1、概述概述与与的诊断的诊断的治疗的治疗概述概述与与的诊断的诊断的治疗的治疗l .2013;65:111.相关性血管炎（相关性血管炎（，）疾病范畴：）疾病范畴：显微镜下血管炎（显微镜下血管炎（,）；）；肉芽肿多血管炎（肉芽肿多血管炎（,）/韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（s，）；，）；嗜酸细胞肉芽肿多血管炎（嗜酸细胞肉芽肿多血管炎（，），）综合征（）；综合征（）；单器官（单器官（）：如肾脏局限型。）：如肾脏局限型。l .2010;36:44761.l S,.2011;50:191620.l .J.2005;81:7237.（1-7月）月）l ，.J.1958;2:2659.概述概述与与的诊断的诊断的治
2、疗的治疗 1931年首次报道，其后对该病进行了详细的年首次报道，其后对该病进行了详细的描述：描述：1954年和描述该病的三联征：年和描述该病的三联征：1951年年 和和 首次报道首次报道13例患者临床表现有：例患者临床表现有：曾长期被归属于结节性多动脉炎；曾长期被归属于结节性多动脉炎；现认为结节性多动脉炎不侵犯毛细血管、现认为结节性多动脉炎不侵犯毛细血管、小静脉和微动脉等小血管；小静脉和微动脉等小血管；且等于且等于1987年又发现本病与相关；年又发现本病与相关；1994年年 （）视本病为一新的小血管炎，（）视本病为一新的小血管炎，并确定了其病名和定义。并确定了其病名和定义。l .1994;37
3、:18792.1994年年 （）关于小血管炎的分类命名：（）关于小血管炎的分类命名：首次引入首次引入“”“”，没有使用，没有使用“”“”。小血管炎：小血管炎：肉芽肿（）；肉芽肿（）；综合征）；综合征）；显微镜下多血管（多动脉）显微镜下多血管（多动脉）炎炎（）；（）；紫癜。紫癜。1994年血管炎分类命名图示年血管炎分类命名图示l .1994;37:18792.临床研究限于因果关系（致病性）推断；临床研究限于因果关系（致病性）推断；更多的研究支持是致病抗体更多的研究支持是致病抗体阳性孕妇，新生儿出现的临床表现：肾小阳性孕妇，新生儿出现的临床表现：肾小球肾炎和肺出血。球肾炎和肺出血。l ,.J ,2
4、005,45:758-61 个案报道：致病性可能：个案报道：致病性可能：动物实验研究证实的致病性：动物实验研究证实的致病性：l H等研究：等研究：提示：无需提示：无需T、B细胞，导致发病细胞，导致发病为致病为致病抗体。抗体。l H,.J .2002;110:955963.l D等研究：等研究：提示：感染可能促发加重导致的，提示：感染可能促发加重导致的，潜在治潜在治疗作用。疗作用。l D,.J,2005;167:4758.l 等研究：等研究：提示：人免疫鼠诱发发病，且诱导发病需提示：人免疫鼠诱发发病，且诱导发病需要遗传背景。要遗传背景。l ,.，2005;106:20502058.l ,.J，2
5、009;174:12121220.l 等研究：等研究：提示：针对人部分表位的，导致发病。提示：针对人部分表位的，导致发病。l .J ,2013;123:177383.l 等研究：等研究：提示：的表位特异性决定致病性，检测阴提示：的表位特异性决定致病性，检测阴性的可能为抗原表位被封闭。性的可能为抗原表位被封闭。l .J ,2013;123:177383.l .l 2013;65:111.2012年修订的分类命名：首次使用年修订的分类命名：首次使用“”：小血管炎（）小血管炎（）:l 免疫复合物：免疫复合物：l 相关性血管炎相关性血管炎:；（）；（）；（）（）.抗病抗病2012年血管炎分类命名图示年
6、血管炎分类命名图示l .2013;65:111.1994年血管炎分类命名图示年血管炎分类命名图示l .1994;37:18792.l .2013;65:111.均主要累及小血管（小动脉、微动脉、毛均主要累及小血管（小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉）；细血管和小静脉）；坏死性血管炎；坏死性血管炎；炎症局部少或无免疫复合物沉积；炎症局部少或无免疫复合物沉积；与相关；与相关；对相同的治疗方案有效。对相同的治疗方案有效。的共同特点的共同特点概述概述与与的诊断的诊断的治疗的治疗患者在我院首次诊治的科室分布患者在我院首次诊治的科室分布l ,.1990;33:11017.l ,.1990;33:109410
