1、呼吸机相关性呼吸机相关性(Ventilator-associated pneumonia VAP)2020/11/41诊断学/器械检查/心电图呼吸机相关性2 0 2 0/1 1/4 1 诊断学/器械检查/心电图病史资料病史资料l 患者：*，男，46岁，因“突发呼吸困难伴失语2小时”入院。2小时前患者在睡眠中突感呼吸困难，向其家属打电话，不能说话，口吐少许白沫，无肢体抽搐、大小便失禁，呼之不应，家属发现后立即送入我院急诊科，予心电监护、积极完善相关检查。2020/11/42诊断学/器械检查/心电图病史资料2 0 2 0/1 1/4 2 诊断学/器械检查/心电图病史资料病史资料l 查体：神志模糊，
2、HR 99次/分，BP 242/118mmHg，患者SpO2不能维持正常，立即予气管插管，气管内吸氧后上升至正常，既往有高血压史，长期服用降压药，具体不详。2020/11/43诊断学/器械检查/心电图病史资料查体：2 0 2 0/1 1/4 3 诊断学/器械检查/心电图辅助检查辅助检查l 头颅CT提示“脑干出血”。l 请神经外科医生会诊后无手术指征，因病情危重，为进一步加强监护治疗，于2013年10月8号5时30分平车气管插管，气管内吸氧转入ICU。2020/11/44诊断学/器械检查/心电图辅助检查 头颅C T 提示“脑干出血”。2 0 2 0/1 1/4 4 诊断病史资料病史资料l 进入I
3、CU时，查体：气管在位，双瞳正圆等大，直径约2mm，未见对光反应，GCS 5分，稍烦躁，颈软，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音 粗，未闻及明显干湿啰音，心率107次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音未闻及，刺痛右侧肢体屈曲，左侧肢体无反应，双侧巴氏征阳性。2020/11/45诊断学/器械检查/心电图病史资料进入I C U 时，查体：气管在位，双瞳正圆等大，直径约2病史资料病史资料l 患者心跳突然降低至52次/分，医生立即予心肺复苏术，气管插管在位，呼吸机辅助呼吸，经积极抢救后心率恢复正常。相继完善相关检查，向家属交代病情。2020/11/46诊断学/器械检查/心电图病史资
4、料2 0 2 0/1 1/4 6 诊断学/器械检查/心电图辅助检查辅助检查l 头颅CT提示“脑干出血”l 血象：WBC 16.6109/L 钾 3.34mmol/L 其他血象及血气分析：无明显异常。2020/11/47诊断学/器械检查/心电图辅助检查2 0 2 0/1 1/4 7 诊断学/器械检查/心电图初步诊断初步诊断1、心肺复苏术后2、高血压脑出血 脑干出血3、急性呼吸衰竭2020/11/48诊断学/器械检查/心电图初步诊断1、心肺复苏术后2 0 2 0/1 1/4 8 诊断学/器械检查病情发展病情发展l 严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅；积极抗感染、止血、抑酸；醒脑、脱水降颅压
5、；维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗。l 因患者短期内不能脱离呼吸机，有气管切开指征，于2013.10.09.10:50行气管切开术，呼吸机辅助呼吸。2020/11/49诊断学/器械检查/心电图病情发展严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅；积极抗感病情发展病情发展l 转入后GCS 57分，时有烦躁，15号（入ICU第7天）GCS 8分，可自动睁眼，呼之有反应，双瞳正圆等大，对光反应迟钝。l 17日（入ICU第9天）开始体温36.639.6，最高达39.6，予以物理降温，抗生素治疗，抽血作血培养，复测T36.6，血培养结果提示产吲哚黄杆菌。2020/11/410诊断学/器械检查/心电图病情
6、发展转入后G C S 5 7 分，时有烦躁，1 5 号（入I C U 第病情讨论病情讨论 患者体温升高，血象增高，伴有大量黄色脓痰，出现明显肺部感染症状？呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）2020/11/411诊断学/器械检查/心电图病情讨论2 0 2 0/1 1/4 1 1 诊断学/器械检查/心电图定义定义lHAP HAP：入院：入院48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.62 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质
7、感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内2020/11/412诊断学/器械检查/心电图定义H A P ：入院4 8 小时以后发生的肺炎 1 C h i n J VAP的诊断的诊断l 临床诊断临床诊断l 病原学诊断病原学诊断l 其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 2020/11/413诊断学/器械检查/心电图V A P 的诊断临床诊断2 0 2 0/1 1/4 1 3 诊断学/器械检查/临床诊断临床诊断u 临床表现临床表现：(1)(1)体温体温38 38 或或36101010109 9/L/L或或4410109 9/L/L；(3)(3)气管
