1、杨杨 帆帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所1抗菌药物抗菌药物机体机体病原微生物病原微生物抗菌药物、病原微生物及机体的相互作用关系2抗菌药物的分类按抗感染药物化学结构按抗感染药物化学结构按抗菌药物化学性质按抗菌药物化学性质按对致病微生物的作用范围（抗菌谱）按对致病微生物的作用范围（抗菌谱）按对致病微生物的作用强度按对致病微生物的作用强度按对作用于细菌的生长过程按对作用于细菌的生长过程按药物动力学按药物动力学pharmacokinetic/药效动力学药效动力学pharmacodynamic特性特性（PK/PD）分？类分？类3药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、
2、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害特殊生理状态下的抗菌药物应用特殊生理状态下的抗菌药物应用4脂肪组织增多，无脂肪体重、重要脏器（肝、肾、脂肪组织增多，无脂肪体重、重要脏器（肝、肾、脑等）的血流量、全身含水量、心输出量、血浆白脑等）的血流量、全身含水量、心输出量、血浆白蛋白、肾功能等均见减低或减退。蛋白、肾功能等均见减低或减退。组织器官萎缩，生理机能减退组织器官萎缩，生理机能减退易患细菌性感染，常较严重易患细菌性感染，常较严重不良反应发生率高于年轻人不良反应发生率高于年轻人抗菌药物给药方案不同于一般治
3、疗量抗菌药物给药方案不同于一般治疗量抗菌药物在老年人中应用抗菌药物在老年人中应用5老年人的药动学特点老年人的药动学特点对吸收的影响对吸收的影响l胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液pH pH 药物离子化、溶解度发生改药物离子化、溶解度发生改变，胃酸变，胃酸 氨苄西林酯，头孢呋氨苄西林酯，头孢呋辛酯等吸收辛酯等吸收l胃肠血流量胃肠血流量 粘膜表面具功能细粘膜表面具功能细胞数胞数 口服药物吸收口服药物吸收 l肌肉萎缩，体力活动肌肉萎缩，体力活动 局部血流局部血流量量 肌注药物吸收肌注药物吸收6对分布的影响对分布的影响l体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量体内组成部分发生
4、改变：全身及细胞内含水量（61%53%），如如肌肉肌肉（19%12%），脂肪，脂肪（20%38%），使水溶性药物，使水溶性药物Vd，脂溶性药物，脂溶性药物Vdl心输出量以每年心输出量以每年1递减，局部血流量递减，局部血流量 分布分布l血浆蛋白逐渐减少血浆蛋白逐渐减少（20%），药物游离浓度，药物游离浓度,易分易分布至组织体液中布至组织体液中老年人的药动学特点老年人的药动学特点7对代谢的影响对代谢的影响l老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，清除减少，65岁较岁较25岁者减少岁者减少4045l肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性l老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者
5、居多老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多l个体差异大，与年龄之间的关系需进一步个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究研究老年人的药动学特点老年人的药动学特点8对排泄的影响对排泄的影响经肾排泄者多：氨基糖苷类、经肾排泄者多：氨基糖苷类、内酰胺类等内酰胺类等正常人肾小球滤过率（正常人肾小球滤过率（GRR）随年龄随年龄而而，2050岁间每年降低岁间每年降低0.4ml/min，50岁岁1.0ml/min，90岁岁较较20岁岁50以上以上GFR同时肾小管分泌功能及再吸收功能同时肾小管分泌功能及再吸收功能肾功能改变应以肾功能改变应以GFR为准，老年人肌肉减少，为准，老年人肌肉减少，Cr生生成成Cr测定可为
