人次、同比增长6.4%;全年完成手术室外麻醉551人次，其中无痛胃肠镜369人次、超声射频182人次 2015年，病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia,PCA)技术使用量6858人次。1羟考酮的药理学特点3-2总结231病例分享摘摘 要要1羟考酮的药理学特点3-2总结231病例分享摘摘 要要阿片受体主要类型及效应受体激动效应11：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌：
2、脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌22：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性蠕动，恶心呕吐，依赖性脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控受体受体活性活性呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大徐建国.疼痛药物治疗学,2007:82.羟考酮与阿片受体亲和力不高,为吗啡的1/51/10；羟考酮作用于2b受体；其镇痛作用中或受体所占比例不确定受体激动剂对内脏化学刺激引起的疼痛有抑制作用,但对热、炎性和压痛的抑制作用不明显。合成
3、的特异性受体激动剂阿西马朵林与激动剂不同,较少引起躁动,无呼吸抑制、躯体依赖和胃肠道蠕动抑制作用羟考酮的药理学特点1羟考酮是、受体激动剂对内脏痛效果更好 羟考酮是、受体激动剂，其药理作用包括镇痛，以及其他抗焦虑、止咳、平滑肌作用等，其镇痛作用无封顶效应 由于其受体激动作用，因而认为对内脏痛有较之单纯受体激动剂更好的镇痛效果徐建国.疼痛药物治疗学.2007:119.镇痛的药物选择吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬起效/达峰(min)快5-10/15-301/41/42-3镇痛强度强强强强强持续时间中等4-6h0.5-1h2h4h代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活
4、性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，对肾功依赖小副作用小较多较小小较小罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编.病人自控镇痛.北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国.疼痛药物治疗学.2007:11羟考酮起效迅速，与芬太尼相当哌替啶(i.m.)2吗啡(i.v.)3芬太尼(i.v.)4羟考酮(i.v.)41.耿立成,等.地佐辛药理及临床应用新进展.医学综述.2012;18(23):4029-4031.2.Soroori ZZ,et al.JRMS.2006;11(5):292-296.3.Tveita T,et al.Acta Anaesthes
5、io Scand.2008;52(7):920-925.4.Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.1052-32-30525201510起效时间(分钟)i.m.：肌注；i.v.：静注 地佐辛(i.v.)115-30羟考酮静注时达峰时间为5分钟半衰期为3.5小时 Data on file.Study code:OXI1202.AUC：曲线下面积；AUCn：最后一次测定血药时曲线下面积；Cmax：峰浓度；tmax：达峰时间；t1/2z：终末期半衰期参数静注(n=22)皮下(n=23)肌注(n=23)口服(n=23)AUCn(
6、ng.h/ml)109.3108.5107.349.9AUC(ng.h/ml)110.4109.8108.651.0Cmax(ng/ml)35.2925.3122.8910.35tmax(小时)0.080.50.51t1/2z(小时)3.453.613.543.32羟考酮不同给药方式的药代动力学参数合适的消除半衰期（3.5小时），降低给药频率，同时不增加药物蓄积风险 蛋白结合率40%45%,主要与白蛋白结合,脂溶性低。静脉给药后迅速起效(23min),给药后1h脑脊液浓度可为血浆浓度3倍,由于该药脂溶性低,提示进入脑脊液有主动运输机制。N-CH3羟考酮N-H羟吗啡酮CH3OOOHOCH3OOO
