1、超低出生体重儿的临床管理超低出生体重儿的临床管理（extremely low birth weight infant ELBWI）今天，如医学的其他学科一样，新生儿医学的发今天，如医学的其他学科一样，新生儿医学的发展日新月异，新生儿重症监护中心（展日新月异，新生儿重症监护中心（NICU）的建立）的建立和新治疗学、营养学的进展，使出生体重和新治疗学、营养学的进展，使出生体重1000g超超低出生体重儿（低出生体重儿（ELBWI）存活低限不断下降，胎龄）存活低限不断下降，胎龄24W和体重和体重500g左右的左右的ELBWI存活率正在增长。存活率正在增长。一般病房管理一般病房管理1.建全无菌管理制度，
2、严格控制院内感染，禁止滥用抗建全无菌管理制度，严格控制院内感染，禁止滥用抗生素生素2.非损伤性操作作为第一原则非损伤性操作作为第一原则 3.长期重症监护（长期重症监护（Chronic intensive care）医疗组全）医疗组全体人员的密切配合体人员的密切配合4.生后一个月之内尽量给予母乳喂养生后一个月之内尽量给予母乳喂养ELBWI出生前管理1 高危妊娠产妇的转运高危妊娠产妇的转运 对高危孕妇实行产前转运（宫内转运）、集中监护。对高危孕妇实行产前转运（宫内转运）、集中监护。ELBWI由由于其极度的未成熟性面临着高危分娩，产时瞬间的质量对今后于其极度的未成熟性面临着高危分娩，产时瞬间的质量对
3、今后临床管理问题有决定性影响，产前转运使之得到最好的围产期临床管理问题有决定性影响，产前转运使之得到最好的围产期医疗保健，为之创造分娩时的最佳环境，这是提高医疗保健，为之创造分娩时的最佳环境，这是提高ELBWI存活存活率、提高率、提高ELBWI生存质量的第一步。生存质量的第一步。因此，对高危孕妊的转运实因此，对高危孕妊的转运实际上是对际上是对ELBWI最好的转运。最好的转运。2、高危妊娠病例讨论会、高危妊娠病例讨论会 产科、新生儿科医生定期举行高危妊娠病例讨论会，相互合产科、新生儿科医生定期举行高危妊娠病例讨论会，相互合作，共同会诊，产科医生将高危妊娠母胎双方的损伤都限制在作，共同会诊，产科医
4、生将高危妊娠母胎双方的损伤都限制在最小程度内为最佳终止妊娠时间，新生儿科医生则将最小程度内为最佳终止妊娠时间，新生儿科医生则将ELBWI的死亡率降低至最小范围内为最佳治疗方案。对产前、产时、的死亡率降低至最小范围内为最佳治疗方案。对产前、产时、产后需要特殊监护的地方各科都承担起应负的责任，为产后需要特殊监护的地方各科都承担起应负的责任，为ELBWI提供一个连续的围产期服务系统。提供一个连续的围产期服务系统。ELBWI出生后管理一、呼吸管理一、呼吸管理 呼吸是呼吸是ELBWI第一生命重要功能第一生命重要功能1 无创呼吸支持无创呼吸支持 出生体重出生体重1000g左右需要给左右需要给 氧者予氧者予
5、 鼻塞持续气道正压（鼻塞持续气道正压（nCPAP）推荐使用改良的推荐使用改良的Moa鼻塞鼻塞 性能较完善的婴儿型性能较完善的婴儿型CPAP机。机。呼吸支持呼吸支持2 机械通气机械通气出生体重出生体重750g常规气管插管（常规气管插管（ET）、机械通）、机械通气（气（CMV）出生体重出生体重750g需要辅助通气者予需要辅助通气者予ET、CMVCMV常用通气模式为常用通气模式为A/C、IMV、PRVC、SIMV、SIMV+VG等。等。CMV参数初调值参数初调值 FiO2 0.210.4，PIP 1.181.47kpa(1215 cmH2O)，Ti 0.40.5秒，秒，PEEP 0.290.49kp
6、a(3-5 cmH2O)，若用，若用SIMV+VG或或PRVC模式时潮气量模式时潮气量VT46ml/kg；或；或57ml/kg。维持维持PaO2 6.679.33KPa(5070mmHg),SaO2 85-90%PaCO2 6.678.00kpa(5060mmHg)，允许轻度高碳酸血症。，允许轻度高碳酸血症。高频震荡通气（高频震荡通气（HFOV）常规常规CMV通气无效通气无效PIP2.45kpa (25 cmH2O）或已产生气压伤、气漏者。）或已产生气压伤、气漏者。从从CMV改为改为HFOV时的初值设定：时的初值设定：FiO2不变，不变，MAP 高于高于CMV时时的的MAP 12mH2O，f
