1、12345678全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志 2004;27(2):112-1169101112慢性支气管炎肺气肿哮喘1314151617 Aspirin Aspirin18上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道19支气管支气管细支气管细支气管软骨平滑肌上皮平滑肌上皮2021哮喘病人正常人气道炎症气道炎症22来源来源介质介质作用作用嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞肥大细胞白三烯白三烯支气管收缩、血管扩张、支气管收缩、血管扩张、粘液分泌和血管通透性增加粘液分泌和血管通透性增加 肥大细胞肥大细胞组胺组胺支气管收缩、血管扩张、支气管收缩、血管扩张、血管通透性增加血管通透性增加肥大细胞激肽血管扩张
2、、血管通透性增加肥大细胞前列腺素增强组胺和激肽的作用肥大细胞血栓素A2支气管收缩TH2细胞 细胞因子 促进炎症细胞生长、移动和活化多数炎症细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞等)血小板激活因子(PAF)支气管收缩致支气管收缩能力是组胺的1000倍哮喘炎症细胞相关化学介质及其主要作用哮喘炎症细胞相关化学介质及其主要作用:23Peters-goden M,et J Allergy Clin Immunol 2003;111:S37-48抗炎双通道的理论基础抗炎双通道的理论基础-糖皮质激素无法抑制白三烯的合成糖皮质激素无法抑制白三烯的合成细胞细胞 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 肥大细胞肥大细胞 中性粒细胞中性粒
3、细胞 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞 单核粒细胞单核粒细胞 白三烯的合成白三烯的合成：减少：减少 或或：增加：增加：无效：无效 24白三烯的生成白三烯的生成胞膜磷酯胞膜磷酯花生四烯酸花生四烯酸5-脂氧化酶途径脂氧化酶途径白三烯白三烯血栓素A2前列腺素前列环素环氧化酶途径阿司匹林阿司匹林25白三烯受体广泛分布于气道26抗炎双通道学说抗炎双通道学说-半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯27半胱胺酰白三烯半胱胺酰白三烯 CysLTs细胞因子和其它炎性介质细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等等)Dahlen SE.Euro J Pharm 2
4、006;533:40-56M.Peters-Golden,et al.Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689703l 半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成28293031咳嗽喘息呼吸困难 活动后 吸入冷空气后 夜间/清晨 感冒后 突然发作性 胸闷 呼气时产生 吹哨子样的声音 间歇性或多变 运动后产生 夜间发作 3233n 快速用力呼气，最初快速用力呼气，最初10毫秒内，所能达到最大呼气流量毫秒内，所能达到最大呼气流量n 可用肺功能仪和峰流速仪测定可用肺功能仪和峰流速仪测定
5、n 正常值：正常值：PEF80%预计值预计值n 吸入吸入2-激动剂后激动剂后PEF改善率改善率12%，支持，支持哮喘的诊断哮喘的诊断34PEF昼夜变异率昼夜变异率日内最高日内最高PEF日内最低日内最低PEF同日内同日内PEF均值均值1003536最大吸气后最大吸气后1秒内快速秒内快速的呼气量的呼气量 稳定性和可重复性较好稳定性和可重复性较好 正常值：正常值：FEV1实测值实测值/FEV1预计值预计值 80%哮喘患者哮喘患者FEV1常有不常有不同程度的降低同程度的降低37肺功能测定肺功能测定FEV1容量容量时间（秒）时间（秒）FEV138吸药后吸药前吸药前100394041424344RS Ir
6、win,et al.Chest 2006;129;1-23 45与气道炎症相关与气道炎症相关4647_484950Adapted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.51缓解剂缓解剂药物治疗药物治疗控制剂控制剂症状控制炎症控制短效短效 2受体激动剂受体激动剂(SABA)短效茶碱短效茶碱全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素药物治疗分类药物治疗分类吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂脱颗粒抑制剂脱颗粒抑制剂缓释茶碱缓释茶碱长效长效 2受体激动剂受体激动剂(LABA)521.2受体受体激动剂激动剂作用机理：选择性刺激气道内作用