7、HO去甲羟考酮N-CH3HOOOHON-HHOOOHO去甲羟吗啡酮CYP3A4CYP3A4CYP2D6CYP2D6羟考酮的代谢产物主要是去甲羟考酮和羟吗啡酮Heiskanen T et al.Clin Pharmacol Ther.1998;64:603-611.静脉给药后，羟考酮代谢产物的血浆浓度较低羟考酮羟吗啡酮去甲羟考酮Data on file.Study code:OXI 1202.羟考酮的药理学特点羟考酮的药理学特点-人体疼痛模型试验人体疼痛模型试验1羟考酮与吗啡的疼痛模型比较研究羟考酮与吗啡的疼痛模型比较研究(、双受体激动剂双受体激动剂 vs.受体激动剂受体激动剂)Staahl C
8、 et al.Pain.2006;123(1-2):28-36.人体疼痛模型试验研究结果证实，羟考酮在内脏人体疼痛模型试验研究结果证实，羟考酮在内脏痛方面显示了较吗啡更显著的镇痛效果痛方面显示了较吗啡更显著的镇痛效果17Staahl C et al.Pain.2006;123(1-2):28-36.研究设计筛选与筛选与入组入组 24名阿片类药物初治的志愿者名阿片类药物初治的志愿者(男男12名，女名，女12名，平均年龄名，平均年龄30岁，范围岁，范围22-44岁岁)这些受试者均身体健康，尤其是他们都没有任何长期疼痛。医学检查和血常规检测这些受试者均身体健康，尤其是他们都没有任何长期疼痛。医学检查
9、和血常规检测均显示正常均显示正常研究方研究方法法 随机、对照、双盲、三交叉研究，每位受试者分三次随机给予吗啡随机、对照、双盲、三交叉研究，每位受试者分三次随机给予吗啡30mg、羟考酮、羟考酮15mg或安慰剂，在给药前、口服给药后或安慰剂，在给药前、口服给药后30分钟、分钟、60分钟及分钟及90分钟进行疼痛实验分钟进行疼痛实验实验性疼痛模型包含皮肤、肌肉、及内脏的多模式实验性疼痛模型包含皮肤、肌肉、及内脏的多模式(机械、热及电刺激机械、热及电刺激)疼痛实验疼痛实验使用视觉模拟评分法使用视觉模拟评分法(VAS)来评估疼痛和非疼痛感觉来评估疼痛和非疼痛感觉评评 估估观察受试者接受吗啡、羟考酮或安慰剂
10、后，在皮肤、肌肉、内脏不同疼痛模式下对观察受试者接受吗啡、羟考酮或安慰剂后，在皮肤、肌肉、内脏不同疼痛模式下对压力、电流强度和温度的痛阈改变压力、电流强度和温度的痛阈改变VAS评分标准非痛觉强度评分：1-模糊感知到轻度感觉；2-明确感知到轻度感觉；3-模糊感知到中度感觉；4-明确感知到中度感觉痛觉强度评分：5-疼痛检测阈值；6-轻微疼痛；7-轻中度疼痛；8-中等疼痛强度；9-剧烈疼痛；10-难以忍受的疼痛18 气囊内含感温器和电极 液体注入后气囊膨胀研究方法研究方法气囊药物输注通路口感温器接头压力通路电刺激线接头药物输注通路电刺激电极循环通路食道刺激探头食道刺激探头研究方法研究方法 在内脏机械
11、和热刺激期间，受试者持续进行疼痛强度的评分。使用这些数据来绘制刺激-反应曲线 在所有组织电刺激过程中，当VAS达到1、3、5、7时，对受试者进行询问，并记录刺激强度 在对皮肤和肌肉进行压力刺激及对皮肤进行热刺激时，当疼痛强度变得无法忍受时(VAS=9，剧烈疼痛)，对受试者进行询问Staahl C et al.Pain.2006;123(1-2):28-36.20皮肤刺激结果：皮肤刺激结果：羟考酮与吗啡对皮肤的镇痛作用相当羟考酮与吗啡对皮肤的镇痛作用相当*与安慰剂比较，P0.05安慰剂吗啡羟考酮Staahl C et al.Pain.2006;123(1-2):28-36.21肌肉刺激结果：肌肉
12、刺激结果：羟考酮与吗啡对肌肉的镇痛作用相当羟考酮与吗啡对肌肉的镇痛作用相当*与安慰剂比较，P0.05安慰剂吗啡羟考酮Staahl C et al.Pain.2006;123(1-2):28-36.22食道刺激结果：食道刺激结果：羟考酮对食道的镇痛作用强于吗啡羟考酮对食道的镇痛作用强于吗啡*安慰剂()、吗啡()、及羟考酮()给药60min后，食管机械刺激的刺激-反应曲线。误差线代表平均值的标准误。减轻机械性内脏痛方面，羟考酮优于吗啡和安慰剂(P5分分)静脉注射羟考酮静脉注射羟考酮10mg或芬太尼或芬太尼100g评估评估主要疗效指标：在患者主要疗效指标：在患者PACU入室时、入室后入室时、入室后3
