1、 急危重症患者静脉通路的建立与管理大外科：李爱容急危重症患者？急危重症患者？心搏骤停心搏骤停急性心力衰竭急性心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死 昏迷昏迷重症哮喘重症哮喘 咯血咯血 休克休克创伤：多发伤、创伤：多发伤、复合伤颅脑胸腹复合伤颅脑胸腹部创伤、骨关节部创伤、骨关节损伤损伤 急腹症急腹症急性上消化道急性上消化道出血出血 急性中毒急性中毒中暑中暑淹溺与触电淹溺与触电常见临床危象：常见临床危象：低血糖危象、甲低血糖危象、甲状腺危象、重症状腺危象、重症肌无力危象肌无力危象 等等 时间性时间性复杂性复杂性条件性条件性急危重症病人管理的特点急危重症病人管理的特点急危重症病人管理的特点急危重症病人管理
2、的特点 时间性：发病1小时内抢救为黄金时间 发病6小时内为抢救白银时间 发病6小时以上称白布单时间 复杂性：急危重症病人的健康基础不同，年龄悬殊大，病史叙述不详，疾病种类复杂，病情发展不同；同时，医务人员专业知识、工作经验和技术水平又参差不齐，增加了急救医疗工作的复杂性。条件性：由于各类各级医院的性质和任务不同，医疗设备、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件都有所不同，故救治水平高低、质量优劣受诸多条件影响的。静脉通路建立的紧迫性、必要性 何时建：医生来之前 静脉通路建立的紧迫性、必要性 医生来后（下医嘱后）静脉通路建立的紧迫性、必要性 护士条例第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，
3、应当立即通知医生；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。穿刺部位的选择穿刺部位的选择中心静脉导管中心静脉导管v CVC置入置入首选锁骨下静脉首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；，而不是颈静脉或股静脉；v PICC置入的穿刺部位选择：置入的穿刺部位选择：v 可选静脉有：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。v 对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉大隐静脉v 穿刺部位应该避开触诊疼痛区域穿刺部位应该避开触诊疼痛区域v 选择穿刺部位应避开
4、接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。穿刺部位的选择穿刺部位的选择外周导管外周导管v 穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始；穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始；v 穿刺部位的选择通常应从穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始非惯用手臂开始；v 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；v 对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指；
5、手指；v 成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位；v 选择穿刺部位选择穿刺部位应避开应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后脑血管意外后的患肢。的患肢。穿刺部位的选择穿刺部位的选择外周血管外周血管v 对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面；在上肢的背侧和内侧面；v 对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、对于儿童患者，类似考虑的血管位于手
6、部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管指的血管穿刺部位的选择穿刺部位的选择v穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：v 患者身体状况、年龄、诊断和并发症；患者身体状况、年龄、诊断和并发症；v 置管部位血管的条件；置管部位血管的条件；v 穿刺部位周围的情况；穿刺部位周围的情况；v 预期穿刺部位皮肤的条件；预期穿刺部位皮肤的条件；v 静脉穿刺和置管史；静脉穿刺和置管史；v 输液治疗的类型、持续时间；输液治疗的类型、持续时间；v 患者的意愿患者的意愿16个部位穿刺建立静脉通路 n1双
7、侧的大隐静脉n2双侧的股静脉n3双侧的头静脉n4双则的贵要静脉n5双侧的锁骨下静脉下入路n6双侧的锁骨下静脉上入路n7双侧的颈外静脉n8双侧的颈内静脉头颈部静脉上肢浅静脉下肢浅静脉 静脉穿刺是护士的事静脉血管的评估静脉瓣执行穿刺者n外周静脉穿刺：普通钢针、套管针（直管、Y管）普通护士 n PICC(经外周穿刺的中心静脉导管)持证护士n 中心静脉置管术 医生 静脉留置针型号的临床选择静脉留置针型号的临床选择穿刺工具的选择2424h h3 3-5 5天天1414-3030天天4 4周周11年以上年以上 头皮针头皮针留置套管针留置套管针CVCPICCPORT头皮针头皮针合理选择输液工具的原则合理选择
8、输液工具的原则n满足输液治疗需要满足输液治疗需要n穿刺次数最少穿刺次数最少n留置时间最长留置时间最长n对病人损伤最小对病人损伤最小n风险最小风险最小INS标准：标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。患者的活动需要。误区：困难静脉的穿刺技巧 脆弱静脉 慢性消耗性疾病病人血管比较脆弱，应该选择从血管旁侧进针，刺入时，针头方向与血管平行，针进血管时不能用力过猛，原则是宁慢勿快，持针要稳。困难静脉
