1、急性化脓性胆急性化脓性胆囊炎护理查房囊炎护理查房v普外科急性化脓性胆囊炎护理查房急性化脓性胆囊炎护理查房v时间：时间：2015年7月23日 星期 10：00v地点：地点：普外科病房v参加人员：参加人员：普外科全体护士、护生v主持人主持人：感谢大家都能来参加今天 的护理查房，我们今天查房的病历是8-24床李占余。主要内容主要内容v1.急性胆囊炎的相关知识急性胆囊炎的相关知识v2.查房目的查房目的v3.病史简介病史简介v4.护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施v5.护理评价护理评价v6.健康教育健康教育v7.总结总结胆囊解剖位置胆囊解剖位置v位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之
2、用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆囊的功能胆囊的功能v储存胆汁 v浓缩胆汁v分泌粘液 v排空胆囊炎胆囊炎v是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样。胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。急性胆囊炎急性胆囊炎v是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;其典型临
3、床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎;5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎v胆囊因胆囊管阻塞明显增大，呈蓝绿色或灰红色，囊壁充血肥厚极为显著，浆膜层血管扩张；胆囊表面常有脓性纤维素性沉淀，黏膜膜上可形成溃疡，整个胆囊内充满脓液。胆囊壁的炎性渗出可致与毗邻腹膜粘连和淋巴结肿大。此时，胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量单核细胞浸润，胆红素钙沉淀，胆固醇结晶。急性胆囊炎病因急性胆囊炎病因v1.机械性炎症机械性炎症 v由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；v2.化学性炎症化学性炎症 v
4、磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；v3.细菌性炎症细菌性炎症 v由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的50%80%。主要病理主要病理v单纯型胆囊炎：胆囊管梗阻胆囊内压升高胆囊粘膜层充血水肿 渗出v急性化脓性胆囊炎：胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物临床表现临床表现v1.症状症状v主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期表现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，当胆
5、管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。v2.体征体征v局部体征表现为患者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克治疗原则治疗原则v急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，使用广谱抗生素、维生素K，以及全
6、身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经上述治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。查房目的查房目的v让护生对学校所学理论知识进行复习，同事结合临床实践更深入地了解该病相关内容。v发现护理中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务。v加强护士对该病的学习，为今后的护理工作做好基垫。今天组织大家进行教学查房其目的 有三：第一让护生对学校所学理论 知识进行复习，同时结合临床实践病史简介病史简介v下面请责任护士李老师向我们汇报病历：下面请责任护士李老师向我们汇报病历：v患者基本资料：患者基本资料：v患者李占余，男，76岁，主因：上腹部疼
7、痛2天于2015年7月19日 16:00入院。既往“高血压病”病史7年余，“腰椎结核”病史6年余。入院测量生命体征：T：36.0，P：81次/分,R：18次/分,BP：100/60mmHg，查体：患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则，腹痛，上腹部压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张，Murphys阳性。遵医嘱给予普外科疾病术后护理常规，二级护理，禁水禁食，自由体位，0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g及解痉补液对症药物治疗。v初步诊断初步诊断：v1.急性胆囊炎2.左肾囊肿，3.高血压病1级（中危组）4.胆囊结石待除外。病史简介病史简介v于2015-7-20 10:05患者神志清楚，
8、精神欠佳，呼吸急促，皮肤、巩膜轻度黄染，腹痛腹胀较前加重。遵医嘱停二级护理改一级护理，综合心电监测，氧气吸入3L/分，vT：37.3，P：90次/分,R：32次/分,BP:92/54mmHgv即刻建立两条液路，持续胃肠减压，留置尿管，抗生素、抑酸、保肝、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及补液药物治疗。v初步诊断初步诊断：v1.急性化脓性胆囊炎2.低钾血症3.急性肾功能不全4.左肾囊肿，5.高血压病1级（中危组）6.胆囊结石待除外。辅助检查辅助检查v腹部腹部B超示超示：胆囊张力增大，胆囊壁增厚，腔内沉积物，结石不除外，左肾下极囊肿。v胸透示：双肺纹理增强。v立位腹平透示：腹部肠管积气。2015-7-1
9、9 v血常规示：白细胞15.64*10 9/L，中性粒细胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。v血生化示：钾2.68mmol/L，钠132.3mmol/L，二氧化碳15.5 mmol/L。v肾功能示：尿素氮8.63 mmol/L，肌酐127 mmol/L.v心肌酶谱示：谷草转氨酶153U/L，乳酸脱氢酶233U/L，肌酸激酶2687U/L，肌酸激酶同工酶659U/L，-羟丁酸脱氢酶212U/L。血清肌钙蛋白0.01g/L。辅助检查辅助检查v2015-7-20 v血常规示：白细胞15.64*10 9/L，中性粒细胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。v血生化示：钾2.45mmol/L，钠132.4m
10、mol/L，二氧化碳5.8 mmol/L。v肾功能示：尿素氮14.97 mmol/Lv心肌酶谱示：谷草转氨酶270U/L，乳酸脱氢酶482U/L，肌酸激酶3220U/L，肌酸激酶同工酶735U/L，-羟丁酸脱氢酶376U/L。血清肌钙蛋白0.01g/L，v肝功能示：总胆红素90.97umol/L,直接胆红素75.08 umol/L，间接胆红素15.9 umol/L，总蛋白50g/L，白蛋白2 8g/L，球蛋白22.0 g/L，谷草转氨酶267U/L，谷丙转氨酶94 U/L，碱性磷酸酶155 U/L，谷氨酰胺转移酶283 U/L，血糖12.38mmol/L,总胆汁酸153.2 umol/L，腺苷