7、机理：选择性刺激气道内 2 2肾上腺素能受体肾上腺素能受体,松弛气道平松弛气道平 滑肌，扩张支气管，增强粘膜纤毛清除活动，降低滑肌，扩张支气管，增强粘膜纤毛清除活动，降低 血管渗出，阻断肥大细胞和嗜酸细胞释放介质。血管渗出，阻断肥大细胞和嗜酸细胞释放介质。*长期使用后长期使用后 2 2受体功能下调，降低疗效。受体功能下调，降低疗效。副作用：心悸，震颤等副作用：心悸，震颤等53起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短效短效/SABA46h长效长效/LABA12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效34h沙美特罗沙美特罗54
8、2008-12FDA顾问委员会投票建议：不再将哮喘作为顾问委员会投票建议：不再将哮喘作为2种长效种长效 2-受体激动剂受体激动剂(沙美特罗和福莫特罗沙美特罗和福莫特罗)的适应证。并指出，这两种药物的哮喘相关的适应证。并指出，这两种药物的哮喘相关并发症和死亡风险过高，在不联用糖皮质激素的情况下临床获益十并发症和死亡风险过高，在不联用糖皮质激素的情况下临床获益十分有限。对于儿童，这一风险尤其高。分有限。对于儿童，这一风险尤其高。FDA警告医疗工作者和患者某些警告医疗工作者和患者某些LABA可能与喘息恶化风险增加可能与喘息恶化风险增加相关，并要求厂家在说明书作出相应的警告。相关，并要求厂家在说明书作
9、出相应的警告。2005-11552.茶碱类药物茶碱类药物作用机制：抑制过敏原早期和晚期反应，舒张支气管的作用作用机制：抑制过敏原早期和晚期反应，舒张支气管的作用 比比 2-受体激动剂弱受体激动剂弱常见药物：茶碱常见药物：茶碱/缓释茶碱缓释茶碱/氨茶碱氨茶碱副作用：明显，如恶心、胃肠道功能混乱、头痛，过量引起副作用：明显，如恶心、胃肠道功能混乱、头痛，过量引起 严重的不良反应，如惊厥，心动过速，甚至死亡严重的不良反应，如惊厥，心动过速，甚至死亡药物相互作用：许多药物影响茶碱在体内的清除，需进行血药物相互作用：许多药物影响茶碱在体内的清除，需进行血 药浓度监测以调整剂量，起效浓度和中毒药浓度监测以
10、调整剂量，起效浓度和中毒 浓度窗窄。浓度窗窄。56573.脱颗粒抑制剂脱颗粒抑制剂作用机理：抑制肥大细胞释放介质，阻断肥大细作用机理：抑制肥大细胞释放介质，阻断肥大细 胞被其他刺激激活，降低气道高反应性胞被其他刺激激活，降低气道高反应性常用药物：色甘酸钠常用药物：色甘酸钠副作用：轻度喉咙刺激，咳嗽等副作用：轻度喉咙刺激，咳嗽等*抗炎作用微弱，单药治疗不再作为成人低剂量吸入性糖皮抗炎作用微弱，单药治疗不再作为成人低剂量吸入性糖皮 质激素的替代治疗选择质激素的替代治疗选择584.吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(ICS)目前治疗哮喘最有效的抗炎药物目前治疗哮喘最有效的抗炎药物主要作用机制主要作用机制:
11、1.抗炎抗炎2.抗过敏抗过敏3.松弛气道平滑肌松弛气道平滑肌4.降低气道高反应性降低气道高反应性59n布地奈德布地奈德(普米克，普米克，AZ)普米克气雾剂普米克气雾剂/普米克都保普米克都保(干粉剂干粉剂)/普米克令舒普米克令舒(雾化液雾化液)Budesonide(Pulmicort)(BUD)n氟替卡松氟替卡松(辅舒酮，辅舒酮，GSK)Fluticasone propionate(FP)n二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(必可酮，必可酮，GSK)Beclomethasone dipropionate(BDP)60复合型制剂复合型制剂 (LABA+ICS)舒利迭准纳器舒利迭准纳器(GSK):成分：沙
12、美特罗丙酸氟替卡松成分：沙美特罗丙酸氟替卡松 含量和规格：含量和规格：50 g/100 g;50 g/250 g;50 g/500 g 适用人群：适用人群：4岁岁 信必可都保信必可都保(AZ):成分：福莫特罗布地奈德成分：福莫特罗布地奈德 含量和规格：含量和规格：4.5 g/80 g;4.5 g/160 g 适用人群：适用人群：6岁岁 6162对于对于未达控制未达控制的中重度哮喘的中重度哮喘增加增加ICS剂量临床受益有限剂量临床受益有限治疗反应治疗反应ICS剂量剂量(g)0 50100200 400 8001600疗效疗效全身副作用全身副作用 Global Initiative for Ast
13、hma(GINA):Pocket Guide for Asthma Management and Prevention,National Institutes of Health Publication No.95-3659B,Bethesda,MD,1998;Lipworth BJ,Wilson AM Semin Respir Crit Care Med 1998;19(6):625-646;Bisgaard H Pediatr Pulmonol 1997;Suppl 15:27-33.63646546667花生四烯酸花生四烯酸白三烯白三烯白三烯受体白三烯受体5-脂氧合酶脂氧合酶（5-LO）
