1、诊断技术在肿瘤中的临床应用诊断技术在肿瘤中的临床应用 概述 病史和体格检查 实验室检查（肿瘤标记物）影像学检查B超诊断CT诊断MRI诊断放射性诊断：PET-CT诊断 分子诊断实验室检查诊断 常规化验：血、尿、粪常规，血沉 肿瘤标记物(Tumor Marker，TM)检测肿瘤标记物(Tumor Marker，TM)概念 定义定义：是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤肿瘤细胞细胞本身所产生的或者是由机体机体对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等。意义意义：肿瘤患者血液或体液中肿瘤标志物的检测，对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察
2、、病情监测以及预后的评价具有一定的价值。中华医学会检验医学分会中华医学会检验医学分会 肿瘤标志物专家委员会肿瘤标志物专家委员会 理想的肿瘤标志物的特点 灵敏度高，能早期发现，早期诊断肿瘤；特异性好，鉴别良恶肿瘤达到100准确；能对肿瘤进行定位，即具有器官特异性；血清中浓度与瘤体大小、临床分期相关，可用以判断预后；半衰期短，能反映肿瘤的动态变化，监测治疗效果、复发和转移；测定方法精密度、准确性高，操作简便，试剂盒价廉。肿瘤标志物的分类 胚胎抗原类胚胎抗原类 糖链抗原类糖链抗原类 激素类激素类 酶和同工酶类酶和同工酶类 蛋白质类蛋白质类 癌基因产物类癌基因产物类 肿瘤胚胎抗原类标记物 胚胎类抗原胚
3、胎类抗原：如 AFP，CEA等，是从肝癌、结肠癌的组织发现的，而胚胎时期的肝、胃肠管组织也能合成，并存在于胎儿的血清中，因此称为胚胎抗原。甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)肿瘤胚胎抗原类标记物 甲胎蛋白(AFP)：概述：AFP在胚胎期是功能蛋白，合成于卵黄囊、肝和小肠，脐带血含量为10005000g/L，1年内降为成人水平40g/L，终生不变。参考值 400ng/ml，原发肝癌 近20%AFP正常 病毒性肝炎、肝硬化绝大部分AFP400ng/ml肿瘤胚胎抗原类标记物 甲胎蛋白(AFP)：内胚层癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌与其伴肝转移者AFP可升高。妇女妊娠3个月后，AFP开始升高，7-8
4、个月时达高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢复正常妊娠期AFP异常升高，胎儿神经管缺损、畸形肿瘤胚胎抗原类标记物 癌胚抗原(CEA)CEA是一种酸性糖蛋白，胚胎期在小肠、肝脏、胰腺合成，成人血清含量极低(5g/L，吸烟者为15-20g/L，6.5可达20-40g/L)。l965年被发现时，认为CEA是结肠癌的标志物(60%-90患者升高)，但以后发现胰腺癌(80%)、胃癌(60)、肺癌(75)和乳腺癌(60)也有较高表达。参考值：15ng/ml（RIA法）肿瘤胚胎抗原类标记物 癌胚抗原(CEA)临床意义 CEA升高主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子
5、宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、结肠息肉、结肠炎等良性病CEA可升高。癌症越晚期，CEA越高 体积越大，CEA越高 转移者，CEA高肿瘤胚胎抗原类标记物 癌胚抗原(CEA)临床意义 腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高 正常人吸烟者CEA升高 癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高肿瘤糖链抗原类标记物 糖链抗原类糖链抗原类：是用各种肿瘤细胞株制备单克隆抗体，来识别的肿瘤相关抗原，大多是糖蛋白或粘蛋白CA125 CA15-3 CA19-9 肿瘤糖链抗原类标记物 CA125最初认为是卵巢癌特异的，但深入研究，它也
