1、理理名名愉快的笑声愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。这是精神健康的可靠标志。-高尔基高尔基言言 目的目的 了解责任护士对分管病人的护理质量了解责任护士对分管病人的护理质量 规范护理程序在临床护理工作中的应用规范护理程序在临床护理工作中的应用 学习疾病相关知识，提高专科护理质量学习疾病相关知识，提高专科护理质量 及时发现临床护理及管理中的不足，并进行讨论改进及时发现临床护理及管理中的不足，并进行讨论改进 护护2021/4/272急性胰腺炎的定义及分类急性胰腺炎的定义及分类 急性胰腺炎（AP）是多种病因导致胰腺酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床主要表现为急
2、性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和尿淀粉酶增高，重症常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症。按病程及炎症程度可分为：1、轻症急性胰腺炎（MAP）2、中度急性胰腺炎（MSAP）3、重症急性胰腺炎（SAP）2021/4/273急性胰腺炎常见病因急性胰腺炎常见病因 1、胆道疾病:胆石症及胆道感染主要病因。2、胰管堵塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等导致胰管内高压 3、酒精和暴饮暴食 4、手术和创伤：ERCP 5、内分泌与代谢障碍：高脂血症 6、药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素 7、感染及全身炎症反应 8、其他：十二指肠降段疾病、自身免疫性血管炎等2021/4/274 病例资料病例资料 患者林美芳，女，64岁。因
3、“腹痛12小时”诊断为急性胰腺炎于2018-01-21 06:58入院。现病史：患者12小时前进食油腻饮食出现中上腹部持续性疼痛，伴腹胀。腰背部放射痛，无节律性上腹痛，无嗳气反酸，肠鸣音正常。既往史：三年前有急性胰腺炎史，有“胆囊结石”，有“子宫切除”手术史。2021/4/275入院时护理评估入院时护理评估生命体征：T:36.4 P:76次/分 R:16 次/分 BP:140/80mmHg Braden评分18分，MFS评分40分，Barthel指数85分，NRS评分3分一般情况：神志清，痛苦面容，心理状态良好，无经济负担。腹部视诊：无。腹部触诊：左中上腹及上腹压痛、无反跳痛。腹部听诊：肠鸣音
4、正常。四肢：活动自如，肌张力正常。2021/4/276 入院时辅助检查及治疗入院时辅助检查及治疗 上腹部CT平扫示：急性胰腺炎，胆囊肿大，胆囊炎症，胆 总管扩张，胆总管下段可疑高密度影，肝膈顶面钙化灶，两肺下叶渗出性改变，考虑坠积效应。血常规：WBC18.91*109/L，N91.4%，PLT93*109/L血淀粉酶：1495U/L 血糖：6.8mmol/L 肝肾功能：谷丙162u/L，谷草250.3u/L 总胆红素27.2umol/L治疗：1、禁食导泻 2、抗炎抑酸护胃 3、改善微循环2021/4/277护理问题护理问题疼痛：与胰腺及周围组织炎症，胆道疾病有关活动无耐力：与疼痛有关感染：与炎
5、症及白细胞计数升高有关营养低于机体需要量：与禁食有关潜在并发症：有低血糖的风险知识缺乏：缺乏有关该疾病防治的知识2021/4/2781 1、疼痛：与胰腺及周围组织炎症，胆道疾病有关疼痛：与胰腺及周围组织炎症，胆道疾病有关v 预期目标：两天内腹痛好转。v 护理措施：动态了解腹部紧张及疼痛的范围，评估疼痛的时间、性质、部位及程度。（使用评估尺）2021/4/279 1 1、疼痛：与胰腺及周围组织炎症，胆道疾病有关、疼痛：与胰腺及周围组织炎症，胆道疾病有关严密注意观察有无肠麻痹（定时听肠鸣音），观察有无休克的表现（休克指数）。协助患者采取弯腰屈膝侧卧位，指导患者尽量深呼吸，减轻疼痛，并加用床栏，以保