14、白三烯合成抑制剂白三烯合成抑制剂5-脂氧合酶抑制剂(齐留通、齐留通、MK-0633)白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特孟鲁司特普仑司特普仑司特扎鲁司特扎鲁司特Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56686970全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(Global INitiative for Asthma,GINA)72GINA指南指南n 无无(或或2次次/周周)日间症状日间症状n 无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限n 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒n 无需无需(或或2次次/周周)接受缓解药物治疗接受缓解药物治疗n 肺功能
15、正常或接近正常肺功能正常或接近正常n 无哮喘急性加重无哮喘急性加重74按控制水平按控制水平 间歇性间歇性 轻度持续轻度持续 中度持续中度持续 重度持续重度持续 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制GINA 2006/2008GINA 2002Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006GINA指南指南75任意一周内出现1次任意一周内出现部分控制哮喘的3 种或3种以上特征3次可逆性支气管阻塞次可逆性支气管阻塞 对持续性哮喘的初始控制治疗，建议采用对持续性哮喘的初始控
16、制治疗，建议采用ICS 或或 LTRA83848586正常鼻腔过敏性鼻炎8788SGA 2001-W-6472-SSAdapted from The Workshop Expert Panel.Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.A Pocket Guide for Physicians and Nurses.2001;Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S33
17、4;Sibbald B,Rink E Thorax 1991;46:895-901;Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.哮喘哮喘过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎+哮喘哮喘89此研究是一项为期23年的对738名大学新生（69%为男性）的长期随访，结果表明，在平均年龄为40岁时，患过敏性鼻炎的人群中发生哮喘的比例约为无过敏性鼻炎人群的3倍。Adapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21-25.121086420出现哮喘出现哮喘的患者的患者%
18、基线时有过敏性鼻炎基线时有过敏性鼻炎(n=162)基线时无过敏性鼻炎基线时无过敏性鼻炎(n=528)90过去52周同时患有与未患过敏性鼻炎的哮喘患者哮喘的发作次数对照Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723727252015100哮哮喘喘急急性性发发作作患患者者的的比比例例（%）哮喘过敏性鼻炎哮喘过敏性鼻炎(n=893)哮喘哮喘(n=597)91避免接触过敏原避免接触过敏原药物治疗药物治疗免疫治疗免疫治疗患者教育患者教育92抗组胺药抗组胺药白三烯调节剂白三烯调节剂鼻喷糖皮质激素鼻喷糖皮质激素减充血剂减充血剂过敏性鼻炎治疗药物过敏性鼻炎治疗药物
19、93ARIA指南指南(过敏性鼻炎对哮喘的影响过敏性鼻炎对哮喘的影响)The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA专家组于专家组于1999年成立年成立ARIA指南由指南由ARIA专家组与专家组与 WHO共同制定共同制定2001年年ARIA指南第一次发表指南第一次发表2008年年ARIA指南更新内容发表指南更新内容发表9495n LTRA 推荐用于所有严重程度的过敏性患者和推荐用于所有严重程度的过敏性患者和哮喘患者哮喘患者n LTRA是过敏性鼻炎的合适治疗选择，尤其适是过敏性鼻炎的合适治疗选择，尤其适合于合并哮喘的患者合于合并哮喘的患者96979899