11、脱氨酶5 U/L，白球比1.3。v血气分析回报：PH 7.49，PCO2 22.5mmHg,PO2 124 mmHg，cLac 4.2 mmHg,cHCO3 16.8 mmol/L.入院后药物如下入院后药物如下v长期医嘱：长期医嘱：v（1）抗生素：0.9%N.S100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g 2/日 乳酸左氧氟沙星注射液 100ml 2/日 甲硝唑250ml 2/日v（2）抑酸药物：0.9%N.S 100ml+奥美拉唑钠 40mg 2/日v（3）调节神经止痛药物：0.9%N.S 250ml+高乌甲素8mg 1/日v（4）保肝药物：0.9%N.S 250ml+复方甘草酸苷80mg 1/日
12、v（5）化痰药物：盐酸溴已新4mg 2/日v（6）营养、补液药物：18AA250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g 2/日 10%G.S 500ml+水溶性维生素10ml+氯化钾15ml+胰岛素8u 1/日 10%G.S 500ml+氯化钾15ml+胰岛素8u 1/日 5%G.S 300ml+脂肪乳200ml+氯化钾15ml 1/日入院后药物如下入院后药物如下v临时医嘱临时医嘱：2015-7-20v（1）纠正水电解质、酸碱平衡紊乱药物：氯化钾氯化钠注射液750ml 1/日 碳酸氢钠100ml 1/日 5%G.S 500ml 1/日v（2）补充蛋白药物：人血白蛋白注射液 10g 1/日v（3）化痰药物：
13、糜蛋白酶4000u雾化吸入 1/日查房日患者病情查房日患者病情v生命体征如下：T：38.0,P：68次/分,R：22次/分,BP:112/67mmHgv患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则，皮肤、巩膜轻度黄染。持续氧气吸入3L/分，综合心电监测，监测结果均在正常范围之内，偶有咳嗽咳痰，为少量白痰，腹部疼痛较前减轻，上腹部压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张，无恶心呕吐，Murphys可疑阳性，持续胃肠减压通畅有效引出淡黄色胃液，尿管通畅固定，引出深黄色尿液，受压皮肤完好。查房日辅助检查查房日辅助检查v复查肾功能示：尿素氮7.92 mmol/L，肌酐95 mmol/L.v复查肝功能示：总胆红素44.
14、46umol/L,直接胆红素29.87 umol/L，间接胆红素14.6 umol/L，总蛋白45g/L，白蛋白27g/L，球蛋白18.0 g/L，谷草转氨酶48U/L，谷丙转氨酶48 U/L，碱性磷酸酶120 U/L，谷氨酰胺转移酶148 U/L，,总胆汁酸24.9 umol/L，腺苷脱氨酶5 U/L，白球比1.3。v复查血常规示：白细胞4.8*10 9/L，中性粒细胞百分比75.5%，红细胞2.89*1012/L，血红蛋白101g/L，HCT31.1%，血小板61*109/L。v患者血生化示：钾2.92mmol/L，钠132.3mmol/L，二氧化碳15.5 mmol/L。继续给于治疗与护
15、理继续给于治疗与护理v患者颜面清洁，头发已梳理，口唇湿润，患者白细胞明显下降，肝肾功能明显好转，治疗有效，继续给予静脉补充纠正低蛋白血症。继续给予一级护理，综合心电监测，禁食水，抗感染，抑酸，补液及对症治疗，加强护理，预防肺炎、压疮及下肢深静脉血栓的发生。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v知识缺乏：缺乏疾病的相关知识。v预期目标：患者能说疾病的注意事项。v护理措施：v1 通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及 程度，以因人施教。v2 结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识：v3 加强个人卫生，不随意搔抓皮肤。v4 告知疾病相关的并发症 主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施
16、v疼痛：与疾病（感染、炎症）有关。v预期目标：患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛。v护理措施v1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。v2 协助病人寻找致痛原因及诱因。v3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。v4 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。v5 给病人采取舒适的体位。v6 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v焦虑：与担心预后有关。v预期目标：患者情绪稳定，主动配合各种治疗及护理。v护理措施v1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励
17、病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。v2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。v3 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。v4 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。v5 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。v6每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。v7 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。v8 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸
18、、听轻音乐等。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v体温过高与严重感染有关v 预期目标：使病人体温恢复正常。v护理措施v1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。v2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。v3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。v4 发热病人卧床休息。v5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时 后复测体温并做好记录。v6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。v7 合理静脉补液，以供给因高热而过多消耗的能量。v8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。v9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，
