1、会计学1临床诊断与思维临床诊断与思维 CTM 现代汉语词典：在检查病人的症现代汉语词典：在检查病人的症状之后，判断病人的病症及其发展状之后，判断病人的病症及其发展情况，就称为诊断。情况，就称为诊断。我们认为：诊断就是把问诊、查体、我们认为：诊断就是把问诊、查体、辅助检查所得的资料经过分析、综辅助检查所得的资料经过分析、综合、推理和判断，作合、推理和判断，作出出合乎客观实际合乎客观实际的结论。的结论。第1页/共57页3 3具有较高的求证取材技巧具有较高的求证取材技巧1具有良好的物理诊断基本功具有良好的物理诊断基本功第2页/共57页第一步第一步第二步第二步第三步第三步收集资料收集资料分析综合分析综
2、合提出初诊提出初诊反复实践反复实践验证诊断验证诊断第3页/共57页系统性系统性 全面性全面性先进性先进性 真实性真实性特特 别别 注注 意意第4页/共57页真实性真实性1病例：患者女，病例：患者女，2222岁，岁，反复发作性右上腹绞痛反复发作性右上腹绞痛半年，本次发作半小时半年，本次发作半小时，在当地诊断胆石症，在当地诊断胆石症，已行已行“阿托品阿托品”注射，注射，效果不佳，现不发热，效果不佳，现不发热，无黄疸，腹软，右上腹无黄疸，腹软，右上腹明显压痛，莫非氏征阳明显压痛，莫非氏征阳性。性。第5页/共57页胆胆道道的的解解剖剖示示意意图图第6页/共57页第7页/共57页系统性系统性2病例：患者
3、男，病例：患者男，3 3岁，因反复解血岁，因反复解血便便4 4天入院，血色天入院，血色素正常，结肠镜素正常，结肠镜检查未见异常。检查未见异常。第8页/共57页全面性全面性3病例：患者男，病例：患者男，5050岁，平素健康，因岁，平素健康，因发热发热2 2周，体温可达周，体温可达3939，加重伴皮肤，加重伴皮肤、巩膜黄染、巩膜黄染1 1周而转我院。查体：皮肤周而转我院。查体：皮肤、巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣，出血、巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣，出血点，心肺（），腹软，肝肋下点，心肺（），腹软，肝肋下2cm2cm，腹水征（）。辅助检查：血腹水征（）。辅助检查：血WBC 8.6 WBC 8.6 G/LG/
4、L。胸片未见明显异常。胸片未见明显异常。B B超示肝大超示肝大、少量腹水。、少量腹水。这是否肝硬化并原发性腹膜炎？是否这是否肝硬化并原发性腹膜炎？是否胆石症并胆道感染？收集的资料有什胆石症并胆道感染？收集的资料有什么遗漏？么遗漏？第9页/共57页恙恙 虫虫 病病 焦焦 痂痂第10页/共57页先进性先进性4病例：患者女性，病例：患者女性，4040岁，发现肝大一周，岁，发现肝大一周，当地当地CTCT示肝右叶肝癌示肝右叶肝癌，但，但AFPAFP（），为进（），为进一步明确诊断来我院一步明确诊断来我院诊治诊治。第11页/共57页1.CT1.CT平扫、增强平扫、增强第12页/共57页2.MRI T12.
