1、范建民范建民咳嗽定义：延髓咳嗽中枢受刺激引起咽肌、咳嗽定义：延髓咳嗽中枢受刺激引起咽肌、膈肌及其他呼吸机的运动来完成咳嗽动作膈肌及其他呼吸机的运动来完成咳嗽动作痰：是气管支气管的分泌物或肺泡内的渗出物痰：是气管支气管的分泌物或肺泡内的渗出物借助咳嗽将其排出称为咳痰借助咳嗽将其排出称为咳痰咳嗽的防御作用：咳嗽的防御作用：咳嗽不利的一方面：咳嗽不利的一方面：1反射性保护作用反射性保护作用 1.感染扩散感染扩散 2清除痰液和异物清除痰液和异物 2.呼吸道出血呼吸道出血 3保持气道洁而畅保持气道洁而畅 3.诱发气胸诱发气胸 4阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散 二、咳嗽的分类及病因二、咳嗽的分类及病因急
2、性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周；周；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺周，无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。1.咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴发热咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴发热、或有慢支病史、或有慢支病史 首先考虑首先考虑肺部感染肺部感染 予以予以 对症支持治疗对症支持治疗 止咳化痰止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）+雾化雾化（氨溴索、特（氨溴索、特布他林）或布洛芬退热布他林）或布洛芬退热 检查血常规、胸片检查血常规、胸片/CT、降、降钙素原、细菌培养钙素原、细菌培养+药敏试验药敏试验 检查异常检
3、查异常 确诊肺确诊肺部感染部感染 治疗予抗感染治疗予抗感染 青霉素（派啦西林）青霉素（派啦西林）/头孢类头孢类（头孢派酮）（过敏者用红霉素）和或布洛芬退热（头孢派酮）（过敏者用红霉素）和或布洛芬退热 +补补液液+止咳化痰，复查血、尿常规、胸片。止咳化痰，复查血、尿常规、胸片。2.咳嗽、咯痰、气促、喘息、肺部啰音、桶状胸、慢支咳嗽、咯痰、气促、喘息、肺部啰音、桶状胸、慢支病史病史 考虑考虑慢阻肺慢阻肺 予以吸氧、查血常规、予以吸氧、查血常规、CT、降钙素原、细菌培养降钙素原、细菌培养+药敏试验药敏试验 慢阻肺慢阻肺 治疗：治疗：1、吸氧、发热（布洛芬类）、吸氧、发热（布洛芬类）2、止咳化痰（痰热
4、清、金荞麦片、氨溴索等）、止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）3、气管舒张雾化、气管舒张雾化 吸入（氨溴索、特布他林和或激素）吸入（氨溴索、特布他林和或激素）4、根据药敏试验予抗感染、根据药敏试验予抗感染 青霉素（派啦西林）青霉素（派啦西林）/头孢类头孢类（头孢派酮）（头孢派酮）/喹诺酮类（左氧）（过敏者用红霉素）喹诺酮类（左氧）（过敏者用红霉素）5、复查血、尿常规、胸片。、复查血、尿常规、胸片。3咳嗽：咳嗽：首先考虑呼吸道疾病首先考虑呼吸道疾病 急性、鼻塞流涕、伴急性、鼻塞流涕、伴或不伴发热、无痰、无啰音或不伴发热、无痰、无啰音 考虑上呼吸道感染考虑上呼吸道感染先予以先予以 对症支持治疗对