6、假象，应测测定可为假象，应测Ccr老年人自肝胆系统排泄功能老年人自肝胆系统排泄功能老年人的药动学特点老年人的药动学特点9老年对抗菌药物总清除率的影响老年对抗菌药物总清除率的影响总清除率降低者总清除率降低者无明显影响者无明显影响者氨苄西林氨苄西林 阿洛西林阿洛西林 头孢噻吩头孢噻吩 头孢唑林头孢唑林 头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟头孢甲肟头孢甲肟 头孢他啶头孢他啶 拉氧头孢拉氧头孢庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星万古霉素万古霉素 甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南异烟肼异烟肼利福平利福平注：注：头孢曲松的头孢曲松的总清除率为降低总清除率为降低和无明显影响者和无明显影响者均有均有10
7、l尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药方案；氨基糖苷类、万古霉素：方案；氨基糖苷类、万古霉素：TDMl毒性低的毒性低的内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据Ccr减量。头孢唑林减量。头孢唑林t1/264y 189min，年轻人年轻人94min，青霉素青霉素G延长延长2倍以上，倍以上，70岁以上可减半量岁以上可减半量l宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内
8、细菌清除需杀菌剂老年人抗菌药物应用原则老年人抗菌药物应用原则11药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在孕妇中的应用12 妊娠期抗菌药物应用需考虑母体及胎儿方面根据药妊娠期抗菌药物应用需考虑母体及胎儿方面根据药物在孕妇和胎儿的药理学特点用药物在孕妇和胎儿的药理学特点用药 T淋巴细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞、巨噬细淋巴细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和特异性抗体胞和特异性抗体，黄体酮、甲胎蛋白、皮质醇等，黄体酮、甲胎蛋白、皮
9、质醇等有潜在免疫抑制的激素水平有潜在免疫抑制的激素水平 孕妇感染机会增多孕妇感染机会增多 有报道有报道62.5%孕妇使用各种药物，孕妇使用各种药物，平均每人用药平均每人用药3种，抗菌药物为常用药之一种，抗菌药物为常用药之一抗菌药物在妊娠期患者中的应用抗菌药物在妊娠期患者中的应用13吸收吸收 早孕反应早孕反应口服药吸收减少口服药吸收减少 中期子宫对胃肠道的压迫中期子宫对胃肠道的压迫口服药吸收减慢，口服药吸收减慢，Cmax延迟到达，生物利用度改变不大延迟到达，生物利用度改变不大分布分布l血浆容量增加血浆容量增加50%，体重，体重 1020%，血浆血浆蛋白减少，蛋白减少，常用剂量下，血药浓度较正常常
10、用剂量下，血药浓度较正常人为低。高蛋白结合率药物游离浓度人为低。高蛋白结合率药物游离浓度 胎胎儿体内药物浓度儿体内药物浓度毒性反应毒性反应 妊娠期药动学改变妊娠期药动学改变14代谢代谢 肝脏负荷肝脏负荷，高雌激素水平，高雌激素水平胆汁淤积胆汁淤积排排泄减缓泄减缓肝损害。如静滴四环素肝损害。如静滴四环素2g/日时，日时，严重肝脂肪变致死；无味红霉素（酯化严重肝脂肪变致死；无味红霉素（酯化物），肝损害发生率增高（孕妇服物），肝损害发生率增高（孕妇服3周以上周以上血清转氨酶血清转氨酶者者10，亚临床型肝毒性，亚临床型肝毒性1015），避免应用具肝毒性药物。），避免应用具肝毒性药物。妊娠期药动学改变1
11、5消除消除 血流血流 2530%，肾小球滤过率，肾小球滤过率2550、肌酐清除率均、肌酐清除率均 主要通过肾排出主要通过肾排出药物清除加快，血药浓度降低。但妊药物清除加快，血药浓度降低。但妊娠毒血症、肾病变者娠毒血症、肾病变者t1/2Ke,使药物在使药物在体内积聚。体内积聚。由于分布和消除的特点，由于分布和消除的特点，妊娠期间用药剂量略高于一般常用量。妊娠期间用药剂量略高于一般常用量。妊娠期药动学改变妊娠期药动学改变16TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平金刚烷胺后期避免用后期避免用磺胺药氯霉素四环素类红酯化物（氨基糖苷类）喹诺酮类万古霉素（异烟肼）磺胺TMP呋喃妥因碘苷阿糖腺苷早期避免用早期避免用全期