9、的穿刺技巧 空虚静脉 大出血或失液者，由于血容量减少，使静脉空虚，扁瘪，进行此类静脉穿刺时要特别小心。应采取挑起进针法，即细心地把针头刺入血管肌层，将针放平，针头稍微挑起，使血管前后壁分离，使针尖与斜面滑入血管内有失阻感，即使无回血，针也进入了血管，即可注射困难静脉的穿刺技巧 不显露静脉 1、水肿病人静脉往往不明显，应按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，以暂时驱散皮下水分，显露静脉后再行穿刺为好。2、肥胖病人的静脉较深也不明显，但较固定，不滑动，摸准后再以30斜角深进针，回血后将针头稍挑起送入血管内即可成功。困难静脉的穿刺技巧 活动度大的静脉 可选用较锐利的针头，用左手拇指和食指，分别固定血
10、管两端，在血管上旁以30度斜角进针，回血后，针头稍挑起，顺着血管进入少许即可。难穿静脉的穿刺技巧 表浅细小静脉 女病人和儿童的静脉都比较细小，穿刺时较为困难，碰到这种情况可选择适当斜面小的针头，而且做好穿刺前的准备工作，可用热敷方法使血管充盈、扩张，以利穿刺困难静脉的穿刺技巧 成人头部骨缝静脉 较少用 小儿头部静脉 （略）特殊病例静脉通路的建立与管理n首选近心大血管，避免进行下肢远端静脉的穿刺。n至少18G套管针。至少建立2条静脉通路。n周围静脉穿刺困难，考虑行股静脉穿刺置管。n须行中心静脉压监测，行锁骨下静脉置管术（排除血气胸）。n考虑上肢测血压对药物输入的影响，避免双上肢同时建立静脉通路。
11、n每次给药后加快输液或毫升盐水快速推注并抬高肢体。n血管活性药物最好使用微量输注泵，并且单独通路给药。n监测药物反应和病情变化。心搏骤停心搏骤停n避开受伤的肢体，不能在受伤肢体的远端输液尽量远离受伤部位大静脉。n疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，应选用上肢或 颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。n在没有排除有胸部外伤的前提下，禁忌进行锁骨下静脉穿刺。n中心静脉通路优先选择先进行处置的胸腔一侧。优先选择胸部有开放损伤一侧。n全身出冷汗时尤其注意静脉通路的固定，可使用绷带局部加固。n需要进行动态监测动脉血压，抢救时应首选股动脉。创创 伤伤 化疗化疗n按照先远后近、左右交替的原则
12、、选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神经走行的部位。n持续静脉给药选择中心静脉通路。n输入发疱类和刺激性强的药物选择中心静脉通路n不了解药物性质时选择中心静脉通路。n非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。n经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不宜留置急危重症静脉输液通路的管理问题n留置针或管道脱落、管道打折n在静脉通路的同侧肢体测血压n抢救药物推注后未用盐水快速推注n在应用血管活性药物的静脉通路推注药物n速度掌控问题n危重病人输液外渗没有发觉n多种药物多通路时药物弄错n缺乏监测意识急危重静脉通路的管理n良好的固定和管路的连接。n关于输液速度
13、：在治疗开始前，“开放静脉通道”的医嘱应包括具体的输液速度。护士对输液速度的严密掌控。n避免在输液肢体侧测量血压。n给急救药后加快输液或毫升盐水快速推注并抬高肢体。n血管活性药物最好使用微量输注泵，并且单独通路给药，禁忌在此肢体测量血压。n药物标记明显清晰，尤其多通路多药物使用时。n尽可能在建立静脉通路的同时采集血标本。n注意监测药物反应和输液引起的不良反应。Company LOGO2011美国美国INS输液治输液治疗护理实践标准解读疗护理实践标准解读主要更新和强调的内容主要更新和强调的内容v 无针输液接头无针输液接头v 冲封管冲封管v 血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管血管通
14、路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等）拔出、输液装置与敷料更换等）v 静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症无针输液接头无针输液接头v“安全理念安全理念”v 26.3所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。接。v 27.2连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。使用螺口连接，以保证安全连接。冲封管实践标准冲封管实践标准v定期使用生理盐水冲洗血管通路定期使用生理盐水冲洗血管通路v何时何时冲管冲管：v 每一次输液之前，作为评估导管功能的一
15、个步骤，应该冲每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；洗导管；v 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触腔内清除，防止不相容药物之间的接触v何时何时封管封管：v 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。减少血管通路装置阻塞发生的危险。冲封管实践标准冲封管实践标准v 首选单次使用的首选单次使用的小剂量装小剂量装&预冲式注射器预冲式注射器v 最小剂量要求：管腔内容积的最小剂量要求：管腔内容积的2
