1、急性冠脉综合症ACS 定义：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死。共同病理基础不稳定的粥样斑块。急性冠脉综合症ACS2 急性冠脉急性冠脉 综合症综合症 A M IUnstable AnginaS C D动脉粥样动脉粥样硬化硬化斑块斑块50 70%劳力性心绞痛劳力性心绞痛斑块斑块稳定稳定斑块斑块破裂破裂促炎因素无任何症状无任何症状50%=20-50%促炎因素抗炎因素 动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂?1-易损病人易损病人:高危人群高危人群;2-心脏和血液的炎症状态心脏和血液的炎症状态;3-血管内皮和斑块的炎症状态血管内皮和斑块的炎症
2、状态;急性冠脉综合症ACS3 1-Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102 2-Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.3-Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.心脏原因、骤然不可预测、心脏原因、骤然不可预测、1 1小时内的自然死亡小时内的自然死亡 室速室颤心脏性猝死的严重性室速室颤心脏性猝死的严重性 诱因：1、晨起六时至12时交感神经活性增加。2、饱餐特别是进食大量脂肪后。3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升、用力大便。4、休克、脱水、外科手术、严重心律失常。急性冠脉
3、综合症ACS5 1、临床表现：原有胸痛特点的改变或初发急性胸痛。2、心电图：不稳定型心绞痛危险分层：低危组发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟；中危组发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm，持续时间20分钟。急性冠脉综合症ACS6 2、心电图 ST段抬高心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表现为ST段明显压低。3、检验：心肌酶谱（特异性最高的心肌损伤标志物为肌钙蛋白，其次为CK-MB，敏感性最高的为肌红蛋白）急性冠脉综合症ACS7治疗 1 一般处理：休息、吸氧、止痛、心电监护、动态复查心电图、动态
4、监测心肌坏死标志物。2 双重抗血小板：波立维、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，是目前作用最快、最好、选择性最好的血小板抑制剂，作用环节在血小板聚集的最后共同通道。3 抗凝：低分子肝素或普通肝素。急性冠脉综合症ACS8治疗4扩冠：硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂（硫氮卓酮）静滴。5受体阻滞剂。6伴有心衰的可使用ACEI或ARB。7他汀类药物：因有调酯外作用故血酯不高也要用。辛伐他汀、立普妥。急性冠脉综合症ACS9 8 控制血糖。9 抗心律失常。如胺碘酮、美托洛尔，器械治疗（安装心脏起搏器、ICD)心肌缺血可诱发室速、室颤、三度房室传导阻滞、严重竇缓。急性冠脉综合症ACS10
5、10、介入血管再通 ST段抬高心肌梗死胸痛3小时药物溶栓效果同急诊介入治疗，胸痛3小时有条件首选急诊介入治疗，NSTEMI禁忌溶栓早期有创治疗建议UA 或NSTEMI 患者和具有下列高危因素中的任一项者,做早期有创治疗。尽管采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血患者;TnT 或TnI 浓度升高;新出现的ST 段下移;复发性心绞痛或心肌缺血患者伴有充血性心衰症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭杂音。无创性负荷试验有高危的表现;左心室收缩功能障碍(LVEF 0.40);血流动力学不稳定;持续性室性心动过速;6 个月内做过PCI;既往做过CAB
6、G。急性冠脉综合症ACS11 11、冠状动脉搭桥术CABG.严重左主干CAD 做CABG治疗;三支血管病变做CABG治疗。左心室功能严重障碍的患者(EF 0.5),存活受益更大;两支血管病变伴左前降支近段冠状动脉病变以及左心室功能不全(EF 0.5)或负荷试验心肌缺血者,做CABG;单支或两支冠状动脉病变、没有左前降支近段严重狭窄但有大面积存活心肌并负荷试验显示高危者,做PCI 或CABG;多支冠状动脉病变并且冠状动脉解剖适合、在心室功能正常并且无糖尿病者,做PCI 治疗;急性冠脉综合症ACS12 11、冠状动脉搭桥术CABG.做PCI 的UA/NSTEMI 患者,静脉注射GP b/a 受体拮
7、抗剂;大隐静脉桥多处狭窄,尤其是到左前降支的桥血管有严重狭窄时,再次作CABG治疗;不适合做再次外科手术患者的局灶性桥血管病变或多处狭窄者,做PCI;急性冠脉综合症ACS13 11、冠状动脉搭桥术CABG。单支或两支冠状动脉病变、没有左前降支近段严重狭窄,并且无创检查提示中等范围的存活心肌和缺血的患者,做PCI 或CABG;单支血管病变伴左前降支近段严重狭窄者做PCI 或CABG;11、多支血管病变并且有糖尿病者,做乳内动脉的CABG。急性冠脉综合症ACS14 急性心肌梗死AMI全球统一定义临床分类：急性冠脉综合症ACS15 急性心肌梗死AMI全球统一定义临床分类：急性冠脉综合症ACS16急性
8、冠脉综合症ACS17 为便于大家了解某一治疗措施或操作的价值和意义，本文参照我国2010年ACS诊断和治疗指南，对治疗的建议以国际通用方式表述如下：急性冠脉综合症ACS18急性冠脉综合症ACS19急性冠脉综合症ACS20 急性STEMI鉴别诊断：心包炎、肺梗死、主动脉夹层、气胸、消化道疾病。应注意非典型部位疼痛、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现。急性冠脉综合症ACS21 体检：观察有无皮肤湿冷、颈静脉怒张、肺部罗音。急性冠脉综合症ACS22 心电图：急性冠脉综合症ACS23 心肌坏死标志物急性冠脉综合症ACS24 心肌坏死标志物急性冠脉综合症ACS25 影像学检查急性冠脉综合症ACS26 急性