6、是一种广谱的标志物。参考值 35U/ml肿瘤糖链抗原类标记物临床意义：卵巢癌血清CA125升高，阳性率61.4%；治疗有效CA125下降；复发CA125升高先于症状；CA125是判断疗效和复发的良好指标 其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率。宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌 43%胰腺癌50%肺癌41%胃癌47%结/直肠癌34%乳腺癌40%其他非恶性肿瘤，也有不同程度的升高，但阳性率较低；如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等 在许多良性和恶性胸、腹水中发现CA125升高 早期妊娠，也有CA125升高肿瘤糖链抗原类标记物 CA15-3乳腺细胞上皮表面糖蛋白的变异体，近年推出作为乳腺
7、癌标志物，对乳腺癌的诊断和治疗随访有一定价值，但在乳腺癌的早期敏感性较低是其不足参考值 28U/ml。肿瘤糖链抗原类标记物 CA15-3临床意义：乳腺癌患者CA15-3升高，乳腺癌初期的敏感性 60%，乳腺癌晚期的敏感性 80%CA15-3对乳腺癌的疗效观察、预后判断，复发和转移的诊断有重要价值 其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等 肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般10%肿瘤糖链抗原类标记物 CA19-9胚胎期间的胎儿的胰腺、胆囊、肝脏、肠等组织也存在这种抗原，但正常人组织中含量甚微。检测患者血清CA19-9可作为胰腺
8、癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标，对监测病情变化和复发有很大意义。参考值 37U/ml肿瘤糖链抗原类标记物 CA19-9临床意义：胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，CA19-9明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%，是重要的辅助诊断指标，但早期诊断价值不大。胃癌的阳性率 50%，结/直肠癌的阳性率60%，肝癌的阳性率65%其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如：乳腺癌、卵巢癌、肺癌等 某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高，如：急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等 CA19-9的检测对上述肿瘤的疗效观察、预后判断、复发和转移的诊断均有重要意义激素类肿瘤标记物 激素类激素类:正常
9、情况下不产生激素的某些组织，在发生恶变时能产生和释放一些肽类激素（异位内分泌激素）并导致相应的征候群这些异位内分泌激素升高也可作为肿瘤相关的标志物，如小细胞肺癌可分泌促肾上腺皮质激素(ACTH),患甲状腺髓样癌时 降钙素升高，患绒毛膜上皮细胞癌时 HCG 明显升高。酶和同工酶类肿瘤标记物 当机体某个部位发生肿瘤时,肿瘤细胞代谢异常，使某些酶或同工酶合成增加；或由于肿瘤组织的压迫和浸润，导致某些酶的排泄受阻，使肿瘤患者血清中酶活性异常升高。酶是较早发现并用于临床诊断的一类肿瘤标志物，如患肝癌时-GT升高，患前列腺癌时PAP升高等 蛋白质类肿瘤标记物 2 微球 蛋白，铁蛋白等在 肿瘤发生时会升高；
10、多发性骨髓瘤时本-周蛋白阳性，是临床常用的肿瘤标志物。癌基因产物类肿瘤标记物 癌基因的激活和抑癌基因的变异，可使正常细胞 发生恶变，导致肿瘤的发生。癌基因表达的蛋白可作为肿瘤标志物，如 ras 基因蛋白，myc 基因蛋白，p53 抑癌基因蛋白等。肿瘤标记物的临床应用价值 普查：如果一种TM能满足上述“理想TM”标准的第1、2点，则 该标志物可用于普查实际上没有一种TM的特异性和灵敏度均能达到100，从而使TM用于普查受到限制。以癌胚抗原(CEA)普查一组结肠癌为例，发病率为3710万，假阳性数高达4998人，而检出的结肠癌患者只 有26人。因此，这一类TM一般不适宜对无症状的人群进行普查。某些