12、避免用全期避免用权衡利弊慎用权衡利弊慎用全过程可用全过程可用青霉素类头孢菌素类其他内酰胺类大环内酯类（除酯化物外）林可霉素磷霉素氨基糖苷类异烟肼氟胞嘧啶酮康唑妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用17FDA关于孕妇用药分类关于孕妇用药分类18 19 20药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害抗菌药物在新生儿中的应用抗菌药物在新生儿中的应用21新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过程，影响抗菌药物在体内的吸收、分布、程，影响抗菌药物
13、在体内的吸收、分布、代谢和排泄等代谢和排泄等 随日龄的增长变化迅速随日龄的增长变化迅速需按日龄变化调整给药方案需按日龄变化调整给药方案抗菌药物在新生儿的应用抗菌药物在新生儿的应用22l酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢重大酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢重大改变改变,如氯霉素如氯霉素肝脏葡萄糖醛酸转移酶作肝脏葡萄糖醛酸转移酶作用下与葡萄糖醛酸结合而灭活；葡萄糖用下与葡萄糖醛酸结合而灭活；葡萄糖6 6磷磷酸脱氢酶缺乏酸脱氢酶缺乏溶血（磺胺、呋喃）溶血（磺胺、呋喃）l细胞外液容积较成人为大：占体重细胞外液容积较成人为大：占体重3535，排泄缓慢，半减期增长排泄缓慢，半减期增长 早产儿容积成熟早产
14、儿容积成熟儿儿 CmaxCmax不同不同新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点23 血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结合位置，游离胆红素合位置，游离胆红素沉积至某些组织沉积至某些组织 肾功能发育不全肾功能发育不全 主要肾排出抗菌药物减少，易致主要肾排出抗菌药物减少，易致毒性反应（氨基糖苷类、青霉素类剂量过高毒性反应（氨基糖苷类、青霉素类剂量过高 CNSCNS，反应）反应）新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点24 其他其他 网状内皮系统未发育
15、完全，免疫网状内皮系统未发育完全，免疫功能低，白细胞吞噬能力低，淋巴结局功能低，白细胞吞噬能力低，淋巴结局限细菌能力差，易感染。新生儿组织对限细菌能力差，易感染。新生儿组织对化学性刺激耐受性较差，不宜肌注。化学性刺激耐受性较差，不宜肌注。哺哺乳对乳儿的影响乳对乳儿的影响 氟喹诺酮类对骨发育氟喹诺酮类对骨发育的影响的影响新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点25l药物剂量较按药物剂量较按Kg体重计算者略高体重计算者略高（Vd及体表面积大，及体表面积大，血浓度相对低），给药间期较成人及年长儿长（肾血浓度相对低），给药间期较成人及年长儿长（肾排出排出，t1/2）上述情况主要适用于青霉素类，头上
16、述情况主要适用于青霉素类，头孢菌素类等孢菌素类等内酰胺来等毒性低者内酰胺来等毒性低者l避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物：氯霉素、磺胺、氨基：氯霉素、磺胺、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类确有指糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类确有指征氨基糖苷类在血药浓度监测下应用征氨基糖苷类在血药浓度监测下应用抗菌药物在新生儿应用时需注意抗菌药物在新生儿应用时需注意26 新生儿不宜用喹诺酮类新生儿不宜用喹诺酮类 不宜肌注给药不宜肌注给药 体重和组织器官的成熟与日俱增，随体重和组织器官的成熟与日俱增，随日龄增长调整给药剂量和方法日龄增长调整给药剂量和方法抗菌药物在新生儿应用时需注意
17、抗菌药物在新生儿应用时需注意27药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害抗菌药物在乳妇中的应用28乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响取决于：乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响取决于：药物分泌至乳汁中量的多少药物分泌至乳汁中量的多少乳儿可自乳汁中摄入的药量乳儿可自乳汁中摄入的药量大多数情况下母乳中药物含量大多数情况下母乳中药物含量1 1给药量给药量哺乳期抗菌药物的应用哺乳期抗菌药物的应用29乳汁药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度母体血清药物浓度25%50%者者抗菌药物在乳
