1、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎教研室分类病因病因细菌性细菌性非细菌性非细菌性临床经过临床经过急性急性亚急性亚急性慢性慢性发病机制发病机制原发性原发性继发性继发性范围范围弥漫性弥漫性局限性局限性急性化脓性腹膜炎教研室解剖生理概要 腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜 壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面 脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹户壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。急性化脓性腹膜炎教研室急性化脓性腹膜炎教研室急性化脓性腹膜炎教研室急性化脓性腹膜炎教研室急性化脓性腹膜炎教研室急性化脓性腹膜炎教研室 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜
2、在间隙，男性腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。道与体外相通。腹膜腔是人体最大的体腔。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有在正常情况下，腹腔内有5050100m1100m1黄色澄清液体，黄色澄清液体，起润滑作用。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即起润滑作用。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通。腹腔和网膜囊，经网膜孔相通。急性化脓性腹膜炎教研室 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，能够移动到所及
3、的大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变的作用。病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变的作用。急性化脓性腹膜炎教研室 壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确痛觉定位准确。腹膜炎：壁腹膜有炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。急性化脓性腹膜炎教研室 脏腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。脏腹膜对牵引、胃肠腔内压力增高或炎症、压迫等刺激较为敏感，为钝痛而定位较差。急性化脓性腹膜炎教研室 腹膜是双向
4、的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性化脓性腹膜炎教研室 在急性炎症时，腹膜可分泌出大量渗出液，以稀在急性炎症时，腹膜可分泌出大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，可粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，可因此而造成腹内广泛的纤维性粘连。因此而造成腹内广泛的纤维性粘连。腹膜有很强的吸收力，
5、能吸收腹腔内的积液、血腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。液、空气和毒素等。急性化脓性腹膜炎教研室 微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管孔的大小腹腔，集合淋巴管孔的大小(8(812um)12um)，细菌平均，细菌平均直径直径0.50.52um2um，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人采取半坐位时，腹腔吸收细菌延迟，减缓腹腔吸采取半坐位时，腹腔吸收细菌延迟，减缓腹腔吸收毒素。收毒素。在严重的腹膜炎时可因
6、腹膜吸收大量的毒性物质，在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。而引起感染性休克。急性化脓性腹膜炎教研室急性弥漫性腹膜炎 病因病因继发性腹膜炎继发性腹膜炎 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹腔内器官穿孔腹腔内器官穿孔 腹壁或内脏破裂出血腹壁或内脏破裂出血 血行播散血行播散 上行性感染上行性感染 直接扩散直接扩散 透壁性感染透壁性感染 引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。急性化脓性腹膜炎教研室病理生理病理生理 细菌或胃肠内容物腹腔内 腹膜充血、水肿并失去原有的光泽 腹膜产生大量浆液
7、性渗出液，（稀释腹腔内的毒素）大量巨噬细胞、中性粒细胞坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白 渗出液变为混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭味。急性化脓性腹膜炎教研室腹膜炎的结局由两种因素决定腹膜炎的结局由两种因素决定 病人全身和局部的防御能力病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间污染细菌的性质、数量和时间 年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力减弱。病变损害轻的能与邻近的肠管、其他脏器及大网膜粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢
8、间、盆腔，则可形成局限性脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。急性化脓性腹膜炎教研室临床表现临床表现 感染中毒症状感染中毒症状 恶心、呕吐恶心、呕吐 体温、脉搏体温、脉搏 腹痛腹痛 症状症状急性化脓性腹膜炎教研室临床表现临床表现腹部体征：1.明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。2.腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。3.腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。4.腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。板状腹：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。急性化
9、脓性腹膜炎教研室临床表现临床表现 幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。急性化脓性腹膜炎教研室辅助检查辅助检查 血常规 腹部立位平片 B超检查 腹腔穿刺 CT 直肠指检（男性、未婚女性）阴道检查或后穹隆穿刺（已婚女性）急性化脓性腹膜炎教研室治疗 非手术治疗 手术治疗 急性化脓性腹膜炎教研室非手术治疗 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋
10、势者，或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。急性化脓性腹膜炎教研室急性化脓性腹膜炎教研室非手术治疗 体位1.一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。2.鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎、下肢（深）静脉血栓形成。3.休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位。急性化脓性腹膜炎教研室非手术治疗 禁食、胃肠减压 胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流人腹腔，有利于炎症的局限和吸收
11、。急性化脓性腹膜炎教研室非手术治疗 纠正水、电解质紊乱1.由于禁食，腹腔大量渗液及胃肠减压，因而易造成体内电解质失衡。2.根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。3.病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。4.注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时3050ml。5.急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，在加强抗生素治疗的同时，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。6.可以
