1、心衰心脏移植前心衰患者心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价的筛选和评价UCHSC HTX（C/D期）期）BEST/布新洛尔布新洛尔 (C期期）COPERNICUS/卡维地洛（卡维地洛（C期期）COMPANION/CRT-D）（）（C期期）RALES/螺内酯螺内酯 (C期期）Consensus/依那普利依那普利1985-86（C/D期）期）U.Minnesota1979-84 (C/D期期）Consensus/安慰剂安慰剂1985-86 (C/D期期)C/D期心衰病人心脏移植后存活率优于期心衰病人心脏移植后存活率优于药物器械疗法药物器械疗法心脏移植与药物和器械治疗心衰效果比较心脏移植与药物和器械治
2、疗心衰效果比较BraunwaldBraunwalds Heart Disease 5th editions Heart Disease 5th edition 心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状2 2心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价ISHLT ISHLT 与阜外医院与阜外医院 Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线生存曲线 围术期生存率：围术期生存率：阜外阜外(98.1%)(98.1%)ISHLT(94.0%)ISHLT(94.0%)心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状3 3心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和
3、评价ISHLTISHLT心脏移植例数与死亡风险心脏移植例数与死亡风险ISHLTISHLT心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状4 4心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价阜外与美国最大移植中心手术量阜外与美国最大移植中心手术量心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状5 5心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价20112011年全国各中心手术量分布年全国各中心手术量分布中国注册登记系统概况中国注册登记系统概况心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状6 6心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价全世界近全世界近10年心脏
4、移植数量分布年心脏移植数量分布心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状7 7心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价 ISHLTISHLT20112011成人心脏移植存活病人功能状态成人心脏移植存活病人功能状态Cross-Sectional Analysis(Follow-ups:1995-June 2010)心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状8 8心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价 心脏移植适应症心脏移植适应症l严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物l严重心衰严重心衰(NYHA 级级)虽应用最虽应用
5、最佳佳药物治疗，但短期预后仍差药物治疗，但短期预后仍差l限制性或肥厚性心肌病有限制性或肥厚性心肌病有NYHA 级症状级症状l经过最经过最佳佳药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法行药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法行血管成形术治疗，并且估计短期预后差血管成形术治疗，并且估计短期预后差l虽经最虽经最佳佳药物和药物和/或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常l复杂先心病复杂先心病呈呈进行性心衰进行性心衰(体循环或静脉充血体循环或静脉充血)，无法手术，无法手术或或介入修复介入修复l左心发育不全综合征左心发育不全综合征l确
6、定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状9 9心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价难治性心衰患者难治性心衰患者正性肌力药物依赖正性肌力药物依赖？心衰进展心衰进展，血压低，血压低，终末器官损害，终末器官损害是是否否移植移植机械辅助临终关怀不需卧床？不需卧床？是 否否MaxVO2，HFSS，SHFM预后参数评价预后参数评价SHFM心心脏脏移移植植筛筛选选流流程程A2010;122:173-183 校正可逆性因素校正可逆性因素缺血缺血,毒素毒素,非甾体类药非甾体类药优化药
7、物治疗优化药物治疗评估缺血心肌的存活评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术决定可否常规外科手术1010心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价 有活动能力患者有活动能力患者进入移植名单进入移植名单Max VO210ml/min/kgSHFM 生存率生存率1年年14ml/min/kgSHFM生存率生存率1年年90%HFSS 低危低危HTx2010;122:173-183 非HTxB心心脏脏移移植植筛筛选选流流程程1111心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价运动耐量运动耐量MaxVo2和和SBP预测预测慢性心
