1、急性播散性脑脊髓炎护理查房1病史简介病史简介 患儿冯文杰，男，11岁，因头晕2天，双下肢乏力伴排尿困难半天于2014年12月26日11:30由120平车送入我科，入院时神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，咽部稍充血，双侧扁桃体肿大，表面稍充血，未见脓点，颈项抵抗明显，中下腹部膨隆，叩诊呈浊音，双上肢肌力级，肌张力正常，双下肢肌力级，肌张力增高，双侧克氏征、巴氏征阳性，布氏征阴性。查体：体温37.4、脉搏110次/分、呼吸26次/分、血压120/82mmHg、体重30kg，既往无特殊病史及药物过敏史，26日芦溪县人民医院头颅MRI示右侧额叶及双侧顶、枕叶见多发异常信号，入院诊断：急性播散性脑脊髓炎？
2、2病史简介病史简介 入院后遵医嘱予以儿科常规护理、级护理、病危、心电监测，测瞳孔、意识、心率、呼吸、血压Q4h，留置导尿，计24小时尿量，予美洛西林舒巴坦钠Bid、阿昔洛韦Q8h抗感染、奥美拉唑钠护胃、大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗及丙种球蛋白抑制炎症反应、补钙、甘露醇Q6h降颅压，完善颈、胸、腰椎核磁共振检查等对症处理。17:30完善腰穿检查3病史简介病史简介 12月27日：根据患儿病情结合脑脊液检查示蛋白阳性，头颅及脊髓MRI示异常信号灶，确定诊断“急性播散性脑脊髓炎”，予以报疫情。留置导尿19小时30分钟尿量2600ml.17:00肺炎支原体抗体阳性，加用了阿奇霉素抗支原体治疗 12月2
3、8日：患儿精神好转，颈项稍有抵抗感，腹部平坦，双下肢乏力较前稍好转，肌力级，肌张力稍高，双上肢肌力、肌张力正常，无头晕，大便未解，留置导尿24小时尿量3050ml，双侧克氏征、巴氏征阳性，布氏征阴性。修正诊断：1、急性播散性脑脊髓炎 2、支原体感染。甘露醇改Q8h4病史简介病史简介 12月29日：患儿精神尚可，双下肢乏力较前好转，肌力级，肌张力正常，颈软无抵抗感，双侧布氏征、克氏征、巴氏征阴性，留置导尿24小时尿量1610ml，改测心率、呼吸、血压、瞳孔、意识Q8h，停留置导尿，患儿自行解出淡黄色清亮尿液 12月30日：患儿双下肢乏力好转，肌力+级，肌张力正常，已可下床自行行走，自行排尿，停病
4、危改病重，停心电监测，停用丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，改醋酸泼尼松片口服，甘露醇改Q12h 2015年1月1日：患儿可自行行走，双下肢稍乏力，肌力+级，病情好转，无明显感染征象，无腹痛、呕吐等不适，遵医嘱停美洛西林舒巴坦钠及奥美拉唑，其余不变5阳性检查结果阳性检查结果脑脊液检查脑脊液检查：蛋白定性阳性，定量：0.74g/L,糖4mmol/L,氯化物126.6mmol/L.有核细胞0*106/L头颅及脊髓头颅及脊髓MRIMRI:右侧额叶、双侧顶枕叶及双侧半卵圆中心、颈胸髓内异常信号灶符合临床急性播散性脑脊髓炎改变诊断：急性播散性脑脊髓炎予以报传染病AFP疫情(AFP病例是指14岁及以下
5、儿童急性弛缓性麻痹)6入院护理评估入院护理评估主诉：主诉：头晕2天，双下肢乏力伴排尿困难半天生命体征：生命体征：体温37.4，脉博110次/分，呼吸26次/分，血压120/82mmhg，体重30Kg.职业：职业：学生文化程度：文化程度：初一面容表情：面容表情：正常营养状态：营养状态：中等体位：体位：自动体位活动：活动：双上肢肌力级，肌张力正常，双下肢肌力级，肌张力增高现病史：现病史：患儿2天前有上呼吸道感染史7护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施12月26日制定：护理诊断一：肢体活动障碍 与肢体乏力不能站立及行走有关护理目标：患儿逐步恢复到正常活动护理措施：1.遵医嘱予以大剂量糖皮质激素冲
6、击治疗及丙种球蛋白抑制炎症反应、阻断病情进展，甘露醇降颅压，阿昔洛韦、美洛西林舒巴坦钠抗感染，密切观察用药后反应2.每天进行双下肢肌力评估，保持肢体功能位，协助并指导家属帮患儿进行下肢的被动运动，对下肢关节做8护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 无痛范围内的屈、伸、内旋、外展等被动活动；曲伸运动和物理治疗，循序渐进。下肢肢体给予肌肉按摩，动作轻柔，缓慢而有规律，每日3次，每次30分钟。病情稳定时协助患儿从被动运动过渡到自主运动3.保持病室安静，协助日常生活。适当床上活动四肢，防止肌肉萎缩效果评价：12月29日 患儿肢体肌力、肌张力逐渐好转，已能下地自行行走护理诊断二：排尿异常 与尿潴留有
7、关护理目标：患儿能自行排出膀胱内尿液护理措施：9护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施1.遵医嘱留置导尿，每2-3小时开放一次尿管，形成反射性膀胱，做好尿道口护理2.严格记录尿的颜色及量，了解有无尿路感染，指导患儿多饮温开水3.用温毛巾热敷膀胱区，用手掌部置于患儿膀胱底部轻轻挤压膀胱效果评价：12月29日 患儿自行小便，尿清亮护理诊断三：体温过高 与感染有关护理目标：患儿体温恢复正常护理措施：1.密切监测体温变化，发热时遵医嘱及时给予药物或物10护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 理降温，观察退热效果2.指导家属衣被不宜过厚，以免引响散热，患儿出汗时及时更换汗湿衣物，避免着凉3.指导家