7、10Hz，P 2030cmH2O，%I-time33%。以后根据血气、胸廓振动及胸片情况调节。以后根据血气、胸廓振动及胸片情况调节。撤机指征撤机指征 FiO20.3，RR10次次/min，PEEP0.196 0.29kpa(23cmH2O)，足够的自主呼吸潮气量，足够的自主呼吸潮气量VT3.8 5.0ml/kg，自主呼吸规则有力。，自主呼吸规则有力。若有条件作肺功能测定提示肺顺应性为若有条件作肺功能测定提示肺顺应性为0.91.1ml/cmH2O，稳定的正常血气与血糖值，稳定的系列胸片检查，体重稳定的正常血气与血糖值，稳定的系列胸片检查，体重 800900g，纠正胎龄，纠正胎龄2934W。肺泡表
8、面活性物质（肺泡表面活性物质（PS）替代疗法）替代疗法 预防性应用；治疗性应用预防性应用；治疗性应用 剂量剂量 100200mg/Kg次次23次，次，q 612h 方法方法 用用PS前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，然前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，然 后将后将PS经经气管插管注入肺内，立即气囊通气使其在肺内播气管插管注入肺内，立即气囊通气使其在肺内播 散分布均匀，散分布均匀，再接入机械通气。分仰卧位及左、右侧位等分注入，或一次性再接入机械通气。分仰卧位及左、右侧位等分注入，或一次性从仰卧位快速注入。从仰卧位快速注入。新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）加强监护与刺激呼吸加强监
9、护与刺激呼吸 氨茶碱（含茶碱氨茶碱（含茶碱85%)负荷量负荷量4-6mg/kg 静注静注,12h后给维持后给维持 量每次量每次 1.52mg/kg，q 812h。维持血。维持血 药浓度药浓度512mg/L。枸橼酸咖啡因枸橼酸咖啡因 负荷量负荷量20mg/kg，维持量维持量5mg/kg，每天每天1次，次，静滴。维持血药浓度静滴。维持血药浓度1020mg/L。多沙普伦多沙普伦 推荐剂量为推荐剂量为0.51mg/kgh，最大剂量，最大剂量22.5mg/kgd，持续静脉给药，撤药时逐渐减量至持续静脉给药，撤药时逐渐减量至0.20.5mg/kgh.呼吸暂停呼吸暂停表表 2001年美国年美国BPD研究组发
10、布的研究组发布的BPD定义和诊断标准定义和诊断标准注：对出生胎龄注：对出生胎龄21%）至少）至少28d，加上评估时氧依赖程度分别进行，加上评估时氧依赖程度分别进行BPD分级。分级。支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPD）BPD分级分级出生胎龄出生胎龄32周周出生胎龄出生胎龄32周周轻度轻度BPD中度中度BPD重度重度BPD受孕龄受孕龄36周或出院时不需氧疗周或出院时不需氧疗受孕龄受孕龄36周或出院时需用氧，浓周或出院时需用氧，浓度度30%受孕龄受孕龄36周或出院时需用氧，浓周或出院时需用氧，浓度度30%和（或）需正压通气和（或）需正压通气生后第生后第56天或出院时不需氧疗天或出院时不需氧疗
11、生后第生后第56天或出院时需用氧，天或出院时需用氧，浓度浓度30%生后第生后第56天或出院时需用氧，天或出院时需用氧，浓度浓度30%和（或）需正压通气和（或）需正压通气治疗治疗 预防早产，尤其是过早的预防早产，尤其是过早的ELVWI出生。治疗无特效方法，采用综合性治疗措施。出生。治疗无特效方法，采用综合性治疗措施。以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，减以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，减 轻氧中毒和轻氧中毒和 气压性、容量性肺损伤，争取尽早撤机。气压性、容量性肺损伤，争取尽早撤机。保证各种营养素摄保证各种营养素摄 入，供给足够热卡，补充维生素入，供给足够热卡，