11、TM用于高危人群的普查。如在乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者和肝硬化患者中 检测甲胎蛋白。肿瘤标记物的临床应用价值 用TM进行普查应考虑下列原则：应十分清楚该肿瘤的发病率该肿瘤标志物应能检测早期肿瘤该肿瘤的早期治疗应比晚期治疗更经济有效测定方法的灵敏度、特异性和重复性良好普查所需费用能被接受。肿瘤标记物的临床应用价值 定位TM基本上不能对肿瘤定位，因为绝大多数TM无器官特异性，极少数的TM如前列腺特异抗原(PSA)，前列腺酸性磷酸酶(PAP)，具有器官特异性这些指标虽能进行器官定位，但不具肿瘤特异性。肿瘤标记物的临床应用价值 确诊由于TM无足够的灵敏度，不能排除假阴性结果，同时还有假阳性的
12、可能，因此，通常不能单凭TM进行确诊。本周蛋白、AFP、-HCG)和降钙素等有助于确诊。肿瘤标记物的临床应用价值 分期大多数TM与疾病分期有关，且浓度与肿瘤大小(如结肠癌CEA浓度与肿瘤大小有关)或分期(如几乎所有的TM在肿瘤晚期时呈现较高的浓度)之间通常存在着 关联由于各期TM的浓度范围极广，且互相重叠，因此，并不能根据个体测得值来判断肿瘤大小，也不能以TM的浓度来精确地指示各期肿 瘤。肿瘤标记物的临床应用价值 疗效监测 TM最重要的价值，是能明确手术、放疗或药物治疗是否有效。有的TM可反映肿瘤残存量，这种定量关系十分重要，如用-HCG监测绒毛膜癌的疗效、检测抗药性和推断“零肿瘤细胞”(检测
13、极限以下)，以决定何时停止治疗的报道就是最好的例子。任何标志物半衰期显著超过“正常”半衰期，均与残留肿瘤不断产生TM有关，表示手术切除得不完全，或肿瘤抗药，或肿瘤复发。肿瘤标记物的临床应用价值 疗效监测 虽然目前尚无一种能被普遍认可 的、用TM浓度来评价治疗有效性的标准，但Beastall提出的方案是值得重视的：无效：则浓度与治疗前相比下降50；改善：TM浓度与治疗前 相比下降50；有效：TM浓度与治疗前相比下降90；显效：TM浓度下降至非恶性肿瘤的参考值内肿瘤标记物的临床应用价值 疗效监测 治疗中或治疗后TM浓度变化有3种基本类型：浓度下降到正常水平，提示肿瘤全部除去或病情缓解；浓度明显下降
14、但仍持续在正常水平以上，或短期 下降到正常水平后又重新增高，提示有肿瘤残留和(或)肿瘤转移；浓度下降到正常水平一段时间(约数月)后，又重新增加，提示复发或转移。肿瘤标记物的临床应用价值 疗效监测 化疗、放疗或手术后立即测定TM浓度，可能会有短暂的升高，这是由于肿瘤坏死所致。化疗、放疗或手术后TM浓度重新恒定升高，可能表示治疗无效，应 尽可能改用其他治疗方式。并不是同一器官的肿瘤均表达相同的TM，为了确定何种TM适宜监测疗效，最好在手术前检测一组TM，然后选择升高的TM作为监测 指标。即使某些TM在手术前浓度并不增加，也可能可以作为预示复发和转移的指标。少数肿瘤也可采用组合TM来进行监测，如AF
15、P和HCG监测睾丸癌。肿瘤标记物测定的影响因素 体内因素 肝、肾功能异常和胆汁淤滞等均可造成TM浓度增高，如CEA、AFP。风湿病时CAl9-9浓度可增高，强烈的治疗作用(手术、放疗、化疗)和连续的细胞 死亡、肿瘤部位供血障碍等均可导致TM浓度变化。某些药物会影响TM的浓度，如前列腺癌抗雄激素治疗可抑制PSA产生。进行直肠检查后，PSA和PAP值可升高，因此采血前不应进行直肠检查。肿瘤标记物测定的影响因素 体外因素 引起假阳性的因素 在良性疾病时，如炎症性疾病会使一些肿瘤标志表达增加。肝脏良性疾病时，AFP、CA19-9，CEA和肿瘤多肽抗原及肾功能衰竭的2-微球蛋白及CAl5-3、19-9、
16、CEA和PSA水平均会升高。有一些生理变化，如妊娠时 AFP、CAl25、人绒毛膜促性腺激素和月经时CAl25也会升高。在肿瘤手术治疗、化疗和放疗过程中，由于肿瘤组织受到破坏或肿瘤坏死时某些肿 瘤标志产生增加，从而影响肿瘤标志的测定，造成假阳性。肿瘤标记物测定的影响因素 体外因素 引起假阴性的因素 产生肿瘤标志的肿瘤细胞数目少。细胞或细胞表面被封闭。机体体 液中一些抗体与肿瘤标志(肿瘤抗原)形成免疫复合物。肿瘤组织本身血循环差，其所产生肿瘤标志物不能分泌到外周血中。肿瘤标志物的合理应用及注意事项 动态记录IM的浓度变化 TM测定的临床价值在于动态观察，有时即使在参考值范围内的浓度变化，可能也是