6、证安全。予禁食，向患者及家属解释禁食的意义，口渴时用棉签沾取少许白开水湿润口唇。予抗炎、护胃、抑制腺体分泌的药物。口服硫酸镁导泻。v 效果评价：患者第二天主诉腹痛明显好转。2021/4/2710 2 2、感染：与炎症、白细胞计数升高有关感染：与炎症、白细胞计数升高有关v 预期目标：患者住院期间无感染现象，体温正常。v 护理措施：每天两次口腔护理，观察口腔清洁情况，防止感染。及时增减衣物，注意保暖，避免受凉。定期复查血常规。v 效果评价：患者无发热、感染现象。2021/4/2711 3 3、营养低于机体需要量：与禁食有关、营养低于机体需要量：与禁食有关 预期目标：住院期间患者体重未减。护理措施：
7、遵医嘱禁食，遵医嘱补液，密切观察心慌、手抖、饥饿、头晕等低血糖表现，发现异常，立即汇报医生。观察患者尿量。医嘱改流质后，食物以无刺激、少油腻、易消化为原则。先从清淡无脂开始，少量多餐（每天6次，每次200ml），如米汤、果汁、菜汤等，一天后无不适可改成素半流质饮食，如面片汤、米粥、软饭等，逐渐过渡到低脂低蛋白饮食。效果评价：患者皮肤红润，体重未减。2021/4/2712 4 4、活动无耐力：与疼痛有关活动无耐力：与疼痛有关v 预期目标：病人自诉有力，生活自理。v 护理措施：卧床休息，协助患者取舒适体位，并满足患者的日常生活需要。病情平稳后，鼓励患者早期下床活动，增强机体的抵抗力。协助患者进行肢
8、体的屈伸运动、翻身，减轻身体的不适。在活动中，密切关注患者的生命体征变化。v 效果评价：患者能够下床活动，生活自理。2021/4/2713 5、潜在并发症：潜在并发症：低血糖的风险低血糖的风险 预期目标：患者住院期间无低血糖症状。护理措施：特别注意血糖的变化，如出现头昏、乏力、心悸、冷汗等低血糖的表现，应立即汇报医生a.嘱患者进食。b.病人取平卧位，注意保暖。c.测量血糖。d.必要时静脉推注高塘溶液。效果评价：患者无低血糖现象。2021/4/27146 6、知识缺乏：缺乏有关该疾病防治知识知识缺乏：缺乏有关该疾病防治知识v 预期目标：住院期间患者对疾病的错误认识及时得到纠正，对疾病知识有一定了
9、解。v 护理措施：利用多种途径宣教疾病相关知识，纠正患者的错误认识。指导患者正确饮食。让病人了解暴饮暴食、大量饮酒是本病的诱因。每日按时服药，让病人和家属共同参与治疗的过程。v 效果评价：病人及家属知晓疾病护理注意事项及药物知识。2021/4/27150 01 1-22-22检查及治疗检查及治疗病 情：主诉腹痛减轻，无腹胀，解大便12次。治 疗：硫酸镁BID PO改成硫酸镁QD PO，其他治疗同前。01-2401-24检查及治疗检查及治疗病情：患者现无腹胀腹痛检查：超敏C-反应蛋白55.8mg/L 磁共振示:胰腺炎复查所见，较前片胰周积液吸收好 转；胆囊炎；胆囊多发结石。治疗：医嘱停禁食改低脂
10、流质饮食，停硫酸镁口服，停奥曲 肽泵入改奥曲肽皮下注射Q8h,其他治疗同前。2021/4/2716现场查房现场查房2021/4/2717现场护理评估现场护理评估生命体征：T:P:次/分 R:次/分 BP:mmHg Braden评分23分、MFS评分40分、Barthel指数100分、NRS评分0分一般情况：神志清，心理状态良好，无经济负担。腹部视诊：无。腹部触诊：无。腹部叩诊：无。腹部听诊：肠鸣音2-3次/分。四肢：活动自如，肌张力正常。2021/4/2718五、专科知识五、专科知识1、轻症胰腺炎变成重症有哪些表现？2、如何计算休克指数？3、胃肠减压的目的？4、胃管堵塞如何处理？5、Marsh
11、all-ll评分6、胰腺炎患者硫酸镁导泻的目的？7、如何预防胰腺炎的复发？8、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高时间及临床意义？9、胰腺炎引起血糖升高的原因？10、急性胰腺炎具体CT评分？2021/4/2719护理问题护理问题知识缺乏：缺乏有关该疾病防治的知识存在焦虑、恐惧的心理2021/4/2720 1、讲解疾病的相关知识，了解引起疾病的原因以及预防措施。2、跟患者家属沟通，与病人多沟通，缓解患者紧张的情绪。3、根据患者的情况制定健康宣教单。4、指导患者多听音乐，缓解紧张的情绪。2021/4/27211 1、轻症胰腺炎变成重症有哪些表现轻症胰腺炎变成重症有哪些表现？1、全腹剧痛、出现腹肌强直、
