1、急腹症的诊断与鉴别海军总医院 急诊科 黄立嵩概 述 腹痛，由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，但腹痛又是一种主观感觉。急腹症概念急腹症概念 急性腹痛(acute abdominalgia):起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。许多内、外、妇、儿、皮肤科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床习惯称“急腹症”。广义的急腹症按学科分类（四类）：内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症对腹痛机制的认识腹内病变引起腹痛的五类刺激：腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）化学物
2、质刺激（如炎症介质）脏器缺血脏器缺血 -纤维（肌肉、皮肤）痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。对腹痛机制的认识内脏痛：内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：躯体痛：精确定位在病变部位
3、，较剧烈。精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：放射痛：也称牵涉痛，远离病变部位、与病变器也称牵涉痛，远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深皮肤、深部部 组织组织)的感觉或痛觉过敏带（的感觉或痛觉过敏带（Heads zones），），定位较准确。定位较准确。体格检查特点为压痛或深压痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。牵 涉 痛 临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。表现为相应部位皮肤和肌肉出现感觉过表现为相应部位皮肤和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。敏、痛觉过
4、敏。常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器患病脏器 牵涉痛部位牵涉痛部位胃、胰胃、胰 左上腹、肩胛间左上腹、肩胛间肝、胆肝、胆 右肩部右肩部消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 肩顶部肩顶部输尿管结石输尿管结石 会阴部、大腿内侧会阴部、大腿内侧阑尾炎阑尾炎 上腹部或脐周上腹部或脐周子宫与直肠疾病子宫与直肠疾病 腰骶部腰骶部急性心肌梗塞急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部左臂、颈或下颌部右下叶肺炎、胸膜炎右下叶肺炎、胸膜炎 同侧上腹部放射同侧上腹部放射 急性腹痛病因 炎症炎症 脏器破裂或穿孔脏器破裂或穿孔 腹部病变腹部病变 梗阻或绞窄梗阻或绞窄 脏器损伤、出血脏器损伤、出血 脏器扭转脏器扭转 缺血性缺血性 腹外病变腹
5、外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹 痛性病变 病 史腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因起病方式和诱因腹痛性质腹痛性质 腹痛程度腹痛程度 腹痛部位腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史既往史、个人史、月经史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感病 史腹痛的性质腹痛的性质：持续性腹痛持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛阵
6、发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。病 史腹痛的程度：腹痛的程度：q实质性脏器发炎可在持续性胀痛。实质性脏器发炎可在持续性胀痛。q胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。痛，是由于化学性刺激腹膜所至。q胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。病 史病 史腹痛部位腹痛部位 腹内病变腹内病变 腹外病变腹外病变
7、 上上 腹腹部部 右上右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症、右肾结石右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎或肾盂炎 中上中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒酸中毒 左上左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎
8、症、左肾结石左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛或肾盂炎、心绞痛 脐周脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛各种药物或毒素引起的腹痛 下下 腹腹部部 右下右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石右输尿管结石 下腹下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛
9、经等妇科疾病往往偏重于一侧症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等炎等 左下左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石左输尿管结石 伴随的消化道症状：伴随的消化道症状：(1)恶心、呕吐(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。病 史其他伴随症状：其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染绞痛伴有
10、尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。若先有发冷发外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。若先有发冷发热，而后有腹痛，多见于内科疾患。热，而后有腹痛，多见于内科疾患。病 史 体格检查应根据病的特点进行针对性的检查，先作全身检查，体格检查应根据病的特点进行针对性的检查，先作全身检查，然后重点检查腹部。然后重点检查腹部。全身检查：
11、应对病人的一般情况作全面了解应对病人的一般情况作全面了解 腹部检查：（1 1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。波等。（2 2）触诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开）触诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜有无腹膜刺激征，包块。刺激征，包块。体格检查u腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处u肌紧张是为腹膜炎的客观指针肌紧张是为腹膜炎的客观指针轻度：炎症早期、出血轻度：炎症早期、出血明显：化脓性
12、阑尾炎、肠穿孔明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔揉面感：结核性腹膜炎揉面感：结核性腹膜炎注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克休克 病人腹膜刺激症状较轻病人腹膜刺激症状较轻u腹部包块腹部包块胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻腊肠样包块：肠套叠腊肠样包块：肠套叠体格检查（3 3）叩诊：注意鼓音、肝浊音界、移动）叩诊：注意鼓音、肝浊音界、移动性浊音。性浊音。（4 4）听诊）听诊 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机
13、械性肠梗阻的表现肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现 气过水声或金属音则为肠梗阻气过水声或金属音则为肠梗阻 肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎（5 5）直肠指检）直肠指检体格检查 三大常规三大常规 例行检查。例行检查。X线线 胸片胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）腹平片（气腹、液气平、结石影）B超超 急诊急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜内镜 消化道出血消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变出血、化脓性病变辅助检