5、症支持治疗 予以予以对乙酰氨基酚或金刚烷对乙酰氨基酚或金刚烷胺胺类药物类药物 治疗（感康、快克等）治疗（感康、快克等）检查予血常规、胸检查予血常规、胸片片/CT、血培养、血培养 未见异常确诊为未见异常确诊为上呼吸道感染上呼吸道感染 无需抗生素，予抗病毒治疗利巴韦林无需抗生素，予抗病毒治疗利巴韦林+连花清瘟连花清瘟/蒲地蓝蒲地蓝等发热高于等发热高于38.5度（布洛芬）。度（布洛芬）。若若4咳嗽、发热、扁桃体肿大、白细胞升高、无啰音咳嗽、发热、扁桃体肿大、白细胞升高、无啰音 考虑考虑急性扁桃体炎急性扁桃体炎 予以抗感染予以抗感染 青霉素青霉素/头孢类头孢类（过（过敏者用红霉素）敏者用红霉素）+布洛
6、芬布洛芬退热退热 +补液，补液，复查血、尿常规复查血、尿常规 若若5咳嗽、胸闷、气促、肺部哮鸣音、哮喘病史咳嗽、胸闷、气促、肺部哮鸣音、哮喘病史 首先首先考虑支气管哮喘或心源性哮喘考虑支气管哮喘或心源性哮喘、无急性左心衰症状体无急性左心衰症状体征征（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，广泛湿罗音，（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，广泛湿罗音，奔马律）奔马律）考虑考虑支气管哮喘支气管哮喘 检查血常规、胸片、血检查血常规、胸片、血气分析气分析 治疗予吸氧、特布他林治疗予吸氧、特布他林+氨溴索氨溴索+（重者激素（重者激素）雾化吸入、氨茶碱；若继发肺部感染予抗生素。）雾化吸入、氨茶碱；若继发肺部感染予抗生
7、素。若若6咳嗽、胸闷、气促、肺部广泛哮鸣音及湿罗音、心咳嗽、胸闷、气促、肺部广泛哮鸣音及湿罗音、心衰病史、可见（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，奔衰病史、可见（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，奔马律）马律）首先考虑首先考虑心源性哮喘心源性哮喘 检查血常规、胸片检查血常规、胸片/CT、BNP、彩超、血气等、彩超、血气等 治疗吸氧、半卧位、氨治疗吸氧、半卧位、氨茶碱缓解气管痉挛、强心、利尿扩血管，并发感染消炎茶碱缓解气管痉挛、强心、利尿扩血管，并发感染消炎咳嗽、咯血咳嗽、咯血:考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能 ：7、咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、浓痰、病史浓痰、病史
8、考虑考虑支扩支扩 予以予以CT/血常规、痰培养血常规、痰培养+药敏试验药敏试验 监测生命体征、对症支持监测生命体征、对症支持治疗治疗 合并感染予以抗生素、体位或纤维镜排痰引流合并感染予以抗生素、体位或纤维镜排痰引流气管舒张气管舒张（氨茶碱或特布他林）、化痰氨溴索、止血等（氨茶碱或特布他林）、化痰氨溴索、止血等对症治疗。对症治疗。8、咳嗽、发热、可伴浓痰咯血、咳嗽、发热、可伴浓痰咯血 考虑肺部感染疾病考虑肺部感染疾病 予予 以以CT/血常规、痰培养血常规、痰培养+药敏试验药敏试验 确认确认肺脓肿肺脓肿 监测生命体征、对症治疗（布洛芬、止咳祛痰）、抗监测生命体征、对症治疗（布洛芬、止咳祛痰）、抗生
9、素（生素（青霉素青霉素8-12周周）+补液补液+维生素维生素C注，治疗后注，治疗后CT复复查查9咳嗽、咯血咳嗽、咯血:考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能 ：、咳嗽、咯血、咳嗽、咯血 病情稳定病情稳定 予以予以CT、痰培养、痰培养+药敏试药敏试验验 CT示肺结核，隔离转专科医院治疗。示肺结核，隔离转专科医院治疗。CT示肺癌，暂予对症治疗，科间会诊。示肺癌，暂予对症治疗，科间会诊。1、心绞痛、心绞痛 6、胆囊炎、胆囊炎2、心肌梗死、心肌梗死 7、反流性食管炎、反流性食管炎3、主动脉夹层、主动脉夹层 8、肋间神经炎、肋间神经炎4、肺癌、肺癌5、肺炎、肺炎胸痛的临床常