17、有价值的。某些肿瘤如术后CEA浓度快速增高(每6个月4g/L)表示 骨和肝转移，而术后CEA浓度缓慢增加(每6个月2-4g/L)表示脑、软组织和皮肤转移。每个患者总是最佳的自身对照。但为了保证结果的可靠 性，当测得的TM浓度增加时，应在短期内(14-30d)进行重复测定。肿瘤标志物的合理应用及注意事项 定期测定TM浓度 应根据不同的患者，不同的肿瘤制定不同的测定时间表。治疗前应测定每个患者TM的原始值 治疗后第1-2年，应每月测定(测定时间应根据TM的 半衰期，通常在2-14d完成)，至则浓度明显下降后，每3个月测定1次。第3-5年，应每年测定1-2次。第6年起，每年1次。但每次改变治疗之前、
18、TM浓度增加或怀疑复发和转移时，均应及时测定TM浓度。肿瘤标志物的合理应用及注意事项 合理选用TM 同一肿瘤可含有一种或多种TM不同或同种肿瘤的不同组织类型既可有共同的TM，也可有不同的TM。因此，选择一些特异性较高的TM联合测定某一肿瘤，有利于提高检出的阳性率，而且，合理选用TM，常可在临床症状出现之前数月鉴别出复发和转移。肿瘤标志物的合理应用及注意事项 组合测定：可提高检测的灵敏度，但常导致特异性下降。因此，TM的组合测定应同时考虑灵敏度、特异性。肿瘤标志物的合理应用及注意事项肿瘤首选标志物补充标志物肺癌CEA、NSE TPA、SCC、ACTH、降钙素、TSA肝癌AFPAFU、GT、CEA
19、、ALP乳腺癌CA15-3、CEACA549、hCG、降钙素、铁蛋白胃癌CA72-4CEA、CA19-9、CA242前列腺癌PSA、f-PSAPAP结肠直肠癌CEACA19-9、CA50胰腺癌CA19-9CA50、CEA、CA125卵巢癌CA125CEA、hCG、CA19-9睾丸肿瘤AFP、hCG宫颈癌SCCCA125、CEA、TPA膀胱癌无TPA、CEA骨髓瘤本-周蛋白、2-M影像学检查诊断 超声影像诊断（ultrasonic diagnotics）CT的临床应用 MRI影像诊断 肿瘤核素影像诊断超声影像诊断 原理：超声波通过人体组织器官，由于各种组织密度不同，引起超声波的反射也不同，接收回
20、声通过计算机处理以获得显示组织脏器内部结构的断面图像，借以观察内脏器官核病变的形态、内部结构以帮助诊断。超声影像诊断超声影像诊断历史 50年代 A型超声诊断法应用于临床 70年代 B型超声快速成像法兴起 80年代 彩色多普勒超声兴起超声影像诊断现状与发展 超声彩色多普勒血流图（color dopler flow imaging,CDFI）显示脏器内或肿块内、外血管的分布、走向、数量、粗细、形态以及血流等参数，均对脏器或肿块的性质鉴别有所帮助。如对甲状腺癌、乳腺癌、肝癌及子宫内膜癌等，CDFI可见癌肿周边彩色血流显示丰富，在肿块旁可探及动、静脉彩色血流束，肿块周边及内部为高速低阻动脉血流频谱。超
21、声影像诊断现状与发展 全景超声成像（panoramic ultrasound imaging,PUI）为增加实时超声视野的一项全新的超声拓宽视野成像技术。利用计算机图像处理程序，使传统的实时超声视野通过普通探头的自由移动，迅速拓宽成一幅与CT或MRI相似的现代全景超声图像。超声影像诊断现状与发展 三维成像（three dimensional echocardiography,3DE）利用计算机图形学和图像技术叠加重建三维图像，可以获得清晰的立体画面，犹如内镜直视景观，增加对病灶内部结构和空间位置的了解。超声影像诊断现状与发展 声学造影（acoustic contrast）注射造影剂前后脏器肿块
22、的灰阶增强的程度及分布情况，有利于判定肿块的相公及其病理性质。清楚的显示肿瘤血供来源、方向、形态、走行及其分支情况，还能显示肿瘤血管的细小分支。对鉴别良恶性占位病变提供了依据。超声影像诊断现状与发展 介入性超声（intevantional ultrasound）超声引导下穿刺活检（ultrasound-guided biopsy）超声引导细针穿刺细胞学检查和活组织检查，目前以广泛应用于临床 内镜超声于超声引导下活检相结合术中B超：超声引导穿刺和置管引流 经皮肝穿刺胆管置管引流（PTCD）胸部含液体病变的超声引导穿刺和引流超声诊断图像 原发性肝癌肿瘤边缘和内部常可见丰富的彩色血流信号，频谱显示为
