1、前 言子宫内膜异位症（Endometriosis,EM)在育龄妇女中的发病率为10%-15%，在不孕症患者中其发病率高达40%-50%。子宫内膜异位症是良性病变，但其细胞增生与浸润、盆腹腔与远处扩散与复发等特点赋予了其某些恶性肿瘤的特性，特别是在一些年轻患者，反复复发使其在治疗上非常棘手而成为难治之症。近年来手术及药物治疗上取得明显进展，但其发病机制尚未清楚，治疗效果仍不理想。2历史v1860年 Von Rokitansky 首先描述该病，但至今仍困扰着妇女v1922年以前报道的病例不足20例v1922年Sampson报告22例，并提出“子宫血倒流”学说，首次以“巧克力囊肿（Chocolate
2、 cyst)”命名卵巢子宫内膜异位囊肿3历史v50年代 开始药物治疗v60年代 开始施行“避孕疗法（1958年）”v70年代 Danazol应用v80年代 GnRH-a（1984年）发明者获诺贝尔奖v90年代 应用Nemestran、GnRH-a 与反加治疗、多种手术及其他治疗（mifepristone)4定 义经典子宫内膜在子宫腔以外的地方生长新定义子宫内膜种植在子宫内膜腔以外的其他部位，并引起一系列病理改变与临床症状者，其临床特点为异位病灶的周期性出血与局部致密粘连。5病因学与其发病机制的研究进展常见诱发因素v月经异常v妇科手术操作v生殖器官异常v经济情况v忽略经期卫生v后位子宫v紧身衣v
3、结婚晚、生育晚发病机理v遗传倾向v免疫学v激素与异位症v血管生成（Angiogenesis)v基质金属蛋白酶v细胞凋亡与异位症 Survivin与异位症6临床诊断技术临床表现v进行性加重的痛经v不孕症v其他v盆腔检查：双合、三合诊辅助诊断技术v血清标志物-CA125、PP14、AEvB超v腹腔镜7临床诊断技术临床分型v腹膜型：红色、紫色、白色v卵巢型：表浅病灶、异位囊肿v深部结节型：阴道直肠隔、韧带、肠道、膀胱与输尿管病理表现v早期病变（红色）v典型病变（棕色）v晚期病变（白色）8鉴别诊断子宫肌腺症:子宫增大、硬、痛经重 慢性盆腔炎：急性发作史盆腔静脉淤血综合征：下坠、性交痛、无肿块卵巢恶性肿
4、瘤：肿块不活动、腹水、CA125增高恶性肿瘤：病情进展快、恶病质 9临床分期与评分（根据RAFS修改）病变病灶大小粘 连粘连情况 部位3cm 部 位包裹 腹膜 右卵巢表浅 124薄膜 124深层 246致密 4816右卵巢左卵巢表浅124薄膜 124深层 41620致密 4816左卵巢右卵管表浅124薄膜 124深层41620致密 4816左卵管薄膜 124致密 481610临床分期与评分v 15分者为I期-微型v 615分者为II期-轻型v 1640分者为 III期-中型v 超过40分者为IV 期-重型 由于病变多形性，未考虑功能状态，膀胱、直肠等浸润也未涉与，因此该分期对治疗指导有限11临
5、床治疗进展治疗选择 应根据临床表现、病人情况和意愿实施个体化治疗，依据患者年龄、症状程度、病变程度与范围、对妊娠的期望、过去的治疗等因素综合考虑。12临床治疗进展治疗目的v控制慢性疼痛症状除外其他疾病，注意泌尿系检查B超检查孕激素、GnRHa治疗监测症状依然存在时行腹腔镜检查或剖腹探查术13临床治疗进展治疗目的v不孕症的治疗确定引起不孕的原因初级助孕技术3-6周无效者进一步全面检查和处理 14临床治疗进展治疗目的v卵巢巧克力囊肿（4cm)的处理除外卵巢其他肿瘤观察药物治疗效果腹腔镜或开腹探查术，年轻有生育要求者保留子宫与健康卵巢组织15临床治疗进展治疗目的v盆腔外或生殖道外病变手术切除激素抑制
6、治疗v预防复发和无症状病例未孕者鼓励或建议妊娠激素治疗和避孕药无症状、病情轻者可先不治疗，定期随查16临床治疗进展三阶段治疗（Three-phase-therapy)手术手术药物药物（术后（术后6个月）个月）腹腔镜手术腹腔镜手术 三阶段治疗使活动性病变得到控制，并使复发率、复发间隔时间均得以改善17EM治疗新程序腹腔镜检查 轻度（R-ARS I-II度）重度（R-ARS III-IV度）腹腔镜手术 腹腔镜手术、开腹手术 期待疗法 妊娠（+）妊娠（-）妊娠（+）妊娠（-）物理治疗 IVF 妊娠（+）妊娠（-）腹腔镜检查 IVF18临床治疗进展手术治疗v手术的必要性明确病变（长期实验性治疗后无效者
