1、重症肺炎与抗生素相关性腹泻临重症肺炎与抗生素相关性腹泻临床认识床认识 抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（,简称）是指应用简称）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。见的医源性腹泻。（一）抗生素使用后菌群失调（一）抗生素使用后菌群失调（二）抗生素的变态反应、毒性作用对肠道（二）抗生素的变态反应、毒性作用对肠道黏膜的直接作用黏膜的直接作用（三）药理学效应致肠道动力的改变（三）药理学效应致肠道动力的改变（四）糖和胆汁酸的代谢异常（四）糖和胆汁酸的代谢异常（一）抗生素使用后菌群失调 肠道正常菌群多种优势菌群的原籍菌优势菌群的原籍菌共栖的条件致
2、病菌共栖的条件致病菌 过过 路路 菌菌 各菌群与宿主间保持平衡平衡时菌群状态平衡时菌群状态发发抗生素的长期或抗生素的长期或不适当应用不适当应用其他高危因其他高危因素（如重症素（如重症肺炎等）肺炎等）平衡被破坏平衡被破坏 优势菌群的原籍菌优势菌群的原籍菌条件致病菌条件致病菌过过 路路 菌菌 菌群失调发发病病易引起的抗生素：易引起的抗生素：林可霉素林可霉素 氯林可霉素氯林可霉素 广谱青霉素类广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代）儿头孢菌素（第二、第三代）儿童常用药童常用药 氨基糖甙类或喹诺酮类等氨基糖甙类或喹诺酮类等 抗生素使肠道菌群紊乱是发生和发展的基础抗生素使肠道菌群紊乱是发生和发展的基础 度
3、失调：抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进度失调：抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进了另一部分细菌生长，造成正常菌群在组成上了另一部分细菌生长，造成正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；后可逆转为正常比例；度失调：不可逆的比例失调，在度失调基础上度失调：不可逆的比例失调，在度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；菌群由生理波动转为病理波动；度失调：原来的正常菌群大部分被抑制，少数度失调：原来的正常菌群大部分被抑制，少数机会菌成为优势状态，条件致病菌数量异常增机会菌成为优势状态，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化
4、吸收代谢受到影多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致。响，从而导致。抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。泌性腹泻。抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损抗生素所致的变态反
5、应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩；害和肠上皮纤毛萎缩；引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；碍性腹泻；某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂；某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂；胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。郑松柏 等。上海医学，（）。0102030%上海华东医院296例AAD抗生素使用情况第3代头孢喹诺酮类青霉素类碳青霉烯类第4代头孢第2代头孢大环内酯类
6、其他n发生率视不同抗生素而异，约为 n危险因素：n抗生素种类n应用抗生素时间长短n病人的年龄(岁)n基础疾病和原发病的严重度，过去有否肠道疾病或n有否免疫抑制n住院时间长短n医疗干预措施多少，n长期卧床n滥用抑酸药和抗肠蠕动药物n有否外伤、手术、鼻饲等n 致病菌：n 难辨梭状芽孢杆菌（，）：革兰阳性专性厌氧菌n 导致伪膜性肠炎（,）或叫难辨梭菌相关性腹泻(）；n 如沙门菌、产气荚膜杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌；n 与下列并发症有关:n 的抗生素相关性腹泻，n 的抗生素相关性肠炎n 以上的伪膜性肠炎 的电镜下形态的电镜下形态引起肠炎的机制 流流、其他微生物病原菌：、其他微生物病原菌：如沙门菌