10、见病胸痛的临床常见病胸痛总论胸痛总论突发胸痛突发胸痛、胸闷、有间发病史、有高血压、冠心病病史、胸闷、有间发病史、有高血压、冠心病病史可有诱因及血压高、无发热、腹痛可有诱因及血压高、无发热、腹痛 首先考虑急性冠脉综首先考虑急性冠脉综合征合征 予吸氧及自服硝酸甘油、心电图、血常规、心肌酶予吸氧及自服硝酸甘油、心电图、血常规、心肌酶检查检查 若症状缓解、检查符合心绞痛特异性改变若症状缓解、检查符合心绞痛特异性改变 确确诊诊心绞痛心绞痛 治疗治疗1抗抗-阿司匹林阿司匹林 2调调-辛伐他汀辛伐他汀3阻阻-倍他乐克（无禁忌症）倍他乐克（无禁忌症）4重重-依那普利依那普利 5扩扩-硝酸甘油或消心痛硝酸甘油或
11、消心痛 6护护-磷酸肌酸注磷酸肌酸注7降降-硝苯地平（高血压病）硝苯地平（高血压病）8对对-对症治疗（活血化瘀、降糖对症治疗（活血化瘀、降糖/止痛止痛/抗凝等）抗凝等）9介介-介入治介入治心绞痛心绞痛突然发作剧烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有烦躁不安、出突然发作剧烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，汗、恐惧或濒死感，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，有高血压冠心病病史有高血压冠心病病史 首先考虑急性冠脉综合征首先考虑急性冠脉综合征 予测予测双侧血压脉搏、吸氧及自服硝酸甘油、心电图、急抽血查血常双侧血压脉搏、吸氧及自服硝酸甘油、心电
12、图、急抽血查血常规、心肌酶检查规、心肌酶检查 服药后无缓解、检查特异性改变服药后无缓解、检查特异性改变 确诊确诊心肌梗死心肌梗死 治疗：治疗：1卧卧卧卧床休息床休息吸氧吸氧 2通通建立静脉通道建立静脉通道 3监监心电监测心电监测 4.镇镇镇镇痛痛：吗啡：吗啡 心梗心梗5.扩扩硝酸酯类药物硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸甘油、消心痛消心痛 6.抗抗血小板血小板+血栓：血栓：阿司匹林阿司匹林或或和氯吡格雷和氯吡格雷及及普通普通肝素肝素或或低分子量肝素低分子量肝素7.阻阻受体阻滞剂受体阻滞剂：倍他乐克：倍他乐克8.溶溶溶栓：溶栓：尿激酶尿激酶或或链激酶链激酶（时间窗口内）（时间窗口内）9.介入介入时间窗
13、口内时间窗口内10、对、对对症治疗活血化瘀、对症治疗活血化瘀、钙拮抗剂钙拮抗剂、（ACEI）等等胸痛总论胸痛总论心梗心梗急起胸背部急起胸背部撕裂样剧痛撕裂样剧痛、伴虚脱表现、伴虚脱表现 测双侧肢体测双侧肢体血压脉搏明显差别、可有主动脉关闭不全表现、腹部血压脉搏明显差别、可有主动脉关闭不全表现、腹部体征不显体征不显 考虑考虑主动脉夹层主动脉夹层 予吸氧、心电监护、予吸氧、心电监护、心电图、心电图、CT、心肌酶、肌钙蛋白检测，、心肌酶、肌钙蛋白检测，确诊后确诊后 治疗：治疗：1镇静、止痛（吗啡）、镇静、止痛（吗啡）、2降压至降压至220mmmHg降压（卡托普利降压（卡托普利)10、房颤者、房颤者-
14、去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷急性恶心、呕吐急性恶心、呕吐伴腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、有气伴腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、有气过水声、过水声、无排聊气无排聊气 考虑急性肠梗死阻考虑急性肠梗死阻 三大常规三大常规、腹部平片腹部平片 确诊确诊 内科治疗：内科治疗：1、禁食和胃减压：、禁食和胃减压：2、纠正水电解质酸碱平衡、纠正水电解质酸碱平衡 3、灌肠、灌肠4、抗感染（抗生素指征）、抗感染（抗生素指征）5、择期手术治疗、择期手术治疗呕吐、头痛、头晕，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等。高呕吐、头痛、头晕，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等。高血压病史血压病史 考虑急性脑血管病考虑急性脑血管病 检查予以检查予以C