7、）明确病变程度、类型、浸润等分离粘连有助于妊娠减轻症状减少或预防复发19临床治疗进展手术治疗v保留生育功能的手术术式：剥除巧克力囊肿，切除或烧灼病灶，悬吊子宫，分离粘连，输卵管整形，保留生育功能 适应证：轻、中度病例，年轻、渴望生育者有效率：80%-90%，受孕率为60%-70%复发率：20%-50%20临床治疗进展手术治疗v卵巢子宫内膜异位症的保守治疗目标先应排除恶变 切除所有异位病灶 减少卵巢损伤，保护滤泡减少术后粘连形成 21临床治疗进展手术治疗v半根治性手术术式：切除子宫、一侧附件；保留一侧卵巢 适应证：中、重度病例，无生育要求，较年轻有效率：80%复发率：20%22临床治疗进展手术治
8、疗v根治性手术术式：切除全子宫、双侧附件与所见病灶 适应证：重度病例，无生育要求，年纪大有效率：95%以上复发率：0.1%23临床治疗进展激素治疗v激素治疗的必要性EM存在但未引起症状 EM病灶深（5mm)被遗留 EM病灶较深、隐蔽，易被忽略镜下病变导致复发新病变产生 24临床治疗进展激素治疗v高效孕激素治疗安宫黄体酮 20mg/天，持续3-9月 炔诺酮 20mg/天，持续3-9月 口服避孕药II号 3片/天，持续3-9月 该治疗近期疗效好，价廉，药源丰富，可广泛应用，但复发率较高，常引起突发性出血等。25临床治疗进展激素治疗v假绝经治疗70年代：丹那唑（danazole)200mg，3次/天
9、，持续3-6月 80-90年代：内美通(nemestran)2.5mg，2次/周，持续3-6月 90年代以后：GnRHa 3.6mg皮下注射，1次/4周，共用24周 米非司酮（mifepristone)12.5-25mg，1次/天，持续3-6个月 26临床治疗进展激素治疗 GnRH-a为促性腺激素释放激素(GnRH)的同工异构体，与GnRH受体有较强的亲和力，其生物活性比GnRH增高15-300倍。大剂量应用可抑制垂体释放FSH、LH，从而抑制卵巢功能，出现低雌激素血症(hypoestrogenism)，能抑制EM复发，但可导致绝经期征候群，类似“药物性卵巢切除术”27临床治疗进展激素治疗v反
10、加治疗的必要性：当E2 2040pg/ml 血中雌激素（E2)浓度在30pg/ml左右，可最大限度地限制EM生长和骨质丢失 29临床治疗进展激素治疗v反加治疗的方法倍美丽（Premarin)0.625mg/d 安宫黄体酮 5.0mg/d 倍美丽 0.3mg/d 安宫黄体酮 2.0mg/d利维爱(Livial)2.5mg/d安宫黄体酮(MPA)20-30mg/d，但对防止骨质丢失无效30特殊部位子宫内膜异位症肠道EM 少见，表浅种植可行局部电烧或术后给予激素治疗;侵犯较深则需行手术切除。膀胱、输尿管EM 病灶机化压迫输尿管造成肾盂积水。位于膀胱与输尿管浆膜面的病灶可以电烧治疗，形成输尿管积水时应
11、以松解周围粘连为主。切口EM 最常见于剖宫产后腹壁切口及会阴切口。可行局部手术切除31 青少年子宫内膜异位症 特点v青少年EM并不罕见，最初就诊时均有进行性加重的痛经，v伴发热、恶心与呕吐v患者多合并先天性生殖道畸形 检查 病史、仔细盆腔检查、B超检查及腹腔镜 治疗v解除疼痛是主要的治疗目标v有生殖道畸形的患者应进行生殖道的成形术v有巧克力囊肿者手术同成年患者v孕激素为主的药物治疗（目前应用最多）32子宫内膜异位症恶变子宫内膜异位症恶变率 0.7%-1%癌前病变？子宫内膜异位症恶变的诊断标准v恶性肿瘤组织与子宫内膜异位症组织同时存在于卵巢组织内v肿瘤组织形态学表现与异位症组织相似v排除其他转移
12、瘤33子宫内膜异位症恶变根据子宫内膜异位病灶的部位，将其恶变分为两组v来源于卵巢EM恶变 多为腺癌、透明细胞癌、腺鳞癌、子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等；v来源于卵巢以外EM恶变 如直肠阴道隔、阴道、骶韧带等部位异位病灶多恶变为子宫内膜样癌，患者多有长期应用雌激素病史34子宫内膜异位症的预防 经期不穿紧身衣服经期保持心情舒畅、劳逸结合青少年有先天性生殖道异常者应 在月经来朝后尽早手术纠正尽量少作人工流产术（用工具避孕），减少剖宫产率（减少社会因素）确实施行计划生育，最佳生育年龄为25-35岁35子宫内膜异位症的预后与患者年龄、手术范围等有关年轻渴望生育者，如能在术后和（或）规则激素治疗后妊娠，可减少复发，但仍可能在分娩后10年复发。保守手术治疗后复发率为20%-50%半根治手术后复发率为20%根治手术治疗后复发率1%应用激素替代治疗不增加复发危险36谢谢 谢谢37Thank You世界触手可与世界触手可与携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程38 结结 语语