7、、产气荚膜杆菌如沙门菌、产气荚膜杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、白色念珠菌 危险危险因素因素临床临床表现表现病原学病原学危险危险因素因素使用抗生素病史使用抗生素病史病人的年龄病人的年龄(岁岁)基础疾病和原发病的严重度基础疾病和原发病的严重度 免疫抑制的使用免疫抑制的使用 住院时间长短住院时间长短 医疗干预措施医疗干预措施 外伤、手术、鼻饲外伤、手术、鼻饲临床临床表现表现急性腹泻次小时大便性状改变大便性状改变（水样便、血便、（水样便、血便、粘液脓血便条索粘液脓血便条索伪膜伪膜)可伴有发热可伴有发热或腹痛或腹痛周围血白细胞升周围血白细胞升高高病原学病原学大便涂片有菌群失调或培养发
8、现有意义的优势菌群。大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血血、水肿、出血,或见到或见到 灰黄灰黄(白白)色色斑块伪膜斑块伪膜细菌毒素（的毒素、）细菌毒素（的毒素、）测测定证实定证实轻型：患者仅表现解稀便次，持续时间短，属于度轻型：患者仅表现解稀便次，持续时间短，属于度轻度肠道菌群失调，易被临床医师忽视；轻度肠道菌群失调，易被临床医师忽视；中等型：患者肠道菌群失调在度和度以上，临床腹中等型：患者肠道菌群失调在度和度以上，临床腹泻次数较多，可合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、泻次数较多，可合并肠道机会菌感染
9、（如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白细胞，值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而细胞，值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素；不断使用大剂量广谱抗生素；重型：患者指在严重肠道菌群紊乱基础上继发特殊重型：患者指在严重肠道菌群紊乱基础上继发特殊条件致病菌感染（如难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡条件致病菌感染（如难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等）；萄球菌、白色念珠菌等）；还必须排除以下情况：还必须排除以下情况：各种类型的感染性腹泻各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、（如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等）伤寒
10、、食物中毒等）肠道器质性疾病肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎）结肠炎）肠道功能性疾病肠道功能性疾病（肠易激综合征）（肠易激综合征）其他有除抗生素以外明确原因的腹泻其他有除抗生素以外明确原因的腹泻 抗抗生生素素相相关关性性腹腹泻泻的的诊诊断断标标准准定定）有近期抗生素使用史（周内）有近期抗生素使用史（周内）在应用抗生素过程中或之后新出现腹泻在应用抗生素过程中或之后新出现腹泻 大便常规可见白细胞或脓球、红细胞、粘液（）以上大便常规可见白细胞或脓球、红细胞、粘液（）以上。霉菌阳性，或无异常。霉菌阳性，或无异常 粪便检示球菌和杆菌比例失调，粪涂片发现阳性球菌粪便检示球菌
11、和杆菌比例失调，粪涂片发现阳性球菌或真菌或真菌 排除其他原因引起的腹泻，如食物中毒、脂肪泻、肠排除其他原因引起的腹泻，如食物中毒、脂肪泻、肠易激综合征、病毒性肠炎、菌痢、沙门氏肠炎、缺血易激综合征、病毒性肠炎、菌痢、沙门氏肠炎、缺血性肠炎与慢性肠炎性肠炎与慢性肠炎立即停用抗生素或调整抗生素立即停用抗生素或调整抗生素补充益生菌，恢复肠道正常菌群补充益生菌，恢复肠道正常菌群加强对症支持治疗加强对症支持治疗保护肠道粘膜保护肠道粘膜针对中特殊细菌感染治疗针对中特殊细菌感染治疗、立即停用相关抗生素或调整抗生素、立即停用相关抗生素或调整抗生素 、腹泻的治疗（止泻药物如蒙脱石散）、腹泻的治疗（止泻药物如蒙脱
12、石散）、针对中特殊细菌感染治疗、针对中特殊细菌感染治疗(中重度中重度)：疗：疗程天程天口服甲硝唑，口服甲硝唑，或静脉用药或静脉用药口服万古霉素，口服万古霉素，其他：夫西地酸、替考拉宁其他：夫西地酸、替考拉宁、加强营养对症支持治疗液体疗法、加强营养对症支持治疗液体疗法、微生态制剂应用、微生态制剂应用 微生态制剂指一切能促进正常微生物群微生态制剂指一切能促进正常微生物群生长繁殖并产生一定生态效应的制剂。生长繁殖并产生一定生态效应的制剂。分为大类：分为大类：益生菌益生菌()()益生元益生元()()合生素合生素()()微生态制剂的作用机制微生态制剂的作用机制 ：影响肠道局部吞噬细胞功能影响肠道局部吞噬细胞功能 增强免疫应答增强免疫应答 影响致病菌在肠道定植影响致病菌在肠道定植 n合理使用抗生素合理使用抗生素 n要补充微生态制剂，维持正常肠道要补充微生态制剂，维持正常肠道生态系统生态系统 各各益益生生菌菌谢谢！
