1、 患者患者最最常见的主诉常见的主诉 医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学 处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷部分腹痛起病急部分腹痛起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果可造成恶果。尽快作出诊断，尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治防误诊、漏诊及误治，从而改善预后从而改善预后。腹痛早识别早诊断的意义2021/4/272 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BPBP、HRHR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析综合全面的材料分
2、析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息急性腹痛常规的诊断流程2021/4/273何谓腹痛综合全面的分析2021/4/274 急性腹痛：（1）腹腔器官的急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性胆囊炎、急性阑尾炎等（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻（3）腹膜炎症（4）腹腔内血管阻塞（5）腹腔疾病（6）胸腔疾病（7）全身性疾病腹痛的病因2021/4/275慢性腹痛（1）腹腔器官慢性炎症：如返流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等（2）空腔脏器
3、的张力变化：如胃肠痉挛、肠、胆道运动障碍（3）消化性溃疡（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性假性肠梗阻。（5）脏器包膜的牵拉：如肝淤血、肠炎、肝脓肿、肝癌（6）中毒与代谢疾病：如铅中毒、尿毒症（7）肿瘤压迫与浸润（8）胃肠神经功能紊乱；如胃肠神经症腹痛的病因2021/4/276腹痛的临床特点与处理常见疾病腹痛特点处置消化性溃疡可能与精神紧张、饮食失调、长期吃刺激性食物或某些药物引起，呈上腹痛有节律性，周期性，可为钝痛、刺痛、灼痛或绞痛，进食或服硷性药物可缓解忌食粗糙刺激性食物及药物；给保护胃黏膜、抑制胃酸分泌、抗幽门螺旋杆菌等药物；如发生并发症则立即转入专科肠绞痛小
4、肠绞痛：为阵发性，突发突止，疼痛部位可改变，但主要在脐周围，幼儿可延长到数日，腹痛程度轻重不等，严重者表现哭闹不止、翻滚、出汗，甚至面色苍白，手足发凉，直肠绞痛：排便时痛，有里急后重感结肠绞痛 多在便前出现，痛后常排便或排气，可向左下腹放散幼儿腹痛，如已知诱因，则消除病因，否则应立即去医院就诊。因为许多疾病均可表现为腹痛，如阑尾炎、肠套叠、过敏性紫癜、癫痫等溃疡性结肠炎轻型及病变缓解期可无腹痛，或呈轻度至中度隐痛，少数绞痛，伴腹泻，便多呈糊状及稀水状，混有粘液、脓血多在便前出现，可有食欲不振、恶心及呕吐等。转入专科及上级医院胰腺炎腹痛以剑突下区为最多，多以暴饮暴食诱发，仰卧时加重。病人常取屈髋
5、侧卧位或弯腰前倾坐位，藉以缓解疼痛。当腹痛出现阵发性加重时，病人表现为扭转翻滚，不堪忍受等转入专科及上级医院肠梗阻脐周或全腹部疼痛，呈持续性钝痛，并有阵发性加重，加重时可呈绞痛，伴呕吐、腹胀、肛门停止排便、排气等转入专科及上级医院胆绞痛急性胆囊炎与胆结石，疼痛位于右季肋部，呈发作性，或持续性钝痛，以后逐渐加重为难以忍受的剧烈绞痛，常坐卧不宁，弯腰、打滚、用拳头紧压腹部，甚至哭喊，疼痛常放射至右肩胛处或肩部，痛时常大汗淋漓，面色苍白，恶心，呕吐常向右肩放散，油腻饮食可诱发等转入专科及上级医院胆道蛔虫呈阵发性绞痛，剑突下有钻顶感，可向右肩背部放散，间歇时安静自如，可有蛔虫史等解痉止痛：如阿托品、6
6、542等，驱虫排虫：如乌梅丸等消炎利胆病；如患者重则转入专科肾绞痛见于肾结石，为突发、阵发性加重的剧痛，患侧胀痛、钝痛或肾绞痛，肾区叩击痛。常从腰部沿输尿管向大腿内侧放散。血尿多与疼痛同时发生等表现直径0Scm的光滑圆形结石，无尿路梗阻或感染，肾功能良好者。充分饮水，饮食调节。据结石性质可选用药物，如结石大的患者重则转入专科2021/4/277 有无先驱症状有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热起病情况起病情况2021/4/278 腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位
7、病变所在部位 有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜 回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛部位2021/4/279 腹膜炎腹膜炎呈持续性锐痛呈持续性锐痛 空腔脏器空腔脏器梗阻或扩张梗阻或扩张为阵发性绞痛为阵发性绞痛 脏器脏器扭转或破裂扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻血管梗阻疼痛剧烈、持续疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛剧烈而无明确定位腹痛的性质2021/4/2710 持续性
8、腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症腹痛的特点2021/4/2711 急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧腹壁加压或改变体位时加剧 胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴饮暴食史急性胃扩张常有暴饮暴食史 暴力作用可致肝脾破裂暴力作用可致肝脾破裂诱发加剧或缓解疼痛的因素2021/4/2712 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、
9、胆系疾病。辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。腹痛时的体位2021/4/2713 恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所致内脏神经受刺激所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻 腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻 腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性
10、疾病(栓塞或血栓形成)伴随情况2021/4/2714 小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石 伴有胸闷伴有胸闷 咳嗽咳嗽 血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎 肺部炎症肺部炎症 心绞痛心绞痛 肺栓肺栓塞塞 伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸伴黄疸-急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴随情况2021/4/2715 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃伴休克急性腹腔
11、出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎脓性腹水：化脓性腹膜炎伴随情况2021/4/2716 应重点询问既往有否引起急性腹痛应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。既往史2021/4/2
12、717 判断是否判断是否全身疾病全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在判断原发病在腹腔或腹外腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科还是外科,内科急腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按做好诊断、鉴别诊断2021/4/2718外科急腹症常先
13、有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征，腹外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征，腹部拒按。部拒按。做好诊断、鉴别诊断2021/4/2719 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点2021/4/2720外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶
14、化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。内科外科急性腹痛的不同特点2021/4/2721 1病因治疗 根据病因作相应处理。如肠痉挛给予解痉剂。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素治疗。外科急腹症应及时手术治疗。2转诊 病因诊断未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等药物，以免延误诊断。疑有肠穿孔、肠梗阻或阑尾炎者，
15、禁用泻剂或灌肠。立即转入上级医院救治。转诊过程中严密观察病情。处置与转诊2021/4/2722复习题 腹痛部位的鉴别诊断腹 痛 部 位腹 内 病 变腹 外 病 变上腹部右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛
16、下腹部 右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石2021/4/2723 病例摘要病例摘要：女性，60岁，上腹痛2天 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往
17、有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。（化验：血Hb120g/L,WBC22109/L,N86%,L14%,plt110109/L。尿蛋白()，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张
18、，血清BUN7.ommol/L。）病例分析（一）2021/4/2724 病例摘要：男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。（辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。）病例分析（二）2021/4/2725我们所有的努力都为了您我们所有的努力都为了您增长知识和才干增长知识和才干祝您走上成功之路祝您走上成功之路!Email:2021/4/2726
