1、路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索2022年10月20日星期四重症肌无力的临床表现重症肌无力的临床表现及诊断培训课件及诊断培训课件路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索什么是重症肌无力什么是重症肌无力重症肌无力是神经-肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体数量减少而出现运动传导功能障碍的自身免疫性疾病路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索重症肌无力的前世今生重症肌无力的前世今生l1672年英国学者Thomas Willis描述
2、了这种“病态肌疲 劳现象”l1895年被正式命名为Myasthenia Gravis（重症肌无 力）l1934年Mary Walker提出使用胆碱酯酶抑制剂新斯的 明治疗重症肌无力并获得成功路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索l1937年Blalock首次提出切除胸腺治疗重症肌无力l1960年Simpson提出重症肌无力可能为自身免疫性疾 病l1973年Dough发现重症肌无力患者神经-肌肉接头突 触后膜乙酰胆碱受体数目较正常人少路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索l1973年Jon Lindstrom用提纯的乙酰胆碱受体免疫兔 子，结果在那些兔子身
3、上出现了重症肌无力的症状，这从一个侧面提示了重症肌无力可能是由抗乙酰胆碱 受体抗体引起的l1976年血浆置换疗法在重症肌无力的实验鼠身上取得 了成功l2000年Angela Vincent在抗乙酰胆碱受体抗体阴性患者 的血清中发现了抗Musk抗体路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索l乙酰胆碱受体抗体介导l补体参与l累及神经-肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体l细胞免疫依赖重症肌无力的发病机理重症肌无力的发病机理路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索重症肌无力的流行病学资料重症肌无力的流行病学资料l平均
4、年发病率约为7.4/百万人，患病率约为1/5000l重症肌无力在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双峰现象，在40岁以前女性发病率高于男性（男:女为 3:7），在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后 男性发病率略高于女性（男:女为3:2）路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索重症肌无力的临床表现重症肌无力的临床表现l临床主要特征是某些特定的横纹肌群表现出具 有波动性和易疲劳性的肌无力症状，晨轻暮 重，持续活动后加重，休息后可缓解l眼外肌无力致非对称性眼睑下垂和双眼复视是 最常见的首发症状，可见于50%以上的重症肌 无力患者，也可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍，
5、通常瞳孔大小正常路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索l面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样笑容l咀嚼肌无力可致咀嚼困难，咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑l颈部肌肉无力可致抬头困难，肢体各组肌群均可出现 肌无力症状，以近段为著路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索重症肌无力的临床分型重症肌无力的临床分型l成人型：型：单纯眼肌型，仅限于眼外肌受累，持 续2年以上。激素等治疗反应佳，预后佳 型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期 治疗反应好，预后好 a型
6、：四肢受累较轻，无球部受累 b型：四肢受累较重，有球部受累路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索 型：急性进展型，病程短于半年发展至延 髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应 较差，预后较差 型：迟发重症型，病程长于半年，常由、a、b型等经数年数十年发展而来。治疗反应 差，预后差 型：肌萎缩型，即在起病半年内即开始肌萎 缩路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索l儿童型 少年型：以单纯眼肌型多见 新生儿型：出生后48小时内出现症状，持续 数天至数周，后逐步改善至痊愈 先天型：婴儿期发病，有家族史，属常染色 体隐性遗传，症状严重路漫漫其修远兮路漫漫其修
7、远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索l药源性 少数服用治疗风湿性关节炎的药物青霉胺 的患者可出现典型的重症肌无力症状，而 上述症状会在停药几周后消失 路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索药理实验检查药理实验检查l新斯的明实验：(1)试验用药：成人皮下注射甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg，可同时皮下注射阿托品消除其M胆碱样不良反应，儿童可按体重0.02-0.03mg/kg进行皮下注射，最大剂量不超过1mg (2)记录方法：按患者受累肌群作多项肌力评分，用药 前及用药后每10分钟测定一次，连续记录60分钟，以改善最显著时的单项绝对分数通过相应公式计算 相对评分，相对评分60%
8、为阳性路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索l腾喜龙实验：(1)实验方法：先静脉注射腾喜龙（每安瓿含10mg）2mg，若无不良反应，则于30秒内将剩余8mg注入 (2)结果判断：若为肌无力危象，则呼吸肌无力于0.5-1 分钟内好转，4-5分钟后又恢复无力。若为胆碱能危 象，则会有无力暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗性 危象，则无反应路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索lAChR抗体检测：伴有胸腺瘤的患者阳性率达86-93，全身型患者阳性 率达80-90，而单纯眼肌型患者阳性率为30-50，抗体检测
9、阴性不能排除重症肌无力诊断l抗骨骼肌特异性受体络氨酸激酶（抗-Musk）抗体检测：部分AChR抗体阴性的全身型患者可检测到抗-Musk抗 体，一般该类患者起病年龄40岁、伴 有胸腺瘤且对治疗不敏感的患者中此类抗体阳性率较 高路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索电生理检查电生理检查l低频重复神经电刺激（RNS）常规检查包括面神经、副神经、腋神经和尺神经，持 续时间为3s，结果判断用第4或5波与第1波相比，当 波幅衰减10%或15%以上为异常，称为波幅递减。服用胆碱酯酶抑制剂的患者需停药12-18h后做此项检 查，但要充分考虑病情。路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索
10、吾将上下而求索路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索l单纤维肌电图 使用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”了解神经-肌肉 传递功能，“颤抖”通常为15-35s，超过55s 为“颤 抖增宽”，一块肌肉记录20个“颤抖”有2个大于55s则 为异常。单纤维肌电图敏感性较高，主要用于RNS未见异常的眼 肌型重症肌无力或临床怀疑重症肌无力患者路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索胸腺影像学检查胸腺影像学检查l约15%左右的重症肌无力患者同时伴有胸腺瘤，约 60%左右的重症肌无力患者伴有胸腺增生，约20%-25%的胸腺瘤患者可出现重症肌无力症状，纵隔CT胸 腺瘤检出率可达94%路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮,吾将上下而求索吾将上下而求索重症肌无力的诊断重症肌无力的诊断l临床特征：某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性和 易疲劳性，通常以眼外肌最常受累，肌无力症状晨轻 暮重，持续活动后加重，经休息后缓解l药理学特征：皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯 的明后，以改善最显著时的单项绝对分数计算相对评 分，各单项相对评分中有一项阳性者，即为新斯的明 实验阳性
