1、血气分析及其临床应用血气分析及其临床应用 2020/11/31血气分析及其临床应用2 0 2 0/1 1/3 1血气分析标本的采集和保存血气分析标本的采集和保存v消毒空针、肝素消毒空针、肝素v 穿刺部位、消毒、采血穿刺部位、消毒、采血v动脉血的判断动脉血的判断(注明各种治疗参数注明各种治疗参数)T（）、）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参吸氧方法、呼吸机工作参数数酸、碱使用情况酸、碱使用情况v立即送检、否则低温保存立即送检、否则低温保存 (血标本在室温下由于细胞代谢，血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO22020/11/32血气分析标本的采集和保存消毒空针、肝素2 0 2 0
2、/1 1/3 2测量指标测量指标pH、PaO2、PaCO2_直接测定直接测定SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE间接测定间接测定2020/11/332 0 2 0/1 1/3 3动脉血氧含量动脉血氧含量(arterial content of O(arterial content of O2 2,CaO,CaO2 2)CaO2指每指每100ml100ml血液中所携带氧的毫升数血液中所携带氧的毫升数包括包括物理溶解的氧物理溶解的氧与 血 红 蛋 白 结 合 的 氧与 血 红 蛋 白 结 合 的 氧 正常范围：正常范围：1921ml/dlCaOCaO2=0.00315=0.0031
3、5PaOPaO2+1.39+1.39 SaO SaO2 Hb Hb氧的溶解系数为氧的溶解系数为0.003150.00315氧的溶解系数是指氧的溶解系数是指100ml100ml血液中每血液中每1mmHg1mmHg氧分压有氧分压有0.00315ml0.00315ml物理溶解状态的氧物理溶解状态的氧 2020/11/34动脉血氧含量(a r t e r i a l c o n t e n t o f O 2动脉血氧含量动脉血氧含量 1.39是是1g血红蛋白在血红蛋白在100氧饱和状态下所能结氧饱和状态下所能结合氧的毫升数合氧的毫升数 实际测量血红蛋白结合氧能力为实际测量血红蛋白结合氧能力为1.34m
4、l/g原因变性血红蛋白的存在原因变性血红蛋白的存在 氧气在血液中运输的主要形式氧气在血液中运输的主要形式是与血红蛋白结合的氧是与血红蛋白结合的氧 结合的氧量结合的氧量与血红蛋白、与血红蛋白、SaO2有关有关2020/11/35动脉血氧含量 1.3 9 是1 g 血红蛋白在1 0 0 氧饱和状态下所动脉血氧含量动脉血氧含量在在SaO2为为95，Hb为为15.5g状态下状态下 正常人动脉血红蛋白结合氧量为正常人动脉血红蛋白结合氧量为1.34(ml/g)959515.5g15.5g=19.7ml/100ml=19.7ml/100ml 血氧含量为血氧含量为19.7ml/100ml+0.3ml/100m
5、l=20ml/100ml2020/11/36动脉血氧含量在S a O 2 为9 5，H b 为1 5.5 g 状态下2动脉血氧含量动脉血氧含量在正常大气压下呼吸空气时物理溶解氧量在正常大气压下呼吸空气时物理溶解氧量(0.3ml)明显低于血红蛋白结合氧量明显低于血红蛋白结合氧量(19.7ml)物理溶解氧量与血氧分压成正比物理溶解氧量与血氧分压成正比1个大气压下个大气压下 物理溶解氧量约物理溶解氧量约0.3ml/100ml血血3个大气压下个大气压下 物理溶解氧量约物理溶解氧量约6ml/100ml血血 (可满足机体对氧需求可满足机体对氧需求)2020/11/37动脉血氧含量在正常大气压下呼吸空气时物
6、理溶解氧量(0.3 m动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)(arterial partial pressure of O(arterial partial pressure of O2 2)P大气压大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体其他气体氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力所占的压力平原平原正常值正常值95100mmHg（年轻人）（年轻人）高原高原大气压大气压PaO2正常值：正常值：1000.33年龄年龄5mmHg2020/11/38动脉血氧分压(P a O 2)(a r t e r i a l p a r t i a l动