8、支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。(4)(4)胸部胸部X X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。等疾病。2/2/前三项前三项+第第4 4项项2020/11/414诊断学/器械检查/心电图临床诊断2/前三项+第4 项2 0 2 0/1 1/4 1 4 诊断学/器 VAP的病原学诊断方法的病原学诊断方法 气道污染气道污染 侵入性侵入性开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(P
9、SB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)（取样快，操作简便取样快，操作简便）2020/11/415诊断学/器械检查/心电图 V A P 的病原学诊断方法 气道污染 侵VAP的发病机制的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染2020/11/416诊断学/器械检查/心电图V A P 的发病机制原因胃十二指肠定植菌上呼吸道和胃腔内气道防御一、操作相关
10、预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预防预防2020/11/417诊断学/器械检查/心电图一、操作相关预防预防2 0 2 0/1 1/4 1 7 诊断学/器械检查操作相关预防操作相关预防l 经口插管经口插管l 声门下分泌物引流声门下分泌物引流l 抬高床头抬高床头(30-45(30-45)l 鼻肠管营养鼻肠管营养-胃残余量胃残余量l 套囊压力套囊压力20 mmH20 mmH2 2O Ol 手卫生手卫生l 口腔护理口腔护理2020/11/418诊断学/器械检查/心电图操作相关预防经口插管2 0 2 0/1 1/4 1 8 诊断学/
11、器械检查/药物预防药物预防l 消化道去污染消化道去污染(SDD)(SDD)口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。到预防严重呼吸道感染或血流感染。l PTA-PTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔l P P：多粘菌素：多粘菌素E El T T：妥布霉素：妥布霉素l A A：两性霉素：两性霉素B B2020/11/419诊断学/器械检查/心电图药物预防消化道去污染(S D D)2 0 2 0/1 1/4 1 9 诊断器械相关预防器械相关预防l 呼吸机的清洁与消毒
12、（呼吸机的清洁与消毒（1B1B）l 无需定期更换呼吸回路无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)l 密闭式吸痰装置无须每密闭式吸痰装置无须每日更换日更换(1B)(1B)2020/11/420诊断学/器械检查/心电图器械相关预防呼吸机的清洁与消毒（1 B）2 0 2 0/1 1/4 2 0集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。l 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C2020/11/421诊断学/器械检查/心电图集束化方案(V C B)美国健康促进研究所
13、（I H I ）1 C 2 0 2五、五、护理措施护理措施 （一）（一）ICUICU的管理的管理 ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在 22 左右,相对湿度 50%60%。每月进行细菌学检测,ICU 空气菌落 200cfu/m3，物体表面 5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。2020/11/422诊断学/器械检查/心电图五、护理措施 （一）I C U 的管理2 0 2 0/1 1/五、五、护理措施护理措施 （二）防止交叉感染（二）防止交叉感染 “勤洗手是预防VAP简单而有效
14、的措施”。医护人员应做到有效洗手，特别是接触呼吸道分泌物和插管前后要洗手。2020/11/423诊断学/器械检查/心电图五、护理措施 （二）防止交叉感染2 0 2 0/1 1/4五、五、护理措施护理措施 （三）合理的卧位：采取半卧（三）合理的卧位：采取半卧抬高床头抬高床头30453045度度 有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸,明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。2020/11/424诊断学/器械检查/心电图五、护理措施 （三）合理的卧位：采取半卧抬高床头五、五、护理措施：呼吸道管理护理措施：呼吸道管理 （一）气
15、囊的管理 气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。过高有导致黏膜缺血的危险，过低气体从气囊周围溢出。一般气囊的压力应维持在2530cmH2O.的水平。2020/11/425诊断学/器械检查/心电图五、护理措施：呼吸道管理 （一）气囊的管理 2 0五、五、护理措施：呼吸道管理护理措施：呼吸道管理 （二）充分湿化气道 根据痰液黏稠度来调整湿化液量,每日湿化液量则不应少于250mL。“将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准”痰液的黏稠度分为3度？2020/11/426诊断学/器械检查/心电图五、护理措施：呼吸道管理 （二）充分湿化气道2 0 2 0五、五、护理措施护理措施