15、T/MRI 确诊脑出血确诊脑出血 治疗：治疗：1、吸氧、心电监护、保持呼吸道、吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅通畅2、维持水电解质平衡和营养、维持水电解质平衡和营养 3脱水（甘露醇）脱水（甘露醇）Q6h，疗程，疗程7-10天天+利尿（呋塞米）每日利尿（呋塞米）每日2-4次次 4、控制血压，、控制血压，血压高于血压高于220mmmHg降压（卡托普利）降压（卡托普利）5、并发症治疗、并发症治疗：感染（抗生素）：感染（抗生素）/溃疡溃疡（护胃抑酸（护胃抑酸）/癫痫（安定）癫痫（安定）6、手术治疗、手术治疗 。呕吐、呕吐、头晕痛、萎靡嗜睡、呼吸深大且烂苹果味、糖尿病头晕痛、萎靡嗜睡、呼吸深大且烂苹果味、
16、糖尿病病史病史 予以血糖、血酮、血气予以血糖、血酮、血气、电解质、尿常规、肾功能、电解质、尿常规、肾功能、CT 处理：处理：1、吸氧、心电监护等、吸氧、心电监护等2、补液：生理盐水，待血糖降至、补液：生理盐水，待血糖降至14mmol/L改用糖水、改用糖水、第一个第一个24小时补小时补4000-6000ml，适体征调整，适体征调整3、降糖：初死量、降糖：初死量10-20U，每小时量，每小时量0.1U/kg,降速每小时降速每小时3.9-6.1mmol/L4、补钾：据检查结果、补钾：据检查结果5、纠酸：据检查结果、纠酸：据检查结果6、并发症做相应抗感染、休克、心律失常等。、并发症做相应抗感染、休克、
17、心律失常等。维维急性呕吐、头痛、发热、意识障碍、可脑膜刺激征阳性急性呕吐、头痛、发热、意识障碍、可脑膜刺激征阳性 考虑颅内感染考虑颅内感染 血常规、脑脊液涂片培养、血清免疫学血常规、脑脊液涂片培养、血清免疫学 CT 确诊流脑、乙脑确诊流脑、乙脑 转传染科治疗转传染科治疗.突发气促突发气促、伴胸闷、一侧胸痛、患侧饱满、呼吸音减弱、伴胸闷、一侧胸痛、患侧饱满、呼吸音减弱、饱满、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史饱满、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史 考虑气胸考虑气胸 予胸片予胸片 确诊确诊气胸气胸 治疗：治疗：1、吸氧、吸氧2、胸腔排气：胸腔穿刺抽气、胸腔排气：胸腔穿刺抽气/闭式引流闭式引流3、抽气后并发肺
18、水肿：吸氧、抽气后并发肺水肿：吸氧+半卧位半卧位+利尿（呋塞米）利尿（呋塞米）气促、胸闷气促、胸闷、伴一侧胸部饱满、呼吸音减弱、实音，可有、伴一侧胸部饱满、呼吸音减弱、实音，可有心衰、肾综肝硬化、肺炎肺癌肺结核等心衰、肾综肝硬化、肺炎肺癌肺结核等 考虑胸腔积液考虑胸腔积液 予予B超、超、CT、MRI 确诊气胸确诊气胸 治疗：治疗：1、穿刺抽液、穿刺抽液;首次首次700ml,每次每次160/100mmHg）4如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一5类型药物，类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物而非加大第一个药物剂量或加用第