13、0分钟、分钟、60分钟、分钟、90分钟和离开分钟和离开PACU时，均应时，均应用用NRS进行疼痛强度评分进行疼痛强度评分(总体、腹部、切口、肩部总体、腹部、切口、肩部)次要疗效指标：次要疗效指标：在患者在患者PACU入室时、入室后入室时、入室后30分钟、分钟、60分钟、分钟、90分钟和离开分钟和离开PACU时，评价恶心、呕吐及时，评价恶心、呕吐及镇静的发生情况镇静的发生情况Koch et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52:845-850.羟考酮组总体疼痛程度显著低于芬太尼组羟考酮组总体疼痛程度显著低于芬太尼组Koch et al.Acta Anaesthes
14、iol Scand.2008;52:845-850.NRS（数字评分法）：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛研究结果：羟考酮组在PACU入室后30分钟、60分钟、90分钟和离开PACU时的总体疼痛程度，显著低于芬太尼组羟考酮组深腹痛程度显著低于芬太尼组羟考酮组深腹痛程度显著低于芬太尼组Koch et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52:845-850.NRS（数字评分法）：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛研究结果：羟考酮组在PACU 入室时，入室后30 分钟、60 分钟、90 分钟和离开PACU 时的深腹痛程度，显著低于芬太尼组羟考酮组不良反应发生情况与
15、芬太尼组羟考酮组不良反应发生情况与芬太尼组无显著性差异无显著性差异Koch et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52:845-850.羟考酮组羟考酮组(n=36)芬太尼组芬太尼组(n=37)P值值中度或重度恶心中度或重度恶心(例数例数)1080.9呕吐呕吐(例数例数)520.2 两组间中度至重度恶心、呕吐的发生率均无显著性差异 两组均未发生过度镇静研究结论研究结论 当羟考酮与芬太尼的剂量转换比为当羟考酮与芬太尼的剂量转换比为100:1时，羟考酮组时，羟考酮组在在LC术后早期的疼痛治疗上表现出比芬太尼组更好的术后早期的疼痛治疗上表现出比芬太尼组更好的疗效疗效Ko
16、ch et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52:845-850.羟考酮的药理学特点-羟考酮不同给药方式CSF浓度：硬膜外给药 vs.静脉注射1 随机、双盲、平行组研究 24例女性，年龄26-64岁，择期妇科手术 术后镇痛：静注羟考酮(0.1mg/kg)、硬膜外安慰剂(IV组)硬膜外羟考酮(0.1mg/kg)、静注安慰剂(EPI组)指标峰浓度C(max)，镇痛效果 Br J Anaesth.2014;112(1):133-40.IV组，血浆浓度IV组，CSF浓度EPI组，血浆浓度EPI组，CSF浓度补救镇痛次数(芬太尼iv)羟考酮硬膜外给药：脑脊液药物浓度更高
17、镇痛效果更好羟考酮的药理学特点小结 羟考酮的镇痛作用主要来源于自身活性，镇痛作用不受代谢产物的影响 羟考酮是、受体激动剂，对内脏痛效果更好 羟考酮是水溶性药物，不产生药物蓄积 静脉推注给药2-3分钟起效1代谢产物的临床意义可忽略快速缓解疼痛羟考酮的药代动力学特点总结降低给药频率1.Koch S et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.2.Data on file.Study code:OXI1202.3.Riley J,et al.Curr Med Res Opin.2008;24(1):175-192.代谢产物无镇痛活性或血浆浓度很低
18、3消除半衰期3.5小时2药代特点疗效特点1羟考酮的药理学特点3-2总结231病例分享摘摘 要要羟考酮给药方法羟考酮给药方法-全麻诱导全麻诱导期期羟考酮对血压心率的影响？羟考酮对血压心率的影响？手术时长手术时长(h)123羟考酮剂量（mg/kg）0.20.30.30.4羟考酮全程用药血压心率平稳诱导:丙泊酚50mg iv羟考酮25mg iv顺式阿曲库铵20mg iv依托咪酯20mg iv术中维持（建议用瑞芬）:羟考酮10mg ivgtt拔管前:羟考酮5mg ivgtt羟考酮对血压心率影响小的机制羟考酮对血压心率影响小的机制1.注射羟考酮后皮质醇和睾酮的下降有抑制手术引注射羟考酮后皮质醇和睾酮的下