7、脉血氧分压动脉血氧分压氧气在体内运输的途径氧气在体内运输的途径大气大气 肺泡肺泡 肺泡毛细血管肺泡毛细血管左心和动脉左心和动脉系统系统 组织、器官组织、器官 静脉静脉2020/11/39动脉血氧分压氧气在体内运输的途径2 0 2 0/1 1/3 9动脉血氧分压动脉血氧分压 空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（分压的比较（mmHg)空气空气 肺泡肺泡 动脉血动脉血 混合静脉血混合静脉血POPO2150150 102 102 93 934040PCOPCO20.30.34040 40 4046462020/11/310动脉血氧分压2 0
8、2 0/1 1/3 1 0PA-aDO2PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关气氧浓度有关PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关能及机体氧耗量有关 PA-aDO2 受弥散、通气血流比例和静脉血受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标）分流的影响（换气功能指标）正常人呼吸空气时正常人呼吸空气时PA-aDO2为为1520mmHg病理情况下病理情况下PA-aDO2可明显增大可明显增大2020/11/311P A-a D O 2 P A O 2 与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓 PA-a
9、DO2PAO2PaO2 PAO2PIO2PACO2/R （76047）0.21 1.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空气时）海平面呼吸空气时）2020/11/312P A-a D O 2 P A O 2 P a O 2 2 0 2 0/1 1/3 1 2动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaOSaO2 2)(arterial saturation of Hb with(arterial saturation of Hb with O O2 2)SaO2是血红蛋白与氧结合的程度是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO
10、2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值为正常值为95982020/11/313动脉血氧饱和度(S a O 2)(a r t e r i a l s a t u r血红蛋白氧离解曲线血红蛋白氧离解曲线P50:SO2为为50%时的时的PO2，右移增大，左移减小右移增大，左移减小2020/11/314血红蛋白氧离解曲线P 5 0:S O 2 为5 0%时的P O 2，右移增大血红蛋白氧离解曲线血红蛋白氧离解曲线曲线右移曲线右移曲线左移曲线左移影响因素影响因素PaCO2 pH 体温体温 2,3-DPG （2,3-DPG:低氧血症、慢性贫血、高原、运动）低氧血症、慢性贫血、高原、运动）（2,3-D
11、PG:输库血）输库血）2,3-DPG:红细胞内无氧酵解产物，能与还原血红蛋白结合，红细胞内无氧酵解产物，能与还原血红蛋白结合，降低它对氧的亲和力降低它对氧的亲和力2020/11/315血红蛋白氧离解曲线曲线右移曲线左移2 0 2 0/1 PaO260mmHg，SaO2大幅度下降大幅度下降 PaO250mmHg（SaO270%），），最低安全界限最低安全界限 PaO2,30mmHg，SaO250%潜在致死性潜在致死性 PaO2 20mmHg，人体最低耐受值，人体最低耐受值 2020/11/316P a O 2 SB呼碱，呼碱，HCO3 ABSB代酸，代酸，HCO3 ABSB正常值正常值2020/
12、11/323血浆碳酸氢盐A B 与S B 的差值，反映呼吸因素对H C O 3 的影响pHvpH值是血液酸碱度的指标值是血液酸碱度的指标vpHlgH+vPH6.1+lgHCO3/0.03PCO2vHCO3/H2CO3 20：1v正常值正常值7.357.45v人体可生存的极限：人体可生存的极限：6.97.7 (机体耐酸不耐碱）机体耐酸不耐碱）2020/11/324p H p H 值是血液酸碱度的指标2 0 2 0/1 1/3 2 4 pH变化的临床意义变化的临床意义 7.45 碱血症碱血症 7.357.45 正常正常 代偿性酸碱失衡代偿性酸碱失衡 复合性酸碱失衡复合性酸碱失衡2020/11/32
