1、急性肾功能不全急性肾功能不全（AFRAFR）急性肾功能不全症概念概念 各种病因引起肾功能在短期内（数小时至数周）突然下降而出现的氮质血症和尿量减少综合征。表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。急性肾功能不全症分类：分类：狭义：急性肾小管坏死（狭义：急性肾小管坏死（AFNAFN）广义广义肾前性（血容量减少）肾前性（血容量减少）肾肾 性（肾实质损伤）性（肾实质损伤）肾后性（急性尿路梗阻）肾后性（急性尿路梗阻）急性肾功能不全症ATNATN病因病因肾血流动力学异常肾血流动力学异常2.肾性缺血内源性（血红蛋白，肌红蛋白）（血红蛋白，肌红蛋白）外源性（生物毒素、化学毒
2、素、抗菌药物、造影剂）（生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂）肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮脱落，管肾小管上皮脱落，管型形成，管腔阻塞型形成，管腔阻塞1.肾毒性物质急性肾功能不全症临床表现临床表现1.1.起始期起始期 缺血+毒素作用于肾实质，但未发生明显损伤。（ARF可预防）肾小管上皮细胞损伤，GFR突然下降，出现ARF综合征。急性肾功能不全症2.2.少尿期（维持期）少尿期（维持期）714天 尿量明显减少：少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（尿量少于100ml/日）全身症状 水电酸碱紊乱：恶心呕吐、食欲减退、腹胀恶心呕吐、食欲减退、腹胀呼吸困难、咳嗽、憋气呼吸困难、咳嗽、憋气
3、高血压、肺水肿、心律失常高血压、肺水肿、心律失常意识障碍、昏迷意识障碍、昏迷贫血贫血感染感染代谢性酸中毒代谢性酸中毒高钾血症、低钠血症高钾血症、低钠血症高磷血症、低钙血症高磷血症、低钙血症高镁血症高镁血症急性肾功能不全症3.3.恢复期恢复期 肾小管再生修复 +肾小球GFR接近正常 尿量明显增加：30005000ml/日，持续13w 最终遗留不同程度的肾结构和功能改变急性肾功能不全症AFRAFR诊断标准：诊断标准：血肌酐绝对值增加 44.2 mol/L或88.4 mol/L（日均递增）血肌酐相对值增加25100%（2472 h内）ATN诊断标准：诊断标准：原发病因+AFR表现（助理医师不考）（助
4、理医师不考）急性肾功能不全症ATNATN鉴别诊断鉴别诊断（助理医师不考）（助理医师不考）肾前性少尿：循环不足病史、血压低、皮肤黏膜干燥、高比重 尿、尿渗透压高。补液试验可鉴别。肾后性梗阻：有泌尿系积水表现 其它肾性ARF：肾小球疾病、肾间质性疾病、系统性疾病肾损 特殊病史及临床表现可鉴别，必要时肾活检。急性肾功能不全症ARFARF治疗治疗 祛除病因 饮食营养饮食营养：低盐、低钾、低磷、低氯、低蛋白 体液平衡：显性失液量+隐性失液量内生水量 前日尿量+500mL 多巴胺和速尿 纠正电解质：高血钾高血钾和代酸 感染：早期使用敏感低肾毒性抗生素 透析：指征指征 多尿治疗：维持内环境平衡、控制氮质血症
5、、预防并发症补补出出急性肾功能不全症高钾血症的处理高钾血症的处理 （1）钙剂：10%葡酸钙 10-20ml iv （2）碱性液体：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠 100-200ml iv drip （3）50%葡萄糖50ml+胰岛素 6 IU iv （4）离子交换树脂：po （5）促进钾排泄：排钾利尿药、山梨醇 （6）透析急性肾功能不全症急性急性ARFARF透析指征透析指征 （1）急性肺水肿 （2）高钾血症:6.5mmol/L （3）代谢性酸中毒：血浆HCO3-15mmol/L CO2结合力13mmol/L （4）肌酐442mol/L；尿素氮21.4mmol/L （5）心包炎 （6）肾性脑病
6、（7）容量负荷过重对利尿剂无效（肺水肿）急性肾功能不全症 男，男，2828岁，查血压岁，查血压21.3/12.6kPa21.3/12.6kPa（16016095mmHg95mmHg），），Hb Hb 8g/L 8g/L，尿蛋白，尿蛋白+，颗粒管型，颗粒管型2323个个HPHP，BUN10mmol/LBUN10mmol/L，Cr220mol/L.Cr220mol/L.对该患者不宜采取对该患者不宜采取 A.A.低蛋白饮食低蛋白饮食 B.B.高蛋白饮食高蛋白饮食 C.C.低钠饮食低钠饮食 D.D.根据尿量多少适当限水根据尿量多少适当限水 E.E.低磷饮食低磷饮食 (B)(B)急性肾功能不全症60岁的