18、汁中的浓度抗菌药物在乳汁中的浓度磺磺 胺胺甲氧苄啶甲氧苄啶异烟肼异烟肼乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑氟喹酮类氟喹酮类红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素阿齐霉素阿齐霉素克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素四环素类四环素类氨苄西林氨苄西林头孢噻吩头孢噻吩氟康唑氟康唑脂溶性及弱碱性药物在乳汁中浓度较高脂溶性及弱碱性药物在乳汁中浓度较高分子量小易进入乳汁分子量小易进入乳汁30乳汁药物浓度母体血清药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度25者者阿洛西林阿洛西林氨曲南氨曲南头孢唑林头孢唑林头孢甲肟头孢甲肟头孢哌酮头孢哌酮头孢噻肟头孢噻肟头孢西丁头孢西丁头孢曲松头孢曲松头孢呋辛头孢呋辛萘啶酸萘啶酸呋喃妥因呋喃妥因美洛西林美洛西
19、林苯唑西林苯唑西林青霉素青霉素抗菌药物在乳汁中的浓度抗菌药物在乳汁中的浓度31抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应抗菌药物抗菌药物过敏反应过敏反应内酰胺类、磺胺药内酰胺类、磺胺药肠道菌群改变（腹泻）肠道菌群改变（腹泻）全部抗菌药物，尤其在乳儿中全部抗菌药物，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素32药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）肾功能损害肾功能损害肝功能损害肝功能损害孕妇孕妇新生儿
20、新生儿乳妇乳妇老年人老年人不同生理状态不同生理状态肾功能减退时抗感染药物的应用33对清除过程影响最大对清除过程影响最大分布过程相应变化分布过程相应变化吸收过程在严重肾功能减退者受影响吸收过程在严重肾功能减退者受影响肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学34对吸收的影响对吸收的影响肾功能衰竭时吸收速率及程度均肾功能衰竭时吸收速率及程度均 一般情况差一般情况差口服或肌注者均减少口服或肌注者均减少宜静脉给药宜静脉给药肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学35对分布的影响对分布的影响水肿等因素可使细胞外液水肿等因素可使细胞外液，Vd小肠对氨基酸的吸收障碍小肠对氨基酸
21、的吸收障碍血浆血浆蛋白蛋白药物流离部分药物流离部分,Vd致血致血药浓度较正常肾功能者略低药浓度较正常肾功能者略低肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学36对代谢的影响对代谢的影响肾功能减退时经肾排出代谢物减少肾功能减退时经肾排出代谢物减少大多代谢物抗菌活性降低，可具毒大多代谢物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反应发生机会增多性，致毒性反应发生机会增多多数药物的代谢过程肾功能多数药物的代谢过程肾功能时的时的影响尚不清影响尚不清肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学37对消除的影响对消除的影响总清除率常数总清除率常数 Ke=Kr+NnrKr远远Knr者，者，Kr时
22、时Ke明显明显Knr远远Kr者，者，Kr时时Ke不明显不明显Ke t1/2Ke（t1/2Ke=0.693/Ke),血药浓度血药浓度，毒性，毒性，自肾主要排出的药物，自肾主要排出的药物，t1/2Ke明显，毒性反应增加明显，毒性反应增加肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学38l肾功能损害程度肾功能损害程度l抗菌药物对肾毒性的大小抗菌药物对肾毒性的大小l药物体内过程，即药动学特点药物体内过程，即药动学特点l抗菌药物经血透或腹透的清除情况抗菌药物经血透或腹透的清除情况l血药浓度监测结果血药浓度监测结果肾功能减退时剂量调整根据肾功能减退时剂量调整根据39肾功能减退时抗菌药物的应用原则