19、二个药物6使用一天一次具有使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物小时降压疗效的长效药物可选择的药：可选择的药：1、利尿剂（呋塞米、螺内酯）、利尿剂（呋塞米、螺内酯）2、b b受体阻受体阻制剂（倍他乐克）制剂（倍他乐克）3、Ca离子阻滞剂（硝苯地平）离子阻滞剂（硝苯地平）4、ACEI/ARB（卡托普利、厄倍沙坦）（卡托普利、厄倍沙坦）5、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、硝普钠建议在高血压合并某些情况时必须用某种药建议在高血压合并某些情况时必须用某种药合并疾病药物选择合并糖尿病(I 型）蛋白尿ACEI合并心衰ACEI,利尿剂老年单纯收缩性高血压利尿剂,长效 CCB合并心梗 b受体阻滞剂,ACEI
20、（有心脏收缩功能不良）某些药物对伴随症状有益某些药物对伴随症状有益伴随症状药物选择心绞痛b受体阻滞剂，CCB房性心动过速，房颤b受体阻滞剂，CCB（非 DHP）环孢素引起的高血压糖尿病（I，II 型）蛋白尿CCBACEI，CCB糖尿病 I 型小剂量利尿剂心梗术前高血压前列腺肥大维拉帕米，地尔硫卓b受体阻滞剂受体阻滞剂肾功能不全高血脂ACEI（肾血管性高血压与肌酐3mg/dL 者慎用）受体阻滞剂某些药物可能对伴随症状起不良作用某些药物可能对伴随症状起不良作用伴随症状药物选择支气管痉挛抑郁糖尿病 I，II 型b受体阻滞剂b受体阻滞剂，中枢受体-激 动剂，利血平b受体阻滞剂，大剂量利尿剂高血脂痛风I
21、I 或 III 心脏传导阻滞b受体阻滞剂，大剂量利尿剂利尿剂b受体-阻滞剂，非 DHP 类 CCB心衰b受 体 阻 滞 剂，CCB（氨 氯 地 平 和非洛地平除外）外周血管疾病妊娠b受体阻滞剂ACEI，AIIRB肾血管疾病ACEI，AIIRB 推荐的比较合理的联合用药推荐的比较合理的联合用药ACEI与利尿剂钙拮抗剂与b受体阻制剂ACEI与钙拮抗剂利尿药与b受体阻制剂受体阻制剂与b受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性眩晕头痛、可伴（视力模糊、复视、视野缺损、黑蒙）眩晕头痛、可伴（视力模糊、复视、视野缺损、黑蒙）经颅多普勒、头颅经颅多普勒、头颅CT或或MRI、颈椎动脉彩超三大常规、
22、血生化、颈椎动脉彩超三大常规、血生化 确诊确诊1、防止、防止血小板血小板聚集：阿斯匹林聚集：阿斯匹林2、扩张脑血管，增加脑血流量：西比灵、灯盏花素、扩张脑血管，增加脑血流量：西比灵、灯盏花素3、改善脑细胞代谢：脑复、改善脑细胞代谢：脑复4、眩晕明显可加用、眩晕明显可加用 培他啶培他啶突发眩晕突发眩晕、耳鸣、耳聋、耳鸣、耳聋、恶心、呕恶心、呕吐，吐，呈呈阵发性发阵发性发作作 考虑考虑三大常三大常规、血生化、颞骨、规、血生化、颞骨、颈椎颈椎X线拍线拍片片、脑脑CT、脑、脑血管、颈血管、颈部部B超、前超、前庭功能检庭功能检查查 确诊确诊 治治疗：疗：1、眩晕：苯、眩晕：苯海拉明、地芬尼海拉明、地芬尼多多2、恶心、呕恶心、呕吐：山吐：山莨菪碱和东莨菪莨菪碱和东莨菪碱碱3、血管扩张药：氟桂利、血管扩张药：氟桂利嗪嗪、倍倍他司他司汀汀肌肌痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症稳、幻觉等精神症状状 考虑低钙考虑低钙血血症症 血血钙、血磷、钙、血磷、PTH、1,25(OH)2 D3、血、血镁、血生化、心电图、镁、血生化、心电图、确诊确诊 治治疗：疗：1、10%氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml，静脉缓慢推静脉缓慢推注（注注（注意有无低血意有无低血镁）镁）口服钙剂口服钙剂