23、高速高阻的动脉型，肝动脉管径增粗，形态不规则，肝内小动脉易于显示。超声诊断图像 转移性肝癌 肝内可见多个结节性的肿块“靶环征”或“牛眼征”，表现为高回声的外周有较宽的低回声带包绕，而高回声的中央又有液性暗区，肿瘤结节边界清晰。高回声型较多见，肿瘤内回声不均匀，此型多见于来自于消化道和泌尿道的肿瘤。低回声型者内部为分布不均匀的低回声，边界清晰，有向周围组织呈伪足样伸展征象超声诊断图像 胆囊癌 混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现 实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现超声诊断图像 胆管癌 在扩
24、张的胆管远侧显示肿块，呈乳头状或不规则的低回声至稍高回声，其内回声分布不均匀，后方无声影。肿块由管壁突入扩张的胆管腔内，或充满胆管腔，与胆管壁无分界。表现为扩张的胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块显示，则多为浸润或结节浸润型 胰腺癌胰腺多呈局限性肿大胰腺肿块边界及轮廓不整或不清，癌瘤向组织周围呈蟹足样浸润胰腺癌内部呈低回声，中间夹杂有散在不 均质光点，癌瘤后方呈实性衰减胰腺癌较大时，癌瘤中心产生液化、坏死，超声可显示不规则的无回声区胰腺癌压迫周围脏器时，可出现挤压现象CT在肿瘤诊断中的临床应用 发展历史1969年英国Hounsfeild发明CT1972年第一台CT公诸于世1979年正式应用于
25、临床并获得了诺贝尔医学奖。成像方法：用高度准直的X线束围绕身体某一部分作一个断面的扫描，只有薄层组织接收X线曝光，在被选层面以内没有重叠。CT在肿瘤诊断中的临床应用 螺旋CT在临床中的应用 CT造影剂对比增强 高分辨率CT扫描 超高速CT CT在肿瘤分期中的应用螺旋CT在临床的应用 螺旋CT扫描对的优点扫描时间短获得容积数据后，可以选择病灶为中心，以任意层厚及间隔进行图像重建能获得无间隔的薄而密集的资料，又叫容积资料。此资料具有良好的连续性，可从任何方向重建出真正的三维图像螺旋CT在临床的应用 CT三维成像螺旋CT在临床的应用 螺旋CT血管造影：可以了解肿瘤于周围血管的关系螺旋CT在临床的应用
26、 CT仿真内镜成像官腔导航技术(navigation)或漫游技术(fly through).有仿真血管内镜,仿真支气管镜,仿真喉镜,仿真鼻窦镜,仿真胆管镜和仿真结肠镜等效果较好.从一端到另一断逐步显示官腔器官的内腔.仿真结肠镜可发现直径仅为5mm的息肉,无痛苦,易被患者所接受.螺旋CT在临床的应用 CT仿真内镜成像CT造影剂对比增强 CT平扫下不易辨认或境界不清的病变，通过造影剂的强化，提高了病变组织与正常组织间的对比度，从而更清楚显示病灶结构及范围CT造影剂对比增强 同层动态增强扫描主要用于研究病灶的增强特征，鉴别其性质，常常用于肝癌、血管瘤、肝内胆管细胞癌以及肺部孤立结节等的诊断与鉴别诊断
27、。高分辨率CT扫描 1985年首次提出13mm薄层扫描，适宜于显示：肺细微结构肺局灶性微小病变骨质的细微结构的研究 良好的密度分辨率提高了肺内小园形阴影显示的可能性 对肺的孤立性结节，能观察细小改变，以期在手术前对病灶的良恶性作出更准确的预测超高速CT 取消了X线管曝光同时进行机械旋转的取样方式，而由电子枪发射电子束轰击半环形靶产生X线，极大提高扫描速度，达到每秒20幅图像 由于扫描速度在毫秒级，解决了呼吸、心跳的移动伪影。可以明确肿瘤解剖定位及与整体心腔的关系，有利于指导手术。低剂量螺旋CT 近几年，日本、美国研究表明低剂量螺旋CT是检出早期肺癌最有效的影像方法。Kanko 等报告50岁以上
28、的1369例吸烟者低剂量螺旋CT肺癌的发现率是0.43%，其中93%的肿瘤属于早期肺癌(Stage I)Henschke等对1000名60岁以上的无症状吸烟者，采用低剂量螺旋CT普查肺癌，肺癌的发现率是3%Sone等对年龄4070岁5483名无症状人群(包括吸烟者2954名和不吸烟者2529名)，采用低剂量螺旋CT每年普查一次，连续三年，共发现60个肺癌，最小者6mm，约2/3的肿瘤在X线胸片上不能显示，低剂量螺旋CT肿瘤的发现率为0.41%，是胸片(0.05%)的8倍左右，肿瘤分期StageA占88%，明显高于胸片(Stage IA、IB，51%)因此，低剂量螺旋CT的临床应用为肺癌的早期发