13、5p H 变化的临床意义2 0 2 0/1 1/3 2 5缓冲碱缓冲碱(buffer base,BB)(buffer base,BB)vBBBB是血液中具有缓冲能力的负离子的总和是血液中具有缓冲能力的负离子的总和正常值正常值454555mmol/L55mmol/L(平均平均50mmol/L50mmol/L)全血缓冲碱的组成全血缓冲碱的组成血浆血浆HCOHCO3 3 35 35红细胞红细胞HCOHCO3 3 1818氧合和还原血红蛋白氧合和还原血红蛋白 35 35血浆蛋白血浆蛋白7 7有机、无机磷酸盐有机、无机磷酸盐5 52020/11/326缓冲碱(b u f f e r b a s e,B
14、B)B B 是血液中具有缓冲碱缓冲碱 代谢性酸碱失衡的指标代谢性酸碱失衡的指标 代酸，代酸，BB 代碱，代碱，BB2020/11/327缓冲碱代谢性酸碱失衡的指标2 0 2 0/1 1/3 2 7碱剩余碱剩余(buffer excess,BE)vBE是在是在37、血红蛋白充分氧合、血红蛋白充分氧合、PCO240mmHg条件下，将条件下，将1升全血的升全血的pH滴定到滴定到7.40所需所需的酸或碱量的酸或碱量正常值正常值23mmol/L代谢性指标代谢性指标能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量补酸补酸(碱碱)mmol量量=0.3BE体重体重(kg)先
15、补先补1/31/2，然后依据血气结果决定再次补充量，然后依据血气结果决定再次补充量2020/11/328碱剩余(b u f f e r e x c e s s,B E)B E 是在3 7、血气分析的临床应用血气分析的临床应用确定有无呼吸衰竭确定有无呼吸衰竭确定呼吸衰竭的类型和程度确定呼吸衰竭的类型和程度判断酸碱失衡类型和程度判断酸碱失衡类型和程度随访疗效随访疗效2020/11/329血气分析的临床应用2 0 2 0/1 1/3 2 9低 碳 酸 血 症一、病因一、病因 1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 2.发热发热 3.低氧血症低氧血症 4.中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患 5.药物：黄嘌呤、水杨
16、酸盐药物：黄嘌呤、水杨酸盐 6.癔病癔病 7.机械通气过度机械通气过度2020/11/330低 碳 酸 血 症一、病因2 0 2 0/1 1/3 3 0二、血气改变二、血气改变 PaCO2 降低降低 PaO2 正常、增高或下降正常、增高或下降 pH 大都增高大都增高 HCO3-降低降低 血血Ca2、K下降下降 2020/11/331二、血气改变2 0 2 0/1 1/3 3 1三、处理三、处理 1.提高提高PaCO2 癔病者重复呼吸癔病者重复呼吸 降低呼吸机通气量降低呼吸机通气量 2.纠正诱因纠正诱因 退热、纠正酸中毒退热、纠正酸中毒 3.病因治疗病因治疗 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病20
17、20/11/332三、处理2 0 2 0/1 1/3 3 2高 碳 酸 血 症一、病因一、病因(一一)通气动力不足通气动力不足 1.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 2.呼吸抑制剂呼吸抑制剂 3.脑疾患脑疾患 4.神经肌肉疾患神经肌肉疾患 5.中枢性睡眠呼吸暂停综合征中枢性睡眠呼吸暂停综合征(二二)通气阻力太大通气阻力太大 1.气道、肺、胸膜、胸廓病变气道、肺、胸膜、胸廓病变 2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(三三)其它其它 1.呼吸机通气不足呼吸机通气不足 2.原发性肺泡通气不足综合征原发性肺泡通气不足综合征2020/11/333高 碳 酸 血 症一、病因2 0 2 0/1 1/
18、3 3 3二、血气改变二、血气改变 PaCO2 PaO2 pH大都大都 或正常下限或正常下限 HCO3-，代偿极限代偿极限:45mmol/L 急性：急性：HCO3-PaCO20.071.5 慢性：慢性：HCO3-PaCO20.355.582020/11/334二、血气改变2 0 2 0/1 1/3 3 4三、处理三、处理 1.呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 2.机械通气机械通气 3.增加机械通气量增加机械通气量 4.减轻通气负荷减轻通气负荷 *防止纠正过度防止纠正过度2020/11/335三、处理2 0 2 0/1 1/3 3 5低 氧 血 症一、病因一、病因(一一)由于通气不足引起由于通气不足引起(伴