7、男性急性肾功能衰竭病人，血钾5.6mmol/L，下列治疗措施有原则性错误的是 AA.10氯化钾20ml静脉滴注B.口服钠型树脂15g，一日三次C.山梨醇5g，每2小时口服一次D.5碳酸氢钠溶液100ml，缓慢静脉滴注E.25葡萄糖溶液加胰岛素(35g：1u)200ml，缓 慢静脉滴注急性肾功能不全症急性肾衰竭少尿期最常见的酸碱失衡是急性肾衰竭少尿期最常见的酸碱失衡是 A A A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性碱中毒E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 急性肾功能不全症急性肾衰竭选择血液净化疗法时，血钾（急性肾衰竭选择血液净化疗法时，血钾（mmol/Lmmol/L）至少应达到
8、至少应达到 D DA.5.0B.5.5C.6.0D.6.5E.7.0 急性肾功能不全症 急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是 A A.高镁、高磷、低钙 B.低镁、高磷、低钙 C.高镁、低磷、高钙 D.低镁、高磷、高钙 E.高镁、高磷、高钙急性肾功能不全症 在急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是 E A、低氧血症 B、低钠血症 C、低钙血症 D、高镁血症 E、高钾血症急性肾功能不全症 女，54岁，肝硬化20年。腹部B超检查：腹水最大液深18CM，化验检查：血清钠142mml/L,钾6.3mmol/L,BUN 23mmol/L，血肌酐224 umol/L。治疗措
9、施错误的是 B A.10%葡萄糖酸钙20ML缓慢静脉注射B.口服螺内酯C.输白蛋白D.控制体液入量E.葡萄糖加胰岛素静点 急性肾功能不全症 女性，50岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万U/日，共5天，近日来觉尿量有所减少约700800日，伴乏力、头晕，试验时检查尿蛋白（+），Hb100g/L，血清钾6.5mmol/L，BUN33.5mmol/L，血肌酐884mmol/L。1.该例最可能的诊断是 A A.庆大霉素导致急性肾衰竭 B.庆大霉素过敏 C.急性胃肠炎致肾损害 D.腹泻脱水致急性肾功能损害 E.急性间质性肾炎急性肾功能不全症 2.最有助于诊断的进一步检查是 D A.肾脏B超
10、B.静脉肾盂造影 C.同位素肾图 D.肾活检 E.血气分析急性肾功能不全症 3.最应采取的治疗手段是 E A.口服离子交换树脂 B.大剂量呋塞米静脉注射 C.按36g葡萄糖：1U胰岛素比例静滴补液 D.限制入水量 E.透析治疗急性肾功能不全症慢性肾功能不全慢性肾功能不全急性肾功能不全症基本概念基本概念 慢性肾脏病慢性肾脏病 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括GFRGFR正常或不正常的病理损伤、血尿成分异常及影像学异常，正常或不正常的病理损伤、血尿成分异常及影像学异常，或或GFRGFR60ml/min60ml/min超过超过3 3个月。个月。慢性
11、肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 慢性肾脏病引起的慢性肾脏病引起的GFR下降以及相关的代谢紊乱和临下降以及相关的代谢紊乱和临床症状组成综合征。床症状组成综合征。急性肾功能不全症常见病因常见病因肾小球肾炎（慢性）肾小球肾炎（慢性）高血压性肾病糖尿病肾病肾血管疾病遗传性肾病尿路梗阻性疾病急性肾功能不全症肾功能恶化诱因肾功能恶化诱因累及肾脏的疾病加重血容量不足肾血供突然减少（肾动脉狭窄肾动脉狭窄+ACEI+ACEI）严重高血压肾毒性药物肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染高钙血症高钙血症肝功能不全肝功能不全急性肾功能不全症慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期90603015GFR正常 1期 2期 3期 4期 5期GFR轻度