19、降有抑制手术引起的过度应激反应的效能。起的过度应激反应的效能。2.羟考酮不导致组胺释放，不抑制副交感神经，不羟考酮不导致组胺释放，不抑制副交感神经，不导致血压下降及心动过缓。导致血压下降及心动过缓。奥诺美 对血压的影响小于吗啡羟考酮组患者血压的降低幅度显著低于吗啡组羟考酮组患者血压的降低幅度显著低于吗啡组血压降低值(mmHg)吗啡羟考酮Kalso E,et al.Ada Anaesthesiol Scand.1991;35:642-646.*P0.05吗啡(n=19)羟考酮(n=20)一项随机双盲研究，纳入40例择期大手术的患者，随机分为羟考酮组和吗啡组，静脉给药剂量为0.05mg/kg，每5
20、分钟给药一次，直至不再需要镇痛剂(疼痛缓解的初始状态)。比较羟考酮与吗啡静脉给药治疗腹部大手术术后疼痛的疗效和不良反应。镇静评分标准：0 无镇静；1 嗜睡；2 熟睡，但可以被唤醒；3 深睡眠，很难唤醒羟考酮给药方法羟考酮给药方法-全麻维持期全麻维持期长于3小时的手术13 mg/h术毕前1530min，0.030.07mg/kg，IV.清醒后根据NRS评分滴定 v 负荷剂量（Loading Dose）v 羟考酮110mg，通常25mgv 单次剂量（bolus Dose）v 羟考酮12mgv 锁定时间（Lockout Time）v 取决于药物起效时间；（羟考酮5min）v 背景输注（Backgro
21、und Infusion）v 羟考酮 0 或0.5mg0.8mg/hv 极限量（Maxium Limited）v 1h=46个bolus+背景，4h=810个bolus+背景v v 1.Gourlay GK,Kowalski SR,Plummer JL,et al:Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain.Anesth Analg 67:329,v 1988.v 2.Ronald D.Miller MD.Millers Anesthesia
22、.The 7th edition.2760-2763.v 3.Dawson PJ,Libreri FC,Jones DJ,et al:The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia (PCA)in abdominal surgery.v Anaesth Intensive Care 23:453,1995.PCIA参数设置参数设置羟考酮羟考酮1ml:10mg（国内规格）（国内规格）诱导诱导 缝皮前缝皮前 PACU PCIA 时间 剂量 (h)（mg
23、/kg)1h 0.22h 0.33h 0.3-0.4 羟考酮用于PACU止痛离开离开PACUPACU时的时的VASVASFASFASLOSLOS停药至拔管停药至拔管（minmin）术后躁动术后躁动 副作用副作用RestRestMobileMobileA AB BC C0 01 12 23 30.890.890.250.252.652.652.182.18787834340 08989 203 16.2616.2610.1110.112 23 3性别性别年龄年龄（岁）（岁）ASAASA手术名称手术名称男男女女1 12 23 34 4胸腔镜手术胸腔镜手术开腹手术开腹手术55555757367936
24、79222290900 00 066664646手术时间3h者无须追加羟考酮，手术时间3h者术毕前15min静注0.030.07mg/kg羟考酮，术毕前10min停用吸入和静脉麻醉药。带气管插管转送至PACU呼吸机支持，等待苏醒。清醒拔管后进行疼痛评估，静息VAS5时静注羟考酮1mg；VAS7时静注羟考酮2mg；5min后进行疼痛评估，直至静息VAS3，生命体征平稳，送返病房。羟 考 酮 用 于 PCIA VASVASFASFASLOSLOSBolusBolus有效有效/总数总数VolumemlVolumeml副作用副作用RestRestMobileMobileA AB BC C0 01 1