23、肾功能减退时抗菌药物的应用原则维持原量或略减量维持原量或略减量主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄剂量需适当调整者剂量需适当调整者药物无肾毒性或轻度肾毒性，但主要排泄途药物无肾毒性或轻度肾毒性，但主要排泄途径为肾脏，肾功能径为肾脏，肾功能在体内明显积聚，在体内明显积聚，t1/2Ke延长明显，根据肾功延长明显，根据肾功程度减量程度减量剂量必须减少者剂量必须减少者明显肾毒性，主要经肾排泄明显肾毒性，主要经肾排泄不宜应用者不宜应用者肾功肾功者应用可发生其他系统严重毒性反应者应用可发生其他系统严重毒性反应40正常量或略减者正常量或略减者肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减
24、退时抗菌药物的应用红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素利奈唑胺利奈唑胺利福平利福平多西环素多西环素克林霉素克林霉素 氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林阿莫阿莫/克拉维酸克拉维酸 氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦哌拉哌拉/三唑三唑头孢哌酮头孢哌酮孢曲头松孢曲头松 头孢噻肟头孢噻肟氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B B异烟肼异烟肼乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星酮康唑酮康唑依法韦仑依法韦仑41剂量适当减少者剂量适当减少者肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用青霉素青霉素G羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林 替卡西林替卡西林替卡替卡/克
25、拉维克拉维头孢唑林头孢唑林头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄 头孢拉定头孢拉定头孢孟多头孢孟多头孢西丁头孢西丁头孢呋辛头孢呋辛头孢他啶头孢他啶 头孢唑肟头孢唑肟氨曲南氨曲南拉氧头孢拉氧头孢亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南 厄他培南厄他培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星司氟沙星司氟沙星加替沙星加替沙星 SMZ-TMP 阿昔洛韦阿昔洛韦泛昔洛韦泛昔洛韦拉咪夫定拉咪夫定42剂量需显著减者剂量需显著减者肾功能减退时抗肾功能减退时抗菌药物的应用菌药物的应用庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶 膦甲
26、酸钠膦甲酸钠更昔洛韦更昔洛韦利巴韦林利巴韦林主要经肾排泄且具肾毒性者主要经肾排泄且具肾毒性者43不宜应用者不宜应用者肾功能减退时抗肾功能减退时抗菌药物的应用菌药物的应用四环素类四环素类呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比奈芬特比奈芬金刚烷胺金刚烷胺金刚乙胺金刚乙胺其他毒性：其他毒性：四环素类可加重氮质血症四环素类可加重氮质血症 呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统毒性毒性44根据肾功能损害程度调整根据肾功能损害程度调整内生肌酐清除率最具参考价值，与肾小球滤过率内生肌酐清除率最具参考价值，与肾小球滤过率呈平行关系；呈平行关系；血肌酐值有一定的参考价
27、值；血肌酐值有一定的参考价值；肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整45主要用于氨基糖苷类抗生素；剂量按表推算主要用于氨基糖苷类抗生素；剂量按表推算缺少缺少CcrCcr时，可按下式计算（可靠性差于直接时，可按下式计算（可靠性差于直接CcrCcr者）者）Ccr(男男)(ml/min)=140-年龄年龄血肌酐值血肌酐值 (mg/dl)x x体重体重(kg)(kg)72Ccr(女女)ml/min=Ccr(男男)x 0.85根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量46 对毒性大的氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉对毒性大的氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等