29、现和诊断开辟了一条新途径。低剂量螺旋CT 低剂量螺旋CT扫描是在不降低肺部图像质量的前提下，尽可能降低CT扫描时X线放射剂量的一种检查方法 低剂量CT图像与常规剂量CT图像相比，并未降低肺实质、弥漫性病变的图像质量，可满足临床影像诊断 相同扫描范围，低剂量分段连续扫描的X线总剂量明显低于常规剂量CT扫描，大大降低了CT球管过热的机率，利于延长CT球管的寿命，可减少CT普查肺癌的检查成本 受检者接受X线的剂量也大为降低，符合国际放射线防护委员会(ICRP)对辐射防护最优化的要求低剂量螺旋CT 多层螺旋CT已可实现低剂量螺旋CT的肺癌普查已被医疗保险机构认可 从早期发现和防止漏诊的总体效果看，更加
30、符合卫生经济学的原则。借鉴于肺癌CT普查的原理，低剂量普查已经推广到结肠癌的筛选领域CT在肿瘤分期中的应用 在肿瘤T分期中的应用 在肿瘤N分期中的应用 在肿瘤M分期中的应用CT在肿瘤分期中的应用 在肿瘤T分期中的应用CT显示肿瘤向周围和深部蔓延、或超腔生长情况，作为广泛的临床肿瘤T分期；螺旋CT对显示周围型肺癌的胸膜侵犯、胸膜转移敏感性可达92CT显示纵隔肿块侵犯临近胸膜、心包或肺、血管和支气管周围间隙变窄或移位，对治疗前判断肿瘤能否切除、模拟手术路径及房舍治疗定位很有帮助CT不能发现轻度或镜下侵润的直肠或结肠周围的肿瘤蔓延，在评价直肠癌局部侵犯方面，内镜超声准确性优于CTCT在肿瘤分期中的应
31、用 在肿瘤N分期中的应用淋巴结大小作为CT诊断正常或异常的唯一标准，一般以淋巴结短轴长度大于10mm者视为异常CT不能检出显微镜和细微异常的淋巴结降低CT诊断淋巴结转移的淋巴结大小标准，可以提高敏感性，但降低了特异性通过测量淋巴结大小，CT可随访淋巴结肿块对治疗的反应，但不能区分治疗后纤维化残余淋巴结和活动性残余病灶淋巴结增强形式有助于区别良、恶性淋巴结，边缘强化的淋巴结提示恶性病变CT在肿瘤分期中的应用 在肿瘤M分期中的应用血行转移最常见于脑、肝、肺、骨肺癌：胸部CT 上腹部CT 头颅CT肝转移瘤：增强CT能区分肝脏转移瘤、原发肿瘤、血管瘤MRI的历史 1946年美国斯坦福大学F.Bloch
32、和哈佛大学E.Purcell发现核磁共振现象（nuclear magnetic resonance,NMR）在外磁场的作用下，处于进动状态的含有奇数中子和质子的原子核会发出一定频率的无线电波。用适当的无线电波对对进动原子核进行激励，可以使其进动角度增大；在外加无线电波关闭后，进动的原子核又会逐渐回到原来的位置 1972年化学家P.C.Lauterbur提出应用NMR信号建立图像，并在nature发表论文 80年代初，核磁共振进入临床应用MRI的优点 与CT相比，没有电离辐射 不使用含碘造影剂，不存在碘过敏反应的危险 成像参数多，成像方法也多，比CT依靠单一的X线衰减值成像获得的信息丰富 没有骨
33、伪影干扰，多平面直接成像，从不同断面直观了解病变部位、起源和侵犯范围 是一种无创性分析体内组织或病变的检查手段MRI的进展 SENSE（sensitivity encoding technique）技术的广泛应用，可以在保持空间分辨率不减的情况下，使成像时间减半，最新的技术可是采集时间提高4倍。此外，SENSE还可降低检查中的噪声。用于肝癌可实现多相位采集。磁共振频谱（MRS）除氢质子MRS外，目前已可实用者有31P、3He、7Li、13C、19F、129Xe、23Na等多种核频谱。功能性MRI（fMRI）最新的进展有：多层显示的脑功能成像；实时显示的fMRI；3D重建的MRI等。肿瘤核素影像
34、诊断 放射性受体显像生长激素受体雌激素受体多巴胺受体显像 放射性免疫显像 PET-CT肿瘤代谢显像PET肿瘤代谢显像 什么是PET？PET是Position Emission computed Tomography的缩写，译成中文为：正电子发射型电子计算机断层。是利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶及血流显像剂等药物为示踪剂以解剖图象方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，因此，称之为分子显像或生物化学显像。PET肿瘤代谢显像 原理PET显像的物理原理是利用回旋加速器，加速带电粒子（如质子、氘核