8、属多喂患儿温开水，指导患儿多饮温开水效果评价：12月27日 患儿无发热护理诊断四：营养失调：低于机体需要量 与患儿进食少有关护理目标：住院期间保证患儿足够的营养摄入护理措施：1.指导家属给予患儿清淡易消化富含营养的食物，如：新鲜蔬菜、瘦肉汤、面条、稀饭等，少量多餐，避免11护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 进食过饱，引起呕吐2.指导家属顺时针按摩患儿腹部，避免长期卧床引起便秘3.必要时遵医嘱静脉补充营养效果评价：12月29日起患儿已逐渐恢复自行进食护理诊断五：潜在并发症 脑疝、尿路感染、肺不张、坠积性肺炎护理目标：患儿住院期间不发生并发症或并发症得到及时的处理护理措施：1.密切观察病情
9、变化，遵医嘱予以心电监测，测心率、12护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 呼吸、血压、瞳孔、意识Q4h，发现异常及时报告医师2.遵医嘱予以尿道口护理一日2次，指导家属给患儿勤换内裤，保持会阴部清洁干燥，指导患儿多饮温开水，保证充足的尿液冲洗尿道，指导患儿注意保持口腔清洁3.病房定时通风，保持干净整洁，卧床时勤翻身拍背效果评价：12月29日 遵医嘱停留置导尿，未发生尿路感染 12月30日 停心电监测及监测心率、呼吸、血压、瞳孔、意识，未发生并发症13护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施护理诊断六：有受伤的危险 与肢体活动障碍有关护理目标：患儿住院期间不发生外伤及意外事件护理措施：1.做
10、好入院宣教，教会家属正确使用护栏并挡好护拦，防止患儿坠床，妥善固定留置针及各种管道，防止脱出，指导患儿翻身时注意保持留置尿管通畅，防止打折及脱出2.嘱家属让患儿远离开水及开水装置，防止烫伤3.嘱患儿注意休息，待病情稳定后方可下床活动4.患儿下床行走时，指导家属在旁看护，行走时间不宜过长，以患儿能耐受为宜14护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施5.保持病房地面清洁干燥，无障碍物，避免滑倒及撞伤效果评价：12月29日 患儿未受伤及未发生意外事件护理诊断七：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关护理目标：患儿住院期间保持皮肤完好护理措施：1.指导并协助患儿勤翻身，更换体位，翻身时避免拖拉，同时保
11、持肢体于功能位置2.指导家属帮患儿擦洗，保持全身皮肤清洁干爽，床单位清洁平整15护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施效果评价：12月29日 患儿皮肤完好护理诊断八：焦虑 与家属及患儿缺乏疾病相关知识、担心疾病预后、费用大、环境陌生有关护理目标：家属及患儿基本了解疾病相关知识，焦虑减轻或消失护理措施：1.费用较大，协助医生向患儿家属耐心解释本病的病因、病程进展常出现的症状体征、治疗目的、用药方法及预后，使患儿家属正确对待2.向家属及患儿介绍病区环境，消除其陌生感，关心爱护患儿，护理操作尽量集中进行16护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施3.本病的发生常由于病毒感染，要强调气候的变化，避免
12、受凉及感冒效果评价：护理诊断九：舒适的改变 与头晕、肢体乏力及排尿困难有关护理目标：患儿无头晕、肢体肌力肌张力恢复正常、排尿正常护理措施：1.遵医嘱按时使用脱水剂，注意观察神志瞳孔的变化2.避免加重颅内压增高的因素，（如：保持大便通畅、17护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施缓慢起床等）将床头抬高30o利于降低颅内压3.保持患儿安静，避免燥动，检查和治疗尽可能集中进行，动作轻柔，不猛烈转动患儿头部和翻身效果评价：2014年12月30日患儿无头晕、肢体肌力+级、肌张力正常，排尿不太顺畅（时间久）护理诊断十：药物不良反应 与长期使用激素有关护理目标：患儿住院期间不发生药物不良反应护理措施：1.
13、使用药物前后密切观察病情，静推甲泼尼龙琥珀酸钠18护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施 要掌握好速度，过快易引起心律失常，遵医嘱及时监测电解质，肝肾功能、大便情况2.密切观察大便颜色及呕吐物颜色，注意有无消化道出血3.观察丙种球蛋白的不良反应，如发热、皮疹、恶心呕吐、过敏反应等。在用药过程中严格控制滴速，在开始15分钟内以20d/分为宜，逐渐加速至30d/分4.做好口服药指导，使家属认识到正规治疗的重要性，防止私自停药或私自减量效果评价：丙种球蛋白、静脉用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠用药至12月29日，12月30日改口服醋酸泼尼松片，19护理诊断、目标、措施护理诊断、目标、措施2015年1月1日 患儿未发生药物不良反应现存的护理问题：1、舒适的改变 与排尿不畅有关措施：指导家属温热毛巾敷患儿膀胱区，听流水声2、有受伤的危险 与双下肢乏力有关措施：同前20出院指导出院指导 本病的复发常由于病毒感染，要强调气候的变化，避免受凉及感冒 出院后严格按医继续服用激素治疗，切忌自行停药和更改药量，回当地完成康复治疗，出现不适及时就诊 定期复诊21