16、气体湿化不足可以引起：l 破坏气道纤毛和粘液腺l 假复层柱状上皮和立方上 皮的破坏和扁平化l 基膜破坏l 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性l 痰液变浓，容易形成痰痂，造成堵管2020/11/427诊断学/器械检查/心电图五、护理措施 气体湿化不足可以引起：2 0 2 0/1 1/4l 湿化过度：易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。l 注意呼吸道黏膜的温湿化,近端气道温度应调节为3236度,气体湿度达60%70%,以维持纤毛运动的生理要求,利于肺内分泌物的排出。2020/11/428诊断学/器械检查/心电图湿化过度：易造成黏膜水肿,气
17、道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发五、五、护理措施：呼吸道管理护理措施：呼吸道管理l I度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,如量过多,提示要适当减小气道湿化。l II度(中度黏痰),痰液外观较度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意。l III度(重度黏痰),痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。2020/11/429诊断学/器械检查/心电图五、护理措施：呼吸道管理I 度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,五、五、护理措施：呼吸道管理护理措施：呼吸道管理 （三
18、）呼吸机管路的管理 由于呼吸机管路是细菌寄居的重要部位,有专家报道呼吸机管路7d更换1次,能有效地降低VAP的发生率。“定时对气管深部的分泌物进行细菌培养”管道中的冷凝液及时倒掉,冷凝液收集瓶应置于管路最低位置,防止倒流误吸。”“定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道!复苏囊等 切断寄植感染环节,加强对呼吸管路消毒,缩短机械通气时间,严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键。2020/11/430诊断学/器械检查/心电图五、护理措施：呼吸道管理 （三）呼吸机管路的管理2五、五、护理措施：呼吸道管理护理措施：呼吸道管理 （四）适时吸痰 是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键
19、,国外总结了一套正确的排痰程序即雾化吸入药物!变换体位!叩打!使用振动器。国内常采用三步排痰法,即一吸(通过雾化吸入溶解!稀释干燥痰液),二打(翻身叩背,使附着于肺泡周围!支气管壁的痰液松动!脱落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧浓度甚至可用纯氧“进食30min内尽量不要吸痰”。根据病人需要进行适时吸痰,可减少吸痰次数,从而减少了对病人的机械性刺激,使机械通气病人发生VAP的机会降低。2020/11/431诊断学/器械检查/心电图五、护理措施：呼吸道管理 （四）适时 报道报道,采取气管内吸痰采取气管内吸痰,严格严格无菌操作无菌操作,能使气道分泌物培养阳能使气道分泌物培养阳性率由性率由1
20、00.0%100.0%降至降至47.2%,47.2%,胸部胸部X X线线片示肺部感染加重由片示肺部感染加重由46.6%46.6%下降至下降至22.2%22.2%。密闭式吸痰管比开放式吸痰密闭式吸痰管比开放式吸痰管有更多的优势：在吸痰操作时管有更多的优势：在吸痰操作时可以保持通气、给氧和呼气末正可以保持通气、给氧和呼气末正压；减少下呼吸道与外界的接触压；减少下呼吸道与外界的接触，从而降低病原菌进入呼吸道的，从而降低病原菌进入呼吸道的机会；避免呼吸道开放，降低环机会；避免呼吸道开放，降低环境和操作这被污染的机会。境和操作这被污染的机会。2020/11/432诊断学/器械检查/心电图 报道,采取气管
21、内吸痰,严格无菌操作,能使气道分泌物培五、五、护理措施：呼吸道管理护理措施：呼吸道管理 （五）口腔护理 口腔护理对人工气道者非常重要,每天2次,根据口腔pH值选用口腔清洗液,pH值高选用2%3%硼酸擦拭；pH值低采用2%碳酸氢钠擦拭；pH值中性时用1%3%过氧化氢溶液或生理盐水擦拭,以预防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。2020/11/433诊断学/器械检查/心电图五、护理措施：呼吸道管理 （五）口腔护理2 0 2 0/小小 结结 降低机械通气并发VAP的发生率,在临床护理过程中应以预防为主：加强医护人员感染控制的教育,强调医护人员勤洗手,严格无菌操作制度,严格ICU病室的消毒隔离制度,使室内空气流通;对于机械通气的病人尽可能采取半卧位,及时清理呼吸机管路的冷凝水,定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道等;口腔护理,适时吸痰以减少口咽部细菌进入下呼吸道,从而降低VAP的发生率,缩短住院天数,减少医疗费用。2020/11/434诊断学/器械检查/心电图 小 结 降低机械通气并发V A P 的发生率,在临床护2020/11/435诊断学/器械检查/心电图2 0 2 0/1 1/4 3 5 诊断学/器械检查/心电图