19、高碳酸血症伴高碳酸血症)(二二)由于换气功能衰竭由于换气功能衰竭 肺炎、肺水肿、肺炎、肺水肿、ARDS、肺不张肺不张(三三)其它其它 高原高原 右右左分流的心血管病左分流的心血管病2020/11/336低 氧 血 症一、病因2 0 2 0/1 1/3 3 6二、血气改变二、血气改变 PaO2 PaCO2 降低、正常或增高降低、正常或增高 pH 增高、正常或降低增高、正常或降低 AaDO2 2020/11/337二、血气改变2 0 2 0/1 1/3 3 7低氧血症分级低氧血症分级轻度轻度PaO2 6080mmHg 中度中度PaO2 4059mmHg重度重度PaO2 40mmHg2020/11/
20、338低氧血症分级轻度P a O 2 6 0 8 0 mmH g 2 0 2三、处理三、处理 1.改善通气改善通气(增加通气动力、减轻通气负荷增加通气动力、减轻通气负荷)2.氧疗氧疗 3.改善换气改善换气 气道通畅、控制感染、痰液引流、减轻肺水肿、气道通畅、控制感染、痰液引流、减轻肺水肿、PEEP2020/11/339三、处理2 0 2 0/1 1/3 3 9呼吸衰竭呼吸衰竭诊断：诊断：PaO2 50mmHg 病理生理分类、动脉血气改变病理生理分类、动脉血气改变PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 A-aDO A-aDO2 2通气功能衰竭通气功能衰竭 N N换气功能衰竭换气功能衰竭 N
21、 N或或 混合性功能衰竭混合性功能衰竭 2020/11/340呼吸衰竭2 0 2 0/1 1/3 4 0处理处理(一一)氧疗氧疗 1.指征：急性发作氧疗指征：急性发作氧疗 PaO2 60mmHg 家庭氧疗家庭氧疗 PaO2 60mmHg 3.原则：原则：PaCO2 者控制性氧疗者控制性氧疗 4.观察氧疗付作用：观察氧疗付作用：PaCO2是否是否，氧中毒，氧中毒 5.氧流量调节氧流量调节2020/11/341处理2 0 2 0/1 1/3 4 1计算监测指标计算监测指标 1 PAO2=PiO2 R PACO2 PACO2PECO2 PaCO2PECO2 VD/VT=PACO2PiCO2 PaCO
22、2 0.0031A-aDO2 Qs/Qt=(吸纯氧)5+0.0031 A-aDO22020/11/342计算监测指标2 0 2 0/1 1/3 4 2举例1.一青年服镇静剂过量送来急诊。呼吸空气时：PO265mmHg,PCO260mmHg。问：低氧血症的原因？2020/11/343举例1.一青年服镇静剂过量送来急诊。呼吸空气时：P O 2 6 5PAO2（76047）0.211.256075mmHgPA-aO2756510mmHg (正常范围)低氧血症缘于通气不足2020/11/344P A O 2（7 6 0 4 7）0.2 1 1.2 5 6 0 7 5 m第二天患者仍神志不清。吸氧（Fi
23、O230）条件下PO290mmHg，PCO250mmHg问：病情改善否？2020/11/345第二天患者仍神志不清。吸氧（F i O 2 3 0）条件下P O 2 9 0PAO2（76047）0.301.2550150mmHgPA-aO21509060mmHgPA-aO2显著增大，表明患者出现换气障碍，X线示右下肺不张。2020/11/346P A O 2（7 6 0 4 7）0.3 0 1.2 5 5 0 1 5 02.某患者呼吸空气时PaO284mmHg,PaCO265mmHg。医生提出要求重测，为什么？2020/11/3472.某患者呼吸空气时P a O 2 8 4 mmH g,2 0
24、2 0/1 1/PAO2（76047）0.211.256569mmHg2020/11/348P A O 2（7 6 0 4 7）0.2 1 1.2 5 6 5 6 9 m3.某胆囊炎手术患者，原有肺气肿。术后第3天气急加重，紫绀，鼻导管吸氧8升/分，PaO245mmHg,PaCO250mmHg。问：低氧血症原因？2020/11/3493.某胆囊炎手术患者，原有肺气肿。术后第3 天气急加重，紫绀测定Qs/Qt：患者吸100氧气15分钟后血气分析：PaO2120mmHg,PaCO260mmHg 0.0031A-aDO2 Qs/Qt=35.8%5+0.0031 A-aDO2分流量极高，不可能是肺气肿