7、0l .2013;65:111.l .2013;65:111.l .2013;65:111.l .2007;66:2227.R 等建议诊断路线图（等建议诊断路线图（1）：）：l .2007;66:2227.R 等建议诊断路线图（等建议诊断路线图（2）：）：l .2007;66:2227.的替代标志（的替代标志（s ）：）：概述概述与与的诊断的诊断的治疗的治疗诱导缓解；诱导缓解；维持缓解；维持缓解；复发治疗。复发治疗。目的：迅速控制病情至尽可能完全缓解；目的：迅速控制病情至尽可能完全缓解；根据患者的病情，选择维持缓解方案；根据患者的病情，选择维持缓解方案；如何判断病情的轻重？如何判断病情的轻重？
8、伯明翰系统性血管炎活动评分（）；伯明翰系统性血管炎活动评分（）；欧洲血管炎研究组（）的病情分类；欧洲血管炎研究组（）的病情分类；分分9大类，最高分大类，最高分63分，分，25分考虑高度活分考虑高度活动，但积分高低不一定与病情危急一致。动，但积分高低不一定与病情危急一致。1.全身非特异性表现（全身非特异性表现（3）；）；2.皮肤（皮肤（6）；）；3.粘膜（粘膜（6）；）；4.耳鼻喉（耳鼻喉（6）；）；5.肺（肺（6）；）；6.心血管（心血管（6）；）；7.胃肠道（胃肠道（9）；）；8.肾脏（肾脏（12）；）；9.神经系统（神经系统（9）.l .Q J.1994;87:67178.病情分类针对，强
9、调病情危重程度，未强病情分类针对，强调病情危重程度，未强调病情活动程度。调病情活动程度。分类分类定定 义义局灶性局灶性上或上或/和下呼吸道病变，无其他系统累及或全身症和下呼吸道病变，无其他系统累及或全身症状状早期早期无器官威胁或威胁生命的病变无器官威胁或威胁生命的病变系统性系统性全身性全身性威胁肾或其他脏器，血肌酐威胁肾或其他脏器，血肌酐500难治性难治性病情进展，对糖皮质激素和治疗无效病情进展，对糖皮质激素和治疗无效l .2009;68:3107.方案方案1-首选治疗方案：首选治疗方案：糖皮质激素：（强的松）：糖皮质激素：（强的松）：1d4-6周，周，3个月减至个月减至15。（危重者开始：甲
10、强龙。（危重者开始：甲强龙1.03d）。）。环磷酰胺（）：环磷酰胺（）：静脉：静脉：15 (1.2 g)/2周周口服：口服：2 (0.2)+美罗华（）：美罗华（）：375 2周周4l .2009;68:3107.l ,.(),2012;51:634-43.+l .2009;68:3107.l K,.2009;150:670-80.l L,2012;71:955-60.方案方案2-无器官或生命威胁的轻症：无器官或生命威胁的轻症：甲氨蝶呤（，口服或静脉）：甲氨蝶呤（，口服或静脉）：15 周开始，周开始，1-2月内逐渐增加至月内逐渐增加至20-25周维持。周维持。+糖皮质激素（同方案糖皮质激素（同方
11、案1）l .2009;68:3107.对病情重、肺累及者诱导缓解需时间长。对病情重、肺累及者诱导缓解需时间长。l K,.2005;52:24619.指标指标P值值6个月缓解率个月缓解率89.8%93.5%0.40118个月复发率个月复发率69.5%46.5%0.003缓解至复发时间缓解至复发时间13个月个月15个月个月0.023不宜诱导重症缓解。疗程宜长于不宜诱导重症缓解。疗程宜长于12个月。个月。l ,.J .2007;18:21808.l M,.2013;84:397402.糖皮质激素（强的松）糖皮质激素（强的松）:10硫唑嘌呤硫唑嘌呤(2d)+甲氨蝶呤甲氨蝶呤(20-25周周)+来氟米特
12、来氟米特(20-30)+l .2009;68:3107.l ,.2010;304:2381-8.吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(2.0)？+之后，来自之后，来自 的对照试验的对照试验()：吗替麦考酚酯维持：吗替麦考酚酯维持治疗的复发率高于（治疗的复发率高于（55%38%），且不良反应），且不良反应更多见。更多见。推荐来氟米特治疗小血管炎：推荐来氟米特治疗小血管炎：来氟米特来氟米特2030可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，适用可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，适用于前二者疗效不佳或不能耐受的维持期治疗。于前二者疗效不佳或不能耐受的维持期治疗。l .2007;46:1087-91.l C,.().2007;46:1