8、力衰竭生存慢性心力衰竭生存心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程1212心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价ICDICD干预西雅图评分（干预西雅图评分（SHFM）心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程1414心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价心力衰竭存活评分（心力衰竭存活评分（HFSS）HFSS危险分层危险分层HFSS评分评分一年存活率（非移植一年存活率（非移植)低危低危HFSS 8.10884%中危中危HFSS 7.208.09606%高危高危HFSS7.193510%心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症
9、及筛选流程项目项目数值（数值（x x）系数（系数（）乘积乘积缺血性心肌病缺血性心肌病1 1+0.6931+0.6931+0.6931+0.6931静息心率静息心率9090+0.0216+0.0216+1.9440+1.9440LVEFLVEF1717-0.0464-0.0464-0.7888-0.7888平均血压平均血压8080-0.0255-0.0255-2.0400-2.0400IVCDIVCD（QRS120ms）0 0+0.6083+0.60830 0VoVo2 2maxmax16.216.2-0.0546-0.0546-0.8845-0.8845血钠血钠132-0.0470-6.204
10、01515心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价心脏移植心脏移植心脏移植禁忌症心脏移植禁忌症 相对相对1616心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价l系统性疾病，预计生存期系统性疾病，预计生存期2年，如年，如5年内活动年内活动/近期近期发现实体器官发现实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）l频繁机会性感染的频繁机会性感染的AIDSl系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性l不可恢复的肾脏或者肝脏功能
11、衰竭不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭l严重阻塞性肺疾病（严重阻塞性肺疾病（FEV172岁岁l活动性感染活动性感染l活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡l严重糖尿病伴有终末器官损伤严重糖尿病伴有终末器官损伤 (糖尿病肾病，糖尿病神糖尿病肾病，糖尿病神经病变经病变/视网膜病变视网膜病变)l严重外周严重外周/中枢血管疾病，不能介入中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管手术治疗的外周血管疾病疾病l有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数6cml病理性肥胖病理性肥胖(BMI 35kg/m2)或恶液质或恶液质 (BMI 2.5mg/dl2.5mg/dl，或肌酐清除率，或肌酐清除率25ml/m
12、in(2.5mg/dl2.5mg/dl，GPTGPT增高增高3 3倍倍+，未使用华法令，未使用华法令INR1.5INR1.5l 严重肺功能不全，严重肺功能不全，FEV1FEV1 5 Wood units PVRI 6 TPG 超过超过16-20 mmHg 若若PAS60mmHg并伴上述并伴上述3个条件之一者，右心衰和早个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加期死亡发生率增加 若应用血管扩张剂后若应用血管扩张剂后PVR能够降低到能够降低到2.5 Wood unitsWood units但但同时同时SBP6WU，可静，可静脉正性肌力药试验脉正性肌力药试验,固定固定PVR6WU，可静脉正性肌，可静脉
13、正性肌力药力药/西地那非西地那非/机械辅助试验机械辅助试验年龄年龄65岁岁72岁岁糖尿病糖尿病终末器官最小程度受累终末器官最小程度受累 使用胰岛素使用胰岛素 终末器官中度受累联合移植终末器官中度受累联合移植 恶性肿瘤恶性肿瘤 远期的远期的 低度恶性肿瘤适当治疗可行移植低度恶性肿瘤适当治疗可行移植 感染感染不适宜不适宜机械辅助植入相关感染可行移植机械辅助植入相关感染可行移植抗群体反应抗群体反应 抗体阳性抗体阳性提前用免疫抑制剂治疗提前用免疫抑制剂治疗可使用利妥昔单抗治疗可使用利妥昔单抗治疗MaxVO2 14 ml/kg.min 12 ml/kg.min2010;122:173-183 2424心
14、衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价u我国潜在心脏移植受体达我国潜在心脏移植受体达50-10050-100万，但心脏科医生对万，但心脏科医生对心脏移植效果心脏移植效果,适应症和禁忌症的了解仍有限。适应症和禁忌症的了解仍有限。u医疗支付系统有待改善，众多心脏移植病人无力承担医疗支付系统有待改善，众多心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂高额费用。手术及免疫抑制剂高额费用。u我国心脏移植年手术量不足我国心脏移植年手术量不足200200例，同期尸体肝移植超例，同期尸体肝移植超20002000例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体浪费。例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体浪费。u许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的支撑，不利于心脏移植例数和成功率的提升。支撑，不利于心脏移植例数和成功率的提升。中国心脏移植面临的问题中国心脏移植面临的问题2525心衰心脏移植前心衰患心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价者的筛选和评价2626心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价2727心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价