14、查诊断性腹腔穿刺术禁忌症：诊断性腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气严重肠胀气妊娠妊娠腹腔内有广泛粘连者腹腔内有广泛粘连者躁动、不能合作或肝昏迷先兆躁动、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺术穿刺部位：腹腔穿刺术穿刺部位：脐和髂前上棘连线外脐和髂前上棘连线外1/31/3和中和中1/31/3的交点为穿刺点的交点为穿刺点是否是急腹症急腹症与内急性腹痛的鉴别外科急腹症特点外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征有腹膜
15、刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛内科急性腹痛特点内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身阶段性主症，常先有全身中毒反应中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征是否是急腹症急腹症与内科急性腹痛的鉴别内、外科急性腹痛的区别特点内科性外科性症状先后先出现发热、咳嗽、呕吐后出现腹痛先腹
16、痛后出现其他症状腹痛部位无固定部位有固定部位按压反应喜按拒按体位改变腹痛减轻腹痛不减轻或加重时间延长腹痛减轻或无明显改变腹痛渐加重活动影响无诱发或加重妇科急症多为急性下腹痛，妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因常见以下原因 内出血：内出血：宫外孕宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂：肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染：盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩：子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症痛经、子宫腺肌症是否是急腹症急腹症与妇科急性腹痛的鉴别是否是急腹症急腹症与
17、儿科急性腹痛的鉴别 1.肠系膜淋巴结炎：压痛不局限，常合并呼吸道感 染；2.肠套叠：间歇性哭闹，腹部包块，粘液血便；3.过敏性紫癜：阵发性腹痛，腹泻便血、腹部包块，关节疼痛及出血性皮疹；4.肠蛔虫症或蛔虫团性肠梗阻。腹痛原因及临床特征 炎症性炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性、持续性 3、炎性病变所在处症状最明显、炎性病变所在处症状最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显
18、、全身中毒反应在腹痛后明显 破裂或穿孔性破裂或穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性破裂胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性破裂 或穿孔。或穿孔。腹痛特点腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样、骤然发生、状如刀割样 2、持续性、持续性 3、腹膜炎强烈、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体线膈下游离气体 梗阻或绞窄性梗阻或绞窄性 肠、胆、输尿管、卵巢肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点腹痛特点 1、多急骤、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身
19、中毒症状、腹痛后出现全身中毒症状 出血性出血性 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体体）腹痛特点腹痛特点 1、起病急骤（、起病急骤（+外伤史）外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液、腹穿为血性液 4、失血性休克、失血性休克 缺血性缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病心脏病/糖尿病史糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、
20、较轻，有时、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现、腹痛后出现中毒性休克等表现腹腔外脏器及全身疾病（一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。（二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。（三）腹型过敏性紫癜。（四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。（五）急性溶血（六）腹型癫痫（七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。（八）神经官能症带状疱疹 带
21、状疱疹是由带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，表现为成簇水疱沿体表一侧的皮肤周围神经作带状分布，常伴有神经痛及局部淋巴结肿痛，很少复发。病变主要在表皮，水疱位于表皮的深层，与皮疹相应的神经节内也有病变，真皮内的感觉神经纤维在皮疹出现后不久也出现明显的病变。典型的皮损表现为成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹，丘疹继而变成水疱，围以红晕；沿外周神经分布，排列成带状，患处皮肤灼热、感觉过敏（针刺样）或神经痛，很有特征，有诊断价值。神经痛为本病的特征之一，常出现在发疹前或出疹时，老年患者常明显，呈阵发性加剧，难以忍受，且在皮损消退后可持续数月或更久。带状疱疹前驱期及无疹性带状疱疹，易误诊为肋间神经痛、胸膜
22、炎或急腹症。腹型过敏性紫癜的临床特点1、腹痛部位常不固定2、每次发作时腹部症状与体征的表现不一致。3、体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）明显4、多数病例伴有明显的腹泻，与一般急腹症不同。此外半数以上病例血中嗜酸粒细胞增多，提示过敏性疾病。腹型癫痫的临床特点1、腹痛呈周期性发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均较突然，疼痛多在脐周，也可涉及上腹部，常伴有恶心、呕吐、腹泻，间歇期腹部无症状与体征。2、发作过程中或中止后，常可出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动、偏头痛、流涎和吞咽咀嚼动作的表现。3、实验室、X线、B超等检查无器质性腹部病征发现。4、在发作期作脑电图检查，可发现符
23、合癫痫的脑电波，脑电图正常也不能完全排除此病。5、抗癫痫特效药物有显著的疗效。泌尿系统疾病1.肾绞痛：间歇发作，肋脊角扣击痛，尿常规见血尿，X线查结石；2.急性肾盂肾炎：炎症征象较重，发热；3.肾积水或脓肾：双合诊有触痛包块；4.急性睾丸扭转：睾丸下降不全；5.尿毒症：有麻痹性肠梗阻征象。常见外科急腹症的处理原则诊断明确者，按外科原则处理。诊断明确者，按外科原则处理。诊断不明时的处理：诊断不明时的处理：严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食、胃肠减压，观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食、胃肠减压，监测生命体征，纠正
24、水、电解质失调，防治休克；监测生命体征，纠正水、电解质失调，防治休克；未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。非手术治疗的适应证1.腹痛已超过3天，病情稳定或已好转，无明显腹膜刺激征者；2.腹膜刺激征已减轻或消失者；3.一般情况较差，不能耐受手术者。手术治疗的适应证1.腹腔实质性脏器破裂导致的进行性腹腔内出血；2.难于自行闭合的腹腔空腔脏器穿孔；3.单纯性机械性肠梗阻，严格非手术治疗72h无效或出现血运障碍、腹膜刺激征等；4.病因不明，有明显的腹膜刺激征，经保守治疗，腹部体征反而加重或炎症扩散者；5.胆道感染，出现血压下降和明显的精神症状者。一般情况的周密观察；一般情况的周密观察；二种病史二种病史(过去史和现在史过去史和现在史)的详细询问，善于收集信息；的详细询问，善于收集信息；三大常规三大常规(血、尿、粪血、尿、粪)；四大物理检查四大物理检查(视、触、叩、听视、触、叩、听)切勿轻视和遗漏；切勿轻视和遗漏；五大特检：五大特检：X X线、线、B B超、心电图、临床检验和诊断性腹穿辅超、心电图、临床检验和诊断性腹穿辅助应用和善为评估。助应用和善为评估。