25、的VA/Q失调所致，应考虑肺水肿或肺不张导致分流2020/11/350测定Q s/Q t ：2 0 2 0/1 1/3 5 0酸 碱 失 衡 的 类 型一、单纯性酸碱紊乱一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱2020/11/351酸 碱 失 衡 的 类 型一、单纯性酸碱紊乱2 0pHPaCO2HCO3BE未代偿N代谢性酸中毒完全代偿N未代偿N代谢性碱中毒完全代偿N未代偿N 稍
26、N呼吸性酸中毒完全代偿N未代偿N 稍N呼吸性碱中毒完全代偿N单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变2020/11/352单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变2 0 2 0/1 1/3 5 2酸碱紊乱代偿预计值、所需时间 原发原发 继发继发 代偿公式代偿公式 所需时间所需时间代代 酸酸 HCO3 PCO2 PCO211.3HCO3 1224hr代代 碱碱 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3 2436hr急呼酸急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2 510min慢呼酸慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2 7296hr急呼碱急呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 5
27、10min慢呼碱慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2 7296hr2020/11/353酸碱紊乱代偿预计值、所需时间 代偿极限：代偿极限：代酸PCO210mmHg 代碱PCO255mmHg 呼酸HCO345mmol/L 呼碱HCO312mmol/L2020/11/354代偿极限：2 0 2 0/1 1/3 5 4血 气 改 变 与 血 电 解 质 紊 乱 K+Na+Cl HCO3 AG呼酸呼酸 N呼碱呼碱 N代酸代酸 N N 代碱代碱 N 2020/11/355血 气 改 变 与 血 电 解 质 紊 乱 AG的概念的概念 血清中常规测得的阳离子总和与阴离子血清中常规测得的阳离子总
28、和与阴离子总和之差总和之差 AG=Na+HCO3 Cl 12 4mmol/L Na+UCCl-+HCO3-+UA AGUAUC 重要性：协助判断代酸和重要性：协助判断代酸和 血气指标不能揭示的复合性酸碱失衡血气指标不能揭示的复合性酸碱失衡2020/11/356A G 的概念血清中常规测得的阳离子总和与阴离子总和之差2 0 2 0 AG30mmol/L，肯定酸中毒肯定酸中毒 AG2030mmol/L，酸中毒可能性大，酸中毒可能性大 AG1719mmol/L，少数病例酸中毒，少数病例酸中毒2020/11/357A G 3 0 mmo l/L，肯定酸中毒2 0 2 0/1 1/3 5 7AG 增 高
29、 或 减 低 的 原 因 AG 16mmol/L 未检测阴离子浓度未检测阴离子浓度 如如 代酸代酸 严重稀释性低严重稀释性低Na和低和低 严重代碱严重代碱 蛋白血症蛋白血症 含阴离子抗生素如羧苄含阴离子抗生素如羧苄 青青 血血Cl估计过高，如高估计过高，如高 含含Na强酸盐强酸盐(不包括盐酸盐不包括盐酸盐)脂血症或溴化物中毒脂血症或溴化物中毒 血血Na估计过低，如高估计过低，如高 血浓缩血浓缩 Na血症或血粘度血症或血粘度 其它阳离子其它阳离子 如如Ca+、Mg+严重高严重高Cl性代酸性代酸 2020/11/358A G 增 高 或 减 低 的 原 因 A G HCO3 正常值正常值AG202
30、0/11/365五、代酸合并代碱2 0 2 0/1 1/3 6 5三 重 酸 碱 失 衡一、呼碱型一、呼碱型 呼硷代酸代碱呼硷代酸代碱 pH PaCO2 呼碱呼碱 AG 或血或血Cl 代酸代酸 HCO3实测值实测值 HCO3预计值预计值 代碱代碱 HCO3预计值预计值HCO3正常值呼碱代偿值正常值呼碱代偿值AG增高增高 值或血值或血Cl增高值增高值二、呼酸型二、呼酸型 呼酸代酸代碱呼酸代酸代碱 pH PaCO2 呼酸呼酸 AG或血或血Cl 代酸代酸 HCO3实测值实测值 HCO3预计值预计值 代碱代碱 HCO3预计值预计值HCO3正常值呼酸代偿值正常值呼酸代偿值AG增高值增高值 或血或血Cl增高值增高值2020/11/366三 重 酸 碱 失 衡一、呼碱型 呼硷代酸