16、倍；倍；v PICC（4Pr)+延长装置容积延长装置容积*2=2.66ml;v 外周留置针容积（外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.v 对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲封管实践标准冲封管实践标准v对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或或封管液均不应含有防腐剂；封管液均不应含有防腐剂；v成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9
17、%氯化钠氯化钠溶液（美国药典）封管；溶液（美国药典）封管；v外周导管：生理盐水外周导管：生理盐水vPICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水肝素盐水vPort:100u/ml肝素盐水肝素盐水v透析导管：透析导管：1000u/ml肝素盐水肝素盐水v当药物与生理盐水不相容时，应该先使用当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。肝素盐水封管。v由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。输液装置的更换输液装置的更换v连续输注（脂质、血液或血
18、制品除外）的输液装连续输注（脂质、血液或血制品除外）的输液装置的更换频率应该不超过置的更换频率应该不超过96小时小时1次次?vCRBSI指南解读指南解读.ppt。连续输注的定义：不间断，连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开。输注装置不脱开。v基本间歇式输液装置应该每基本间歇式输液装置应该每24小时更换小时更换1次。次。（当一个间歇性输液反复被断开、连接时，导管当一个间歇性输液反复被断开、连接时，导管座、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加座、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加导管相关性血流感染的风险。）导管相关性血流感染的风险。）冲封管实践标准冲封管实践标准v 护士在给予药物和溶液之前
19、，作为评估导管功能的一个组护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该成部分，护士应该抽回血抽回血（见标准（见标准61，肠外药物和溶液，肠外药物和溶液给药）给药）v 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出或者不能抽出回血，回血，不能暴力冲洗导管不能暴力冲洗导管。（见标准。（见标准56，导管清洁），导管清洁）v 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第第4天天到第到第14天天，每，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。致
20、的血小板减少症的发生。冲封管实践标准冲封管实践标准vSASH或或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。他药物不相容时也不会混合。v S=Saline S=生理盐水生理盐水v A=Administer medications A=输注药物输注药物v S=Saline S=生理盐水生理盐水v H=Heparin(if using)H=肝素盐水（如果使用肝素盐水（如果使用）小结小结冲封管实践标准冲封管实践标准vA-C-L时冲封管的金标准时冲封管的金标准v 评估评估Assess:判断导管功能是否健全；判断导管功能是否健全；v 冲洗冲洗Clear:避
21、免药物间的相互作用，保持导管功能健全；避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；v 封管封管Lock:正确的封管手法正确的封管手法+适当的封管溶液适当的封管溶液+最后的最后的Lock=正压、正压、有效、安全的封管。有效、安全的封管。敷料的更换敷料的更换v 无菌敷料应用于所有的血管通路装置无菌敷料应用于所有的血管通路装置v 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。行护理和更换敷料。v 透明的半透膜敷料（透明的半透膜敷料（T
22、SM）应该每）应该每5-7天更换天更换1次，次，纱布纱布敷料应该每敷料应该每2天更换天更换1次次v 透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每每2天天更换更换1次次v 每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。处有无触痛。输液装置的更换输液装置的更换v疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立即更换。即更换。v一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置。中心血管通路装置，应更换输液装置。v在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。加装置。v所有的输液装置所有的输液装置都应是螺口连接都应是螺口连接（luer-lock),以确保安全连接。以确保安全连接。静脉输液护理的目标静疗专业队伍的核心职能静疗专业队伍的核心职能v专业培训专业培训v标准化流程标准化流程v质量控制质量控制总结总结 安全安全 效果效果 效益效益谢谢 谢谢