25、2 2 3 3第一天第一天 1.171.170.590.593.113.111.251.25 5050 2323 0 0 6969 4 8/108/1034.2134.2114.0114.01呕吐、呕吐、头晕各头晕各3 3例例第二天第二天 0.630.630.37 0.37 2.052.051.21 1.21 7070 3 30 0 7373 0 4/54/521.0521.0510.1110.11 无无73例例Bolus Only PCIA小结小结性别性别年龄年龄（岁）（岁）ASAASA手术名称手术名称男男女女1 12 23 34 4胸腔镜手术胸腔镜手术开腹手术开腹手术38383535357
26、93579121261610 00 048482525羟考酮羟考酮VS舒芬舒芬 目的：目的：比较羟考酮注射液或舒芬太尼注射液用于胸腔镜比较羟考酮注射液或舒芬太尼注射液用于胸腔镜肺癌根治术患者术后静脉镇痛的镇痛效果及副作用。肺癌根治术患者术后静脉镇痛的镇痛效果及副作用。方法方法：选择择期行胸腔镜肺癌根治术患者：选择择期行胸腔镜肺癌根治术患者160例，例，ASA分分级级或或级。采用随机数字表法，将其分为级。采用随机数字表法，将其分为2组（组（n=80）：舒芬太尼注射液组：舒芬太尼注射液组(S组组)和盐酸羟考酮注射液组和盐酸羟考酮注射液组(O组组)。术毕拔除气管导管后当患者主诉疼痛时，立即静脉滴注舒
27、术毕拔除气管导管后当患者主诉疼痛时，立即静脉滴注舒芬太尼芬太尼5g或羟考酮或羟考酮2 mg，必要时重复给药，直至，必要时重复给药，直至VAS评评分分30 mm，随后开启，随后开启PCIA泵泵(09生理盐水将舒芬太生理盐水将舒芬太尼注射液稀释至尼注射液稀释至2g/ml，总量，总量100 m1；09生理盐水生理盐水将羟考酮注射液稀释至将羟考酮注射液稀释至05 mg/ml，总量，总量100 m1)行术后行术后PCIA镇痛镇痛48 h，背景输注速率，背景输注速率1ml/h，PCA量舒芬太尼或量舒芬太尼或羟考酮羟考酮2ml/次，锁定时间次，锁定时间10 min。疗效指标：于用药后。疗效指标：于用药后3
28、h、24 h、48 h时行静态和动态时行静态和动态VAS评分。记录术后评分。记录术后48 h内补救镇痛药物使用情况和患者镇痛满意度；记录用药后内补救镇痛药物使用情况和患者镇痛满意度；记录用药后72 h内镇痛药物副作用的发生情况。内镇痛药物副作用的发生情况。羟考酮羟考酮VS舒芬舒芬 结果结果：2组各时点静态和动态组各时点静态和动态VAS评分、补救镇痛率及镇痛评分、补救镇痛率及镇痛满意度差异无统计学意义满意度差异无统计学意义(P005)。2组均无严重不良事件组均无严重不良事件发生，副作用中发生率最高的是恶心，其次为呕吐。发生，副作用中发生率最高的是恶心，其次为呕吐。O组患组患者恶心、呕吐的发生率均
29、低于者恶心、呕吐的发生率均低于S组组(P005)。2组其他副作组其他副作用发生率均较低。用发生率均较低。结论结论：盐酸羟考酮注射液：盐酸羟考酮注射液PCIA可安全有效地控制患者术后可安全有效地控制患者术后中、重度疼痛，其镇痛效果与舒芬太尼注射液相似，而胸腔中、重度疼痛，其镇痛效果与舒芬太尼注射液相似，而胸腔镜肺癌根治术患者应用盐酸羟考酮注射液术后镜肺癌根治术患者应用盐酸羟考酮注射液术后PCIA镇痛时恶镇痛时恶心、呕吐副作用的发生较应用舒芬太尼注射液时低。心、呕吐副作用的发生较应用舒芬太尼注射液时低。镇痛 安全 舒适 精准 快速康复 改善预后规范化围术期疼痛管理目标规范化围术期疼痛管理目标 1围
30、术期疼痛全程管理3-2总结231病例分享摘摘 要要总 结 羟考酮的药理学特点 羟考酮是、受体激动剂 对内脏痛有更好的镇痛效果 静脉给药2-3分钟起效，快速缓解疼痛 消除半衰期3.5小时，持续镇痛4小时羟考酮与吗啡、芬太尼等强阿片药相比，免疫抑制作用弱羟考酮不导致组胺释放,不抑制副交感神经,不导致心动过缓羟考酮药物滥用的风险远低于其他阿片受体激动药当下有认为受体兴奋可产生镇痛作用和减轻内脏痛作用，但不引起精神欣快,胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制作用,不导致成瘾性与吗啡和芬太尼相比，羟考酮用于术后镇痛具有良好的有效性和安全性最好的止痛方法 PCA（Patient Controlled Analgesia）最好的药物 1.羟考酮；2.吗啡；3.舒芬；4.芬太尼;多模式镇痛 多种方法+多种途径+多种药物最好的执行团队 APS（Acute Pain Service），麻醉科医生主导，护士及全院广泛参与。