13、6156.维持缓解治疗的时间：维持缓解治疗的时间：18个月；个月；():24个月。个月。l .2010;69:1934-9.l C,.J.2011;38:475-8.l .2009;68:3107.l C,.().2007;46:16156.停止治疗早与病情复发风险增加有关。停止治疗早与病情复发风险增加有关。患者可服用患者可服用，每天一片，对维持缓解和防，每天一片，对维持缓解和防止复发有益，但不能替代免疫抑制剂治疗。止复发有益，但不能替代免疫抑制剂治疗。静脉丙种球蛋白（）：静脉丙种球蛋白（）：2d5d；15-脱氧精胍菌素：脱氧精胍菌素：0.5 至至3000，停药待正，停药待正常后重复治疗常后重
14、复治疗6次；次；吗替麦考酚酯：吗替麦考酚酯：2天；天；生物制剂（见后）；生物制剂（见后）；复发患者可重新开始原来有效方案的治疗。复发患者可重新开始原来有效方案的治疗。l .2009;68:3107.美罗华（，）美罗华（，）;阿仑珠单抗（）阿仑珠单抗（）;英夫利昔单抗（）英夫利昔单抗（）;依那西普（）依那西普（）;阿达木单抗（）阿达木单抗（）;美泊利单抗（）美泊利单抗（）.诱导缓解疗效与口服无差别；诱导缓解疗效与口服无差别；对复发患者的疗效优于（对复发患者的疗效优于（67%52%，p=0.01）。）。l ,.N J 2010;363:221-32.（）：(375 2周周4)口服（口服（2d）l
15、,.N J 2010;363:211-20.()：(375 2周周4+静脉静脉 2)静脉静脉 3-6个月后续个月后续指标指标P值值缓解率缓解率76%82%0.68严重不良反应严重不良反应42%36%0.77死亡死亡18%18%1.00l ,.2012;51:634-43.最新推荐：最新推荐：用于替代治疗新发（特别是使用有顾虑者）；用于替代治疗新发（特别是使用有顾虑者）；用于复发或难治治疗；用于复发或难治治疗；用于儿童难治性治疗。用于儿童难治性治疗。的远期不良反应未知。的远期不良反应未知。抗抗52单抗，清除单抗，清除T淋巴细胞、巨噬细胞和单淋巴细胞、巨噬细胞和单核细胞；核细胞；等非对照试验治疗等
16、非对照试验治疗71例复发或难治，例复发或难治，85%缓缓解，解，60%患者平均患者平均9.2个月复发，不良反应个月复发，不良反应常见。常见。l M,.2008;67:13227.阿仑珠单抗（）阿仑珠单抗（）等治疗难治性，有效率等治疗难治性，有效率81%，复发率至少，复发率至少12%;等在标准治疗的基础上，与血浆置换比较，等在标准治疗的基础上，与血浆置换比较，结果结果2组无显著差异。组无显著差异。l C,.2005;64(4):316.l ,.2011;117(2):8997.英夫利昔单抗（）英夫利昔单抗（）目前用于难治性的治疗。目前用于难治性的治疗。等治疗病情持续活动或急性复发的，提高等治疗病
17、情持续活动或急性复发的，提高有效，复发常见有效，复发常见;s ()：标准治疗的基础上，与安慰剂比较，：标准治疗的基础上，与安慰剂比较，2组疗效及复发情况均无显著差异，但依那组疗效及复发情况均无显著差异，但依那西普组出现西普组出现6例实质性脏器肿瘤。例实质性脏器肿瘤。目前不建议用于治疗。目前不建议用于治疗。l ,.2001;44:114954.l.N J.2005;352:35161.依那西普（）依那西普（）l F,.2012;14:5018.依那西普治疗相关肿瘤风险依那西普治疗相关肿瘤风险 S等的开放试验结果：与标准治疗方案比较等的开放试验结果：与标准治疗方案比较诱导缓解率及不良反应无差别，但
18、可减少激诱导缓解率及不良反应无差别，但可减少激素用量。素用量。l S,.2010;25(10):330714.l S,.J .2010;125:133643.阿达木单抗（）阿达木单抗（）美泊利单抗（）美泊利单抗（）抗抗5单抗；单抗；开放试验治疗开放试验治疗7例：随访例：随访12周，减少激素剂周，减少激素剂量，耐受性好，停药很快复发。量，耐受性好，停药很快复发。等：第等：第1年死亡率年死亡率11%（自然死亡率（自然死亡率82%），），14%死于，死于，59%死于治疗相关的不良反应，死于治疗相关的不良反应，48%死于感染。死于感染。队列研究（平均随访队列研究（平均随访5.2年）：年）：1年后的死因：年后的死因：心血管疾病心血管疾病26%，恶性肿瘤，恶性肿瘤22%，感染，感染20%。生存负相关因素：高、低、高、肾功能不全、生存负相关因素：高、低、高、肾功能不全、高龄。高龄。l ,.2010;69:1036-43.l O,.2011;70:48894.对照研究不同剂量糖皮质激素诱导缓解对照研究不同剂量糖皮质激素诱导缓解（0.5d 1d）及小剂量激素维持时间；）及小剂量激素维持时间；（和）（和）;血浆置换治疗对肺出血是否有效？（血浆置换治疗对肺出血是否有效？（研研究）；究）；l M,.2011;164:6.