12、GFR中度GFR重度肾衰竭CKD治疗缓解症状保护肾功能减缓CKD进展降低心血管风险减缓CKD进展治疗并发症综合治疗透析前准备及时透析急性肾功能不全症慢性肾衰竭临床表现慢性肾衰竭临床表现1.水电紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钠高钾低钠高钾 低钙高磷低钙高磷 高镁血症高镁血症2.代谢紊乱 低蛋白血症低蛋白血症 氮质血症氮质血症 高脂血症高脂血症 高高VitAVitA3.全身各系统症状急性肾功能不全症CRFCRF治疗治疗-综合治疗综合治疗营养治疗 限制蛋白总摄入量，选择优质蛋白药物治疗 纠正酸碱、水电、营养物质紊乱急性肾功能不全症透析指征透析指征 （1）GFR 10 ml/min （2）肌酐70
13、7 mol/L；尿素氮28.6mmol/L （3）高钾血症:6.5mmol/L （4）代谢性酸中毒：HCO3-15mmol/L （5）水钠潴留，心衰 （6）贫血（红细胞容积 15%）（7）心包炎、肾性脑病急性肾功能不全症 慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进（肾肾性骨营养不良性骨营养不良）最主要的原因是 C A.血肌酐增高 B.血钾升高 C.血磷升高 （低钙，活性维生素低钙，活性维生素D D缺乏缺乏）D.维生素D减少 E.酸中毒急性肾功能不全症 尿毒症病人高血压最主要的原因是 C A.肾素增多 B.促红素减少 C.水钠潴留 D.血管加压素增多 E.交感神经兴奋急性肾功能不全症 对控制慢性肾脏病
14、变肾功能进行性减退无明确作用的措施是 D A.限制蛋白质的摄人 B.减少蛋白尿 C.控制血压 D.消除浮肿 E.纠正血脂异常急性肾功能不全症 肾性贫血最主要的原因是 E A.铁及叶酸摄人不足 B.消化道失血 C.蛋白质摄人量不足 D.红细胞寿命缩短 E.红细胞生成素合成不足急性肾功能不全症 典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是 A A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾 B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾 C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠 D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠 E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾急性肾功能不全症 慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmolL
15、时，最佳的治疗措施是 E A.限制钾盐的摄人 B.口服降钾树脂 C.静推10葡萄糖酸钙 D.静注碳酸氢钠 E.血液透析或腹膜透析急性肾功能不全症 引起我国慢性肾衰的首位病因是 B A.急性肾小球肾炎 B.慢性肾小球肾炎 C.糖尿病肾病 D.高血压病 E.慢性肾盂肾炎急性肾功能不全症 不属于促进慢性肾炎恶化因素的是 E A.肾脏基础病变活动 B.高血压 C.高蛋白饮食 D.高脂血症 E.遗传因素急性肾功能不全症 慢性肾功能不全恶化的常见诱因，应除外的是D A.感染、发热 B.外伤、失血 C.呕吐伴腹泻 D.血尿酸或血钙过低 E.心力衰竭急性肾功能不全症 终末期慢性肾衰竭的最最主要死亡原因是 A
16、A.心脑血管并发症 B.严重感染 C.严重电解质紊乱 D.尿毒症脑病 E.消化道大出血急性肾功能不全症 尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是 B A.尿钙排泄增多 B.继发性甲状旁腺功能亢进 C.尿磷排泄减少 D.营养不良和低蛋白血症 E.活性维生素D合成障碍急性肾功能不全症 男，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体：血压170110mmHg，皮肤粘膜苍白，Hb65gL，PLT148109L，尿蛋白（+），尿红细胞35HP，BUN38mmolL，SCr887molL，Ccr10mlmin，肾脏B超左肾8.94.64.1cm，右肾8.74.44.1cm，双肾皮质变薄。1.该患者诊断可能为C A.急性肾功能衰竭 B.慢性肾功能衰竭氮质血症期 C.慢性肾功能衰竭尿毒症期 D.轻度高血压脑病 E.急进性肾小球肾炎 急性肾功能不全症 2.该患者不可能出现的电解质和酸碱平衡失调是D A.低钙血症 B.高镁血症 C.低钠血症 D.低镁血症 E.代谢性酸中毒急性肾功能不全症 3.该患者最佳的治疗措施是E A.纠正贫血 B.控制高血压 C.积极止血 D.胃肠透析 E.血液净化 急性肾功能不全症