12、补充维生素A。适当限制液量，出生三天内。适当限制液量，出生三天内 液量液量 50ml/kgd，血钠，血钠140mmol/L 保持血糖、电介质正常范围保持血糖、电介质正常范围 利尿剂利尿剂 速尿速尿1mg/kgd，口服或静注，双氢克尿塞和安体舒通，口服或静注，双氢克尿塞和安体舒通 各各1mg/kgd，口服。口服。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 氨茶碱氨茶碱2mg/kgd，重度，重度BPD伴呼衰者，普米克或必可酮吸入，伴呼衰者，普米克或必可酮吸入，每次每次 50u，每天，每天2次，次，3-4w/一疗程。一疗程。激素激素 拔管前地塞米松拔管前地塞米松 0.250.5mg/kgd，q12h2次。次。控制
13、感染。控制感染。适宜的中性温度、恒定的体温是适宜的中性温度、恒定的体温是ELBWI能否存活的保证能否存活的保证 二、保暖二、保暖 管理管理立即置远红外抢救台，用预热毛巾吸干；立即置远红外抢救台，用预热毛巾吸干；迅速用塑料薄膜覆盖，尽量不要裸露；迅速用塑料薄膜覆盖，尽量不要裸露；生命体征相对稳定者直接置暖箱生命体征相对稳定者直接置暖箱 单层壁暖箱单层壁暖箱+塑料保热罩；双层壁暖箱塑料保热罩；双层壁暖箱 适中箱温适中箱温 3536c(10天内天内)，肤温，肤温3636.5c，核心温度核心温度3637.5 c，湿度湿度90100%40 60%。营养因素在营养因素在ELBWI存活和正常的生长发育中起关
14、键作用存活和正常的生长发育中起关键作用三、营养管理三、营养管理 输液方案输液方案 液体量液体量50ml/kgd（3天内），用天内），用 57.5%葡萄糖维持，输糖速度葡萄糖维持，输糖速度4-6mg/kgmin，每，每2小时监小时监测血糖至稳定水平（测血糖至稳定水平（2.7 5mmol/L）。生后第）。生后第23d加氨基酸溶液，按加氨基酸溶液，按0.250.5g/kgd递增，最大量递增，最大量2.5g/kgd，第，第35天，加脂肪乳剂、按天，加脂肪乳剂、按0.5g/kg递增，递增，最大量最大量2g/kg.d,甘油三酯甘油三酯1.5mmol/L为安全水平。为安全水平。以后根据肾功能、血清电介质、体
15、重、尿量、尿渗透以后根据肾功能、血清电介质、体重、尿量、尿渗透压等调整输液方案。压等调整输液方案。1 全静脉营养又称全胃肠道外营养（全静脉营养又称全胃肠道外营养（TPN）输液途径输液途径 脐动脉插管（脐动脉插管（UAC）、脐静脉插管（）、脐静脉插管（UVC）、周围）、周围静脉至中心静脉插管（静脉至中心静脉插管（PICC），），UAC：High T-6 to T-9；Low L-3 to L-4，用于持续监测血压，用于持续监测血压和取血检验，可保留和取血检验，可保留1W左右。左右。UVC：above the diaphragm 1cm，T-9，用于输液、给药和输血液制品，可保留，用于输液、给药和
16、输血液制品，可保留 1w左右。左右。PICC：Ideally in the SVC！用于静脉高营养、长期保持静脉！用于静脉高营养、长期保持静脉通道开放或需输入高浓度液体，持续通道开放或需输入高浓度液体，持续24小时输液泵均匀泵入，小时输液泵均匀泵入，可长期留置。可长期留置。PICC定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下 静脉的导管。用静脉的导管。用 于为患者提供中期至长期的静脉输液于为患者提供中期至长期的静脉输液 治疗。治疗。PICC穿刺静脉的选择：贵要静脉、肘
17、正中静脉、头静脉穿刺静脉的选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉 PICC导管尖端位置的体表定位导管尖端位置的体表定位 上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。锁骨下静脉：从预穿刺点沿静脉至胸骨切迹，再减去锁骨下静脉：从预穿刺点沿静脉至胸骨切迹，再减去2cm。Peripherally Inserted Central Catheter PICC 开始喂养时间开始喂养时间 一般生后一般生后2天左右，腹部可听到肠鸣音，胎粪排出，表明肠蠕动天左右，腹部可听到肠鸣音，胎粪排出，表明肠蠕动 开始，即可开始喂养。但如有各种疾病因素适当推迟