5、MRI T1加权加权 T2T2加权加权第13页/共57页2.MRI 2.MRI 冠状位冠状位第14页/共57页3.DSA3.DSA、造影、栓塞、造影、栓塞第15页/共57页细胞学细胞学、病理、病理学检查学检查临床检临床检验、仪验、仪器检查器检查注意各项检注意各项检查的关系查的关系第16页/共57页（二）分析综合，提出初诊二）分析综合，提出初诊 逻辑分析诊断法逻辑分析诊断法 直接诊断法直接诊断法比较分析诊断法比较分析诊断法试验治疗诊断法试验治疗诊断法常用的诊断方法常用的诊断方法第17页/共57页直接诊断法直接诊断法1常用的直接诊断法常用的直接诊断法可诊断的疾病有：可诊断的疾病有：上感、急性胃肠炎
6、上感、急性胃肠炎、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞、大叶性肺炎、脚气大叶性肺炎、脚气等。等。第18页/共57页比较分析诊断法比较分析诊断法2第19页/共57页，RF(-)，OT试验 1：2000(-)，肥达氏反应(-)。X片：胸部、腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜示慢性浅表性胃炎，肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。第20页/共57页系减少 6肠道多发性溃疡肠镜表现肠镜表现第21页/共57页 1 1肠伤寒肠伤寒 2 2肠结核肠结核 3 3CrohnCrohn病病 4 4阿米巴肠病阿米巴肠病 5 5白塞病白塞病 6 6肠恶性淋巴瘤肠恶性淋巴瘤除了以上疾病，除了以上疾病，还可是：恶性组还可是：恶性组
7、织细胞病（肠型织细胞病（肠型），需要补充骨），需要补充骨穿及皮肤结节活穿及皮肤结节活检。检。第22页/共57页第23页/共57页逻辑推理诊断法逻辑推理诊断法3病人糖尿病诊病人糖尿病诊断明确断明确腹块和糖尿病腹块和糖尿病有无关系有无关系第24页/共57页Add Your Title追问病史：病人于追问病史：病人于5 5年前曾因右上腹年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热剧痛伴黄疸、发热，上腹部压痛反跳，上腹部压痛反跳痛而诊为胆石症，痛而诊为胆石症，经住院治疗一个月经住院治疗一个月而逐渐好转。而逐渐好转。追问病史追问病史提出假说提出假说胆总管结石病史，胆总管结石病史，胆石下坠致胰管开胆石下坠致胰管开口阻塞
8、口阻塞胆源性胰胆源性胰腺炎腺炎胰腺自溶坏胰腺自溶坏死死 A.A.急性胰腺炎，急性胰腺炎，胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 B.B.糖尿病糖尿病第25页/共57页1.1.胆胰共同通道图片胆胰共同通道图片第26页/共57页2.2.胆石症的胆石症的ERCPERCP照片照片第27页/共57页3.3.胰腺的肿胀、坏死胰腺的肿胀、坏死第28页/共57页3.3.胰腺的肿胀坏死及假胰腺的肿胀坏死及假性囊肿形成性囊肿形成第29页/共57页头孢拉定治疗无效，并出现右上腹及剑突下肿块而转南方医院。试验治疗诊断法试验治疗诊断法4查体：查体：T38T38。有右侧中等量胸腔。有右侧中等量胸腔积液体征。肝大肋下积液体征。肝大肋下3
9、cm,3cm,剑突下剑突下4cm,4cm,质质度硬，轻压痛，肝区叩痛度硬，轻压痛，肝区叩痛（）。辅检：（）。辅检：WBC12.8G/L,N72%,WBC12.8G/L,N72%,AFP(-),GGT(-),AFP(-),GGT(-),大便大便OBOB(-)(-)。B B超：超：肝大，肝内占位病变，肝癌液化。肝大，肝内占位病变，肝癌液化。肝动脉造影：（肝动脉造影：（1 1）肝脓肿（）肝脓肿（2 2）肝）肝内新生物，考虑肝癌。肝扫描：肝内新生物，考虑肝癌。肝扫描：肝内占位病变，性质难以确定。内占位病变，性质难以确定。第30页/共57页CTCT片不典型肝脓肿片不典型肝脓肿第31页/共57页典型肝脓肿
10、典型肝脓肿第32页/共57页第33页/共57页第34页/共57页第35页/共57页第36页/共57页肝癌液化肝癌液化CTCT片片第37页/共57页第38页/共57页（一）首先考虑常见病、多发病（一）首先考虑常见病、多发病第39页/共57页综合征原发性肝癌但老年人、慢性病、但老年人、慢性病、常见病也常可数病并常见病也常可数病并存。存。如十二指肠球部溃疡如十二指肠球部溃疡 高血压病高血压病 慢支肺气肿慢支肺气肿 上呼吸道感上呼吸道感染染第40页/共57页第41页/共57页第42页/共57页第43页/共57页第44页/共57页第45页/共57页第46页/共57页第47页/共57页第48页/共57页第49页/共57页第50页/共57页第51页/共57页（四）急危重症要及时下一能指导抢救的诊断（四）急危重症要及时下一能指导抢救的诊断第52页/共57页 Dieulafoy溃疡出血溃疡出血 钛夹止血后钛夹止血后第53页/共57页第54页/共57页贫血（中度）肝性脑病期1 12 23 34病因诊断病因诊断病解诊断病解诊断病生（功能）诊病生（功能）诊断断并发症的诊断并发症的诊断第55页/共57页第56页/共57页