12、腹膜刺激症2、烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等3、血钙显著降低到2mmol/L以下4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5、与病情不相符的血尿淀粉酶突然下6、出现肠鸣音降低、肠胀胀等麻痹性表现7、出现Grey-Turner征或Cullen征2021/4/27222 2、如何计算休克指数和平均动脉压？如何计算休克指数和平均动脉压？(1)休克指数（心率/收缩压）判断出血严重度与预后的重要指标。出血量休克指数失血量500ml0.5失血量5001000ml1.0失血量1500ml1.52021/4/27233 3、胃肠减压的目的、胃肠减压的目的？解除或缓解肠梗阻所致的症状。进行胃肠道手术前的准备，以
13、减少胃肠胀气。术后持续胃肠减压可降低胃肠道内压力，减轻腹胀并减轻缝 线张力，促进伤口愈合；同时改善胃肠壁血液循环，促进消化 道功能恢复。通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化协助诊断。2021/4/27244、胃管堵塞如何处理？、胃管堵塞如何处理？当胃肠减压管内无或仅极少量引流液，检查胃管未脱出，未误入呼吸道也未打折，向胃管内注入液体时有阻力或完全不能注入就可判定为胃管堵塞，根据胃管的型号，将相应量的可口可乐注入胃管内，使胃管充盈，然后夹闭胃管，10min后将可口可乐抽出，如堵塞严重可重复进行抽吸，直至堵塞的胃管肠道，不影响胃管继续使用。由于可口可乐中含有大量糖分，用于糖尿病患者时应注意监
14、测血糖变化。2021/4/27255 5、Marshall-llMarshall-ll评分系统评分系统01234呼吸呼吸(PaO2/FiO2)400300-400200-300100-20090 90 90 9090肾脏肾脏(Cr,mol/L)4392021/4/2726（1）硫酸镁具有导泻、排出肠内毒物，促进肠蠕动，保护肠粘膜屏障、解痉、镇痛、保钾，刺激十二指肠粘膜，反射性引起胆总管松弛，促进胆囊排空等多重作用，能有效缓解腹胀、腹痛及麻痹性肠梗阻的症状，阻断机体多次重复打击的恶性循坏，减少肠源性感染及肠源性内毒素血症的发生，缓解重症胰腺炎的症状，减少并发症的发生，降低死亡率。5 5、胰腺炎患
15、者使用硫酸镁导泻的意义？、胰腺炎患者使用硫酸镁导泻的意义？2021/4/27276 6、如何预防胰腺炎的复发？、如何预防胰腺炎的复发？（1）养成良好的饮食习惯，避免油腻饮食、饮酒、暴饮暴食。（2）积极防治胆道疾病有助于预防胰腺炎。（3）胰腺炎恢复期应定期随访，防止并发症。如出现腹部肿块不断增大，并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状，则须及时就医。（4）加强营养促进恢复。可以进食以碳水化合物为主的食物，减少脂肪的摄人，特别是动物脂肪。2021/4/27283、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高时间及临床意义高时间及临床意义 血清脂肪酶活性测定可用于胰腺疾病诊断，特别是急
16、性胰腺炎时，发病4-8h内血清脂肪酶活性升高，24h达高峰，持续8-14天。脂肪酶活性升高多与淀粉酶并行，可能升高时间更早、持续时间更长、升高幅度更大。因而，疾病后期测定更有意义。血液中淀粉酶能被肾小球滤过，血清淀粉酶升高时，都会2021/4/2729 使尿中淀粉酶排出量增加，其升高可早于血淀粉酶，下降晚于血淀粉酶。最常见于急性胰腺炎，发病后2-12h活性开始升高，12-72h达峰值，3-4天恢复正常。虽然淀粉酶活性升高程度并不一定和胰腺损伤程度相关，但升高程度愈大，患急性胰腺炎的可能性愈大。怀疑急性胰腺炎时应连续监测淀粉酶，并结合其他检查，如胰脂肪酶、胰蛋白酶等。2021/4/27309、胰腺炎引起血糖升高的原因胰腺炎引起血糖升高的原因 胰腺炎会影响胰腺的分泌功能，胰岛素减少或胰高血糖素升高都会使血糖值升高。2021/4/273110、急性胰腺炎具体、急性胰腺炎具体CT评分评分积分积分急性炎症反应急性炎症反应胰腺坏死胰腺坏死胰腺外并发症胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死30%评分4分为MSAP或SAP2021/4/27322021/4/2733Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