18、喂养时间。开始，即可开始喂养。但如有各种疾病因素适当推迟喂养时间。营养物选择营养物选择 早产儿母乳早产儿母乳+母乳强化剂（母乳强化剂（HMF）；人乳库乳（）；人乳库乳（HMB）；早产儿配）；早产儿配 方乳方乳喂养方法喂养方法 持续性胃管法：乳量用微量输液泵泵入，持续喂养持续性胃管法：乳量用微量输液泵泵入，持续喂养10H后休息后休息2H，再，再 继续喂养，如此周而复始。间歇性胃管法：分经鼻和经口一胃管法。喂养奶量继续喂养，如此周而复始。间歇性胃管法：分经鼻和经口一胃管法。喂养奶量 采用早期微量肠道喂养（微量、低能量、低容量）。采用早期微量肠道喂养（微量、低能量、低容量）。非营养性吸吮（非营养性吸
19、吮（NNS）不能经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时给其吸空的）不能经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时给其吸空的 橡皮奶头，称橡皮奶头，称NNS，逐渐建立起一种有节律的吸吮模式，并促使胃排空加快，逐渐建立起一种有节律的吸吮模式，并促使胃排空加快，促进胃肠激素分泌，缩短肠道转运时间，更快地从胃管喂养促进胃肠激素分泌，缩短肠道转运时间，更快地从胃管喂养经口喂养经口喂养吸吮吸吮 母乳母乳 2 胃肠道内营养（胃肠道内营养（EN）理理想想体体重重应应增增加加15g/kgd，身身长长增增长长 1cm/w出生体重出生体重(g)出生日龄出生日龄(d)喂喂 养养 奶奶 量量 15g/kgd,身长增长身长增长1cm
20、/w.l黄疸的治疗黄疸的治疗 光疗；灌肠促使胎便排出，减少肠肝循环。光疗；灌肠促使胎便排出，减少肠肝循环。l动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）消炎痛或布洛芬关闭消炎痛或布洛芬关闭PDAl防治贫血防治贫血 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）和铁剂，必要时输血）和铁剂，必要时输血l防治感染防治感染 勤洗手、无菌操作、禁止滥用抗生素勤洗手、无菌操作、禁止滥用抗生素l防治脑损伤防治脑损伤 脑损伤包括脑损伤包括IVH、PVL、出血后脑积水等。、出血后脑积水等。预防是关键，治疗尚无特效方法，可应用苯巴比妥防治预防是关键，治疗尚无特效方法，可应用苯巴比妥防治IVH，连续，连续腰穿治疗出血后脑积水，脑
21、室导管皮下贮水池腰穿治疗出血后脑积水，脑室导管皮下贮水池(subcutaneous ventricular rservoir)间歇抽取脑脊液，治疗出血后脑积水。间歇抽取脑脊液，治疗出血后脑积水。其他方面管理与治疗其他方面管理与治疗 单向的入口连接和可反复穿刺的半透明聚硅穹隆表面单向的入口连接和可反复穿刺的半透明聚硅穹隆表面 容许容许25-gauge或更小的针反复穿刺或更小的针反复穿刺 新生儿使用的新生儿使用的12mm储存器储存器CSF-Ventricular ReservoirsCSF-Ventricular Reservoirs后期管理后期管理1、早产儿视网膜（早产儿视网膜（ROP）ROP筛
22、查标准：筛查标准：BW1251g和和/或胎龄或胎龄32W 第一次眼底检查时间为生后第一次眼底检查时间为生后4W或或PA3132W 根据第一次检查结果制定随访方案根据第一次检查结果制定随访方案 已达阈值水平者进行激光，冷凝手术治疗已达阈值水平者进行激光，冷凝手术治疗2、听力检查、听力检查 筛查方法筛查方法 耳声发射法（耳声发射法（OAE）确诊测试确诊测试 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEP）3、随访、随访 出院后定期、长期随访出院后定期、长期随访 重点在于神经系统发育随访，早期干预，康复训练重点在于神经系统发育随访，早期干预，康复训练 总之，对总之，对ELBWI需要极其细微的医学管理，每一步都有举需要极其细微的医学管理，每一步都有举足轻重的作用，愿我们的围产医学、新生儿医学日益发展，早日足轻重的作用，愿我们的围产医学、新生儿医学日益发展，早日赶上和超过世界先进水平。赶上和超过世界先进水平。39写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