35、）轰击靶核，通过核反应产生正电子放射性核素（如11C、13N、15O、18F等）合成相应的显像剂，引入机体后定位于靶器官，这些核素在衰变过程中发射正电子，这种正电子在组织中运行很短距离后（1mm），即与周围物质中的电子相互作用，发生湮没辐射，发射出方向相反、能量相等（511kev）的两个光子。PET显像是采用探测器来探测湮没辐射光子，从而获得机体正电子核素的断层分布图，显示病变的位置、形态、大小和代谢功能，对疾病进行诊断。PET肿瘤代谢显像示踪剂 18F-FDG 18F-FDG是葡萄糖的类似物，能反映体内葡萄糖利用状况,是临床最常用的显像剂。绝大多数恶性肿瘤细胞具有高代谢特点，特别是恶性肿瘤细
36、胞的分裂增殖比正常细胞快，能量消耗相应增加，葡萄糖为组织细胞能量的主要来源之一，恶性肿瘤细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用。因此，肿瘤细胞内可积聚大量18F-FDG，经PET显像可显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布。同时肿瘤细胞的原发灶和转移灶具有相似的代谢特性，一次注射18F-FDG就能方便地进行全身显像，18F-FDG PET全身显像对于了解肿瘤的全身累及范围具有独特价值。临床上对于肿瘤，18F-FDG主要用于恶性肿瘤的诊断及良、恶性的鉴别诊断、临床分期、评价疗效及监测复发等。PET肿瘤代谢显像氨基酸 氨基酸是人体必需的营养物质，在体内主要代谢途径为合成蛋白质；疾病或生理
37、、生化改变可出现蛋白质合成的异常，标记氨基酸可显示其异常变化。11C和18F标记氨基酸显像，肿瘤组织与正常组织的放射性比值高，图像清晰，有助于肿瘤组织与炎症或其它糖代谢旺盛病灶的鉴别。与18F-FDG联合应用可弥补18F-FDG 的不足，提高肿瘤的鉴别能力，同时还可用于鉴别肿瘤的复发与放疗后改变。5-18F-FU 可用于评价化疗疗效。PET肿瘤代谢显像核苷酸类 11C-胸腺嘧啶和5-18F-氟脲嘧啶 是较常用的核酸类代谢显像剂，能参与核酸的合成，可反映细胞分裂繁殖速度。11C-TdR 主要用于肿瘤显像，研究结果表明11C-TdR 血中清除速度很快，给药后20 min脑肿瘤即能得到清晰图像 5-
38、18F-FU 可用于评价化疗疗效。PET肿瘤代谢显像胆碱 甲基-11C-胆碱是较常用的胆碱代谢显像剂，主要用于前列腺癌、膀胱癌、脑瘤、肺癌、食管癌、结肠癌等显像。胆碱代谢显像剂的优点是肿瘤/非肿瘤放射性比值高，肿瘤显像清晰，静脉注射后短时间即可显像检查。11C-乙酸盐 参与三羧酸循环,可用于估测心肌活力及肿瘤显像，特别是对分化较高的原发性肝细胞癌具有重要的诊断价值。Na18F Na18F是一种亲骨性代谢显像剂。主要用于骨转移癌的诊断及移植骨的监测。PET肿瘤代谢显像乏氧显像剂 在非乏氧细胞内，硝基还原产物可立即被氧化；而在乏氧细胞内，硝基还原产物则不能发生再氧化，滞留于乏氧细胞中，其浓聚程度与
39、乏氧程度成正比。对于放射治疗，细胞在有氧状态下比在乏氧状态下更敏感，因此，乏氧显像可用于预测放疗效果。15O-H2O 是较理想的血流灌注显像剂。主要用于研究脑、心脏及肿瘤等血流灌注受体显像剂PET肿瘤代谢显像 PET对恶性肿瘤的诊断是基于示踪原理，利用肿瘤组织的一些特有的生物学或生理学及生物化学代谢特点：恶性肿瘤组织生长快、代谢旺盛，具有高度的糖酵解能力蛋白质、DNA合成明显增加有些恶性肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌、神经内分泌肿瘤等，肿瘤细胞存在某些受体（如雌激素、雄性激素、生长抑素受体等）或抗体高表达现象。PET肿瘤代谢显像 利用恶性肿瘤这些病理生理改变，采用正电子核素标记显像剂，引入机体后在病