28、为理想调整给药方案的方法素、氯霉素等为理想调整给药方案的方法 可按峰谷浓度法调整，简便易行，仅可按峰谷浓度法调整，简便易行，仅 作粗略估计作粗略估计 按药动学方法计算给药剂量及间隔，较按药动学方法计算给药剂量及间隔，较 为准确，但较复杂为准确，但较复杂根据血药浓度监测结果制订个体化给药方案根据血药浓度监测结果制订个体化给药方案47按峰谷浓度调整给药方案按峰谷浓度调整给药方案测定血药浓度结果与期望达到血药浓度比较测定血药浓度结果与期望达到血药浓度比较建议调整方案建议调整方案峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度剂量剂量间期间期预期预期预期预期不变不变不变不变高高 高高减少或不变减少或不变增加增加低低 高高增加
29、增加增加增加低低 低低增加或不变增加或不变减少减少高高低低减少减少减少减少高高预期预期减少减少不变不变低低预期预期增加增加不变不变预期预期高高不变或增加不变或增加增加增加预期预期低低不变或减少不变或减少减少减少48药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）肾功能减退肾功能减退肝功能减退肝功能减退孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人不同生理状态不同生理状态抗感染药物在肝功能减退时的应用抗感染药物在肝功能减退时的应用49l肝小叶累及肝小叶累及 代谢影响明显代谢影响明显l门脉区累及门脉区累及 影响不明显（胆汁性肝硬化）影响不明显（胆汁性肝硬化）l
30、药物对肝酶的影响：药物对肝酶的影响：肝功受损时，对酶诱导减少，肝功受损时，对酶诱导减少，血浓度较正常人为高血浓度较正常人为高肝损害部位不同对代谢程度不同肝损害部位不同对代谢程度不同50肝功能试验肝功能试验不能作为调整给药方案的依据不能作为调整给药方案的依据参考：参考：肝功能肝功能时对药物动力学的影响时对药物动力学的影响 肝病时应用该类药物发生毒性反应的可能性肝病时应用该类药物发生毒性反应的可能性肝病时抗菌药物应用原则肝病时抗菌药物应用原则51肝自身清除能力肝自身清除能力如急肝，肝实质损害时如急肝，肝实质损害时肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压侧枝循环，药物经肝代谢、解毒侧枝循环，药物经肝代谢、解毒肝
31、病时药物与蛋白质亲和力肝病时药物与蛋白质亲和力,蛋白合成蛋白合成,药物流离者药物流离者大量腹水时细胞外液大量腹水时细胞外液，水溶性药物，水溶性药物Vd门脉高压胃肠道粘膜瘀血、水肿伴慢性炎症增厚，服吸门脉高压胃肠道粘膜瘀血、水肿伴慢性炎症增厚，服吸收药物量收药物量肝功能严重失代偿时始产生药动学改变肝功能严重失代偿时始产生药动学改变52 肝病时宜避免应用肝病时宜避免应用：主要经肝或相当量经肝清除或代谢主要经肝或相当量经肝清除或代谢 肝功肝功时清除或代谢物形成减少，可致毒性反应者，如氯时清除或代谢物形成减少，可致毒性反应者，如氯霉素、利福平、红霉素酯、氨苄酯、异烟肼、两性霉素、利福平、红霉素酯、氨苄
32、酯、异烟肼、两性B B、四环、四环素、磺胺、酮康唑、咪康唑素、磺胺、酮康唑、咪康唑 肝病者仍可慎用，必要时减量肝病者仍可慎用，必要时减量：药物主要由肝脏清除药物主要由肝脏清除 肝肝功功时清除明显减少，但无明显毒性反应的药物，如红霉时清除明显减少，但无明显毒性反应的药物，如红霉素（除酯化物）、林可霉素、克林霉素等素（除酯化物）、林可霉素、克林霉素等肝病时抗菌药物应用原则肝病时抗菌药物应用原则53l严重肝病时减量应用严重肝病时减量应用：药物经肝、肾两途径清除，肝功药物经肝、肾两途径清除，肝功时血浓度时血浓度，同时有肾病时血药浓度，同时有肾病时血药浓度明显，脲基青霉明显，脲基青霉素（美洛西林素（美洛西林,阿洛西林、哌拉西林等）；头孢类：头孢阿洛西林、哌拉西林等）；头孢类：头孢哌酮、头孢曲松等哌酮、头孢曲松等l肝功减退时不需调整剂量肝功减退时不需调整剂量：药物主要由肾排泄药物主要由肾排泄 氨基糖苷氨基糖苷类、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素类类、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素类肝病时抗菌药物应用原则54