19、防止虚脱。v10 遵医嘱输氧，保证氧供。v11 调节输液速度，准确记录24小时出入量，尤其是尿量，维持体液平衡。v12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。v13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v低钾血症：与禁食和钾摄入不足，钾丢失过多（呕吐，胃肠减压）有关v预期目标：电解质平衡v护理措施v1 一般护理 采取措施止吐止泻，防止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食。v2 预防并发症，加强陪护，避免意外损伤，严密观察呼吸、脉搏、血压，尿量，及早做血清钾测定和心电图检查，密切关注循环功能衰竭和心室纤颤的发生。v3 及时补钾，轻症只需口
20、服钾，以10%氯化钾为首选药。重症患者应静脉滴注钾制剂，补钾是遵循补钾4个原则。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v活动无耐力:与低钾血症和肾功能不全有关v预期目标：病人可以自主活动。v护理措施v1 病人应该卧床休息，避免过度劳累，休息与活动量视病情而定，v2 病情较重的病人应绝对卧床休息，并保持安静的休息环境v3 能起床的病人，应鼓励适当活动，避免劳累v4 长期卧床的病人应适当床上活动，避免压疮和下肢静脉血栓。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v组织灌注量改变：与微循环障碍、感染性休克有关v预期目标：微循环灌注量充足。v 护理措施v1 理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温
21、和，忙而不乱。v2 安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。v3 持续氧气吸人，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。v4 严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。v5 调整输液量和输液速度。v6 使用血管活性药物的护理。v7 注意保暖，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v营养失调：低于机体需要量，与胆汁流入肠道受阻有关v预期目标：患者获得足够营养摄入，体重稳定。v护理措施v1 评估病人的营养状况。v2 评估影响病人营养状况的因素。v3 向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。v4 计算病人每天能量需
22、要量，合理安排静脉输液顺序。v5 病人应卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒、坠床受伤。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、体温过高、皮肤黄疸、瘙痒有关v预期目标：患者皮肤完整无破损。v护理措施v1 评估病人引起皮肤破损的危险因素。v2 对病人讲解皮肤护理的重要性。v3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：v（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。v（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。v（3）骨隆突处垫软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。v（4）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之
23、间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。v4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。v5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。v6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v清理呼吸道低效：与痰液粘稠、病人体弱、咳嗽无力有关v预期目标：呼吸道通畅，无肺炎等并发症发生。v护理措施v1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。v2 保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。v3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。v4 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。v5 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。
24、主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v睡眠型态紊乱 与环境改变、疼痛、持续输液、监测、疾病引起的不适，如恶心、腹痛、腹胀等有关v预期目标：患者夜间得到充分休息，保证良好睡眠。v护理措施v1 评估睡眠状态。v2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。v3 提供舒适的环境：v（1）调节室温18-20，湿度50%-60%，病室灯光柔和。v（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人 员，避免大声讲话，尽量减少干扰。v4 尽量减轻病人的不适：v（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。v（2）
25、病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。v5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。v6 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。护理评价护理评价v患者对疾病相关知识有所了解v患者腹痛、腹胀症状减轻v患者肝、肾功能明显好转v无并发症的发生v 睡眠型态逐渐恢复急性化脓性胆囊炎和急性化脓性胆管炎的区别？v急性化脓性胆囊炎，Charcot三联征包括发热、腹疼及黄疸。符合化脓性炎症的一般表现（红、肿、热、疼及功能障碍），因此必然有发热和腹疼的表现，但不一定有黄疸的表现。因为黄疸按照病因可分为肝细
26、胞性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸，如果急性化脓性胆囊炎病情不加重，化脓性炎症仅限于胆囊，没有累及到肝脏、红细胞溶解和胆管梗阻的话，就不会出现黄疸。v急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），Reynolds五联征，腹痛，寒战高热，黄疸，外加休克和中枢神经系统症状，顾名思义，首先也符合化脓性炎症的一般表现（红、肿、热、疼及功能障碍），因此必然有发热和腹疼的表现.其次有胆管的梗阻，必有梗阻性黄疸。健康教育健康教育v（1）注意饮食习惯，忌食高胆固醇、高脂肪食物。v（2）遵医嘱坚持按时服用利胆药物。v（3）生活起居要有规律，不要过度劳累，心情要舒畅。总结总结v护士长总结：护士长总结：李老师对该病人的病历已经做出了护理诊断和护理措施，内容非常详尽，希望大家通过护理查房充实自己的理论与实践知识，发现护理中的不足，及时改进，使患者得到更加全面优质的服务。