40、灶内聚集 经PET显像显示肿瘤的位置、形态、大小、数量及放射性分布，属于肿瘤阳性显像，突出病灶。PET肿瘤代谢显像 目前，PET显像主要用于:肿瘤的定性与定位诊断肿瘤的良、恶性鉴别诊断肿瘤的临床分期肿瘤恶性程度的判断疗效的评价转移灶的寻找与复发的监测等方面。对于肿瘤标志物增高或发现转移灶，而CT、MRI及纤维内窥镜等临床常规检查未发现原发灶的患者更具有优势。PET在肿瘤中的应用 肺癌 肺部孤立性结或肿块的良、恶性鉴别 临床分期 纵隔淋巴结转移 胸部其他部位及远处转移疗效观察 监测复发及转移PET在肿瘤中的应用 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤的诊断主要依靠病理学检查PET主要用于确定肿瘤的分布范围，明确临
41、床分期，为临床选择治疗方案提供科学依据。恶性淋巴瘤对18F-FDG 摄取程度均很高，摄取率与肿瘤细胞的增殖率正相关，并与良恶性程度平行，提示18F-FDG PET 显像有助于判断恶性程度及预后。PET还可用于评价疗效，监测复发。对于怀疑有中枢神经系统受累的人，18F-FDG PET显像可鉴别脑内恶性淋巴瘤和炎症反应。PET在肿瘤中的应用 乳腺癌 原发灶诊断灵敏度、特异性高转移灶检出具有明显的优势。对乳腺癌全面、准确地了解病变累及范围及程度，进行临床分期具有重要价值。也应用于监测乳腺癌术后复发或转移、评价疗效。PET在肿瘤中的应用 大肠癌原发灶的诊断淋巴结及远处器官转移 监测术后复发及转移疗效评
42、价 PET在肿瘤中的应用 寻找恶性肿瘤原发灶 未知原发灶的肿瘤是指有明确的转移灶、而未发现原发灶者。临床上常常是首先发现淋巴结或其他组织脏器的恶性肿瘤转移灶，其中有少部分患者经过常规影像学方法可以检出原发灶，但是，仍有大部分患者不能检出原发灶。恶性肿瘤的转移灶与原发灶具有组织学的同源性，具有相似的代谢特点；18F-FDG 是一种广谱恶性肿瘤显像剂，同时一次注射就能很方便地进行全身显像，因此，18F-FDG PET对于寻找恶性肿瘤原发灶具有一定优势 肿瘤的分子诊断 应用分子诊断技术，对肿瘤发生发展的病理学机制及生物学行为能从分子水平上加以认识，其范围覆盖分子生物学和细胞生物学。研究较为深入当属癌
43、基因、抑癌基因及其它相关基因。分子诊断在肿瘤中的意义 分子诊断的特点：灵敏度高 特异性强 适用范围广 取材一般不受组织限制分子诊断在肿瘤中的意义 肿瘤易感基因的检测 对于肿瘤高危人群的筛检具有使用价值 Rb1（视网膜母细胞瘤）WT1（肾母细胞瘤）APC(家族性腺瘤息肉病)HNPCC（遗传性非息肉病性结肠癌）NF1（神经纤维瘤病）有些分子诊断方法也开始用于正常人群的肿瘤易感性分析分子诊断在肿瘤中的意义 肿瘤的分类 判定淋巴细胞增生与淋巴细胞性肿瘤及其克隆起源，用常规病理组织学方法不易区分 限制性酶切片段长度多态性，分析免疫球蛋白或T细胞受体基因的重排情况，则可进行鉴别诊断 B细胞起源的淋巴瘤常有
44、Ig链或者链的基因重排 T细胞起源的淋巴瘤则常有TCR链或者链的基因重排分子诊断在肿瘤中的意义 肿瘤的早期诊断 K-Ras基因突变是一种在胰腺癌、结肠癌和肺癌中发生率较高的分子病变事件 细针穿刺活检材料检测胰腺癌第12编码子突变，捡出率达100 用RT-PCR方法检测结肠癌患者粪便中Ras基因突变，检出率与肿瘤组织中的检测率相似，达到33.3 因分子诊断方法可进一步简化，成本降低，可用于高危人群的筛选和临床检测，如大肠癌肠镜检查前肠道清洗粪便中的DNA K-Ras基因突变，筛选大肠癌高危人群，检出率可达18。分子诊断在肿瘤中的意义 肿瘤的预后判断 肿瘤相关基因的突变、扩增及过表达等改变常常与肿
45、瘤的预后密切相关 P53基因突变与乳腺癌、肝癌、结肠癌等多重肿瘤预后相关 肿瘤转移抑制基因nm23与肿瘤转移相关分子诊断在肿瘤中的意义 肿瘤的个体化和预见性治疗 肿瘤的发生是多基因累积、多步骤、多阶段的过程，在不同的时期，可能涉及不同的基因和不同的变化形式。如能在分子水平对肿瘤基因变化提供指标，则对肿瘤的个体化和预见性治疗具有指导意义，可以提高肿瘤的临床治疗效果 例如：90胰腺癌、50结肠癌、30的非小细胞肺癌存在Ras基因的激活，对放疗具有抵抗性，若能从基因水平改变异常基因状态，则提高放疗敏感性。分子诊断在肿瘤中的意义 肿瘤的预后检测白血病：临床缓解期内的白血病细胞仍达1011应用细胞遗传学方法检出率15%，核酸杂交技术检测敏感度危0.15%-0.05%多聚酶链反应（PCR）技术在周围血中检出率为106。肿瘤的分子诊断 肿瘤基因过表达及其检测 基因突变及其检测 限制性酶切片段长度多态性分析 微卫星不稳定性分析 端粒酶与肿瘤的关系及检测谢 谢！