12、根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。急性化脓性腹膜炎教研室非手术治疗 抗生素1.继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。2.在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类。尚无细菌培养报告时的经验用药，应选用广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。3.单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更有效。4.严格地说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素较为合理。急性化脓性腹膜炎教研室非手术治疗 补充热量和营养支持1.急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140，每日需要热量达1255016740k(3000400
13、0kcal)。2.热量补充不足时，体内大量蛋白质首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。3.在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，热量较高。4.长期不能进食的病人应及早考虑用肠外高营养；手术时已作空肠造口的病人，可用肠内高营养法。急性化脓性腹膜炎教研室非手术治疗 镇定、止痛、吸氧1.可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。2.诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。急性化脓性腹膜炎教研室手术治疗 继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗 手术适应证：1.经非手术治疗68小时后(一般不超过12小时)
14、，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；2.腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；3.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；4.腹膜炎病因不明，无局限趋势。5.麻醉方法：多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。急性化脓性腹膜炎教研室手术治疗 手术治疗处理原发病 彻底清理腹腔 充分引流 急性化脓性腹膜炎教研室手术治疗处理原发病 手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定。如不能确定原发病变位于哪个脏器，以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。急性化脓性腹膜炎教研室手术治疗彻
15、底清理腹腔 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410C生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前是否在腹腔内应用抗生素，尚有争议。急性化脓性腹膜炎教研室手术治疗充分引流 放引流管的指征是：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。急性化脓性腹膜炎教研室术后处理 禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术
16、时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝或肾衰竭、呼吸衰竭以及弥散性血管内凝血等，并进行相应的处理。急性化脓性腹膜炎教研室膈下脓肿膈下脓肿 腹腔腹腔结肠下区结肠下区结肠上区结肠上区&膈下区膈下区 肝上间隙肝上间隙 左上间隙左上间隙右上间隙右上间隙肝下间隙肝下间隙右下间隙右下间隙左下间隙左下间隙左下前间隙左下前间隙左下后间隙左下后间隙脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙以上者，通称脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙以上者，通称膈下脓肿膈下脓肿。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间
17、隙。急性化脓性腹膜炎教研室病理病理 病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚膈下。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。急性化脓性腹膜炎教研室临床表现临床表现 膈下脓肿一旦形成全身症状明显，而局部症状隐匿。急性化脓性腹膜炎教研室临床表现临床表现全身症状1.发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。2.脉率增快，舌苔厚腻。3.逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。急性化脓性腹膜炎教研室临床表现临床表现局部症状1.脓肿部位可有持续钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。2.脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时
18、可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。3.严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。4.患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。5.右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。6.约有1025的脓腔内含有气体。急性化脓性腹膜炎教研室诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移
19、位；脓肿含气者可有液气平面。B超或CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在B超指引下行诊断性穿刺，不仅可帮助定性诊断，而且对于小的脓肿可在吸脓后注入抗生素进行治疗。穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。急性化脓性腹膜炎教研室治治 疗疗 经皮穿刺插管引流术1.优点是手术创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染腹腔和引流效果较好等。2.适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。急性化脓性腹膜炎教研室治治 疗疗切开引流术1.应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。2.术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定
20、脓肿的位置。3.膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行，目前常用经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。4.缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。急性化脓性腹膜炎教研室盆腔脓肿盆腔脓肿 盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。特点:盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，局部症状明显而全身中毒症状亦较轻。急性化脓性腹膜炎教研室临床表现及诊断临床表现及诊断 腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，直肠粘膜水肿明显，有触痛，有时有波动感。已婚妇女可进行阴道检查，以协助鉴别。如是盆腔炎性包块或脓肿，可通过后穹隆穿刺抽脓，有助于诊断。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必要时作CT扫查，帮助进一步明确诊断。急性化脓性腹膜炎教研室治治 疗疗 非手术治疗：盆腔脓肿较小或未形成。应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。急性化脓性腹膜炎教研室治治 疗疗 手术治疗：脓肿较大者。1.在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛镜显露直肠前壁，在波动处穿刺，抽出脓液后顺穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放软橡皮管引流3-4日。2.已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。急性化脓性腹膜炎教研室