9、STEMI危险分层急性冠脉综合症ACS27 急性STEMI危险分层急性冠脉综合症ACS28 急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症ACS29 急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症ACS30 急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症ACS31 急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症ACS32急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症ACS33缩短院内时间延迟：急性STEMI缩短院内时间延迟急性冠脉综合症ACS35 一、急性STEMI入院后初步处理急性冠脉综合症ACS36 急性STEMI入院后初步处理急性冠脉综合症ACS37 急性STEMI入院后初步处理镇痛：吗
10、啡急性冠脉综合症ACS38二、抗血小板治疗：确诊后即刻使用阿司匹林03，以后每日01（,A)。氯吡格雷（波立维）03（拟直接PCI者最好06）。住院期间继续口服氯吡格雷75mg/日（,A）急性冠脉综合症ACS39 抗血小板治疗：GPb/a受体拮抗剂急性冠脉综合症ACS40三、溶栓治疗 发病3小时行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3小时12小时行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12小时24小时，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效（a B）。急性冠脉综合症ACS41 溶栓适应症急性冠脉综合症ACS42 溶栓适应症急性冠脉综合症ACS43 溶栓禁
11、忌症急性冠脉综合症ACS44 溶栓禁忌症急性冠脉综合症ACS45 溶栓禁忌症急性冠脉综合症ACS46 溶栓剂的选择：1、非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶、尿激酶 2、特异性纤溶酶原激活剂 最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂 阿替普酶，具选择性，再通率高，对全身纤溶活性影响小，需同时使用肝素。急性冠脉综合症ACS47 溶栓剂用法及计量。尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴入，溶栓结束后12小时皮下注射普通肝素或低分子肝素3-5天。急性冠脉综合症ACS48 出血并发症及其处理 停用相关药物，输血浆，4小时内使用过普通肝素的，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100单位普通肝
12、素）。急性冠脉综合症ACS49 疗效评估 血管再通的间接判断指标急性冠脉综合症ACS50四、PCI治疗 1、直接PCI，类推荐急性冠脉综合症ACS51 PCI治疗 1、直接PCI，类推荐急性冠脉综合症ACS52 直接PCI,a类推荐急性冠脉综合症ACS53 直接PCI，类推荐急性冠脉综合症ACS54 2、转运PCI急性冠脉综合症ACS55 3、溶栓后紧急PCI：类推荐急性冠脉综合症ACS56 溶栓后紧急PCI：a类推荐急性冠脉综合症ACS57 五、抗凝：急性冠脉综合症ACS58 五、抗凝：急性冠脉综合症ACS59 六、抗心肌缺血：硝酸酯类急性冠脉综合症ACS60 硝酸酯类禁忌症急性冠脉综合症A
13、CS61 七、其他药物 1、受体阻滞剂急性冠脉综合症ACS62 2、ACEI或ARB急性冠脉综合症ACS63急性冠脉综合症ACS64急性冠脉综合症ACS65 3、醛固酮受体拮抗剂急性冠脉综合症ACS66 5、他汀类药物急性冠脉综合症ACS68 八、主动脉-冠状动脉旁路移植术-CABG急性冠脉综合症ACS69 九、干细胞治疗急性冠脉综合症ACS70 十、特殊类型STEMI 1、右室梗死。2、合并糖尿病或肾功能不全。急性冠脉综合症ACS71 十一、并发症及处理。1、心力衰竭和心原性休克。急性冠脉综合症ACS72 1、心力衰竭和心原性休克急性冠脉综合症ACS73 2、左心室游离壁破裂。3、室间隔穿孔
14、。4、急性二尖瓣关闭不全。5、心律失常。急性冠脉综合症ACS74 十二、出院前危险性评估。急性冠脉综合症ACS75预后 急性心梗预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。急性冠脉综合症ACS76 十三、二级预防与康复治疗。1、非药物干预：戒烟、运动、控制体重。2、药物治疗：抗血小板治疗、ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。3、控制心血管危险因素：控制血压、调酯治疗、血糖管理、植入式心脏除颤器（ICD)的应用、康复治疗。急性冠脉综合症ACS77二级预防：为便于记忆可归纳为A、B、C、D、EA：aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林和/或氯吡格雷）ACEI/ARB、anti-anginals抗心绞痛，硝酸酯类制剂。B：beta-blocker 预防心律失常，blood pressure control控制好血压急性冠脉综合症ACS78 C：cholesterol lowing 控制血脂水平，cigarettes quiting 戒烟 D：diet control 控制饮食，diabetes treatment 治疗糖尿病 E：education exercise急性冠脉综合症ACS79急性冠脉综合症ACS80谢 谢
