1、急急 性性 胰腺炎胰腺炎（Acute Pancreatitis）实习生：郑秀蓉郑秀蓉急性胰腺炎急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）一、定义一、定义 胰酶消化胰腺组织（自身消化）胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。而引起的胰腺急性化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、淀粉酶增高为临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、淀粉酶增高为持点。根据病情程度可分为轻型急性胰腺炎和重持点。根据病情程度可分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。症急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。二二 病因和发病机制病因和发病机制（一）病因 较多，存在地区差异。常见的病因有胆道疾病
2、、大量饮酒和暴饮暴食。1 胆道疾病 胆石症胆道蛔虫胆道感染主要病因2 胰管阻塞 胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞。少数胰腺分离(系胰腺胚胎发育异常)时主胰管和副胰管分流且引流不畅与急性胰腺炎有关。主要病因3 大量饮酒和暴饮暴食（1）一般认为酒精对胰腺的作用是间接地消化道和神经作用而产生的；(2)暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。主要病因高脂血症高脂血症 其原因为脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细其原因为脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁；血管扩张，损害血管壁；高钙血症：如甲状旁腺肿瘤、维生素高钙血
3、症：如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等均过多等均可刺激胰液分泌增多；血钙易在胰管内沉积，导可刺激胰液分泌增多；血钙易在胰管内沉积，导致胰管钙化，胰管结石，阻塞胰管引起胰腺炎的致胰管钙化，胰管结石，阻塞胰管引起胰腺炎的发作，促进胰蛋白酶原激活。发作，促进胰蛋白酶原激活。4 内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 主要病因 十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变 手术与创伤手术与创伤 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 病毒感染病毒感染 药物药物 原因未明原因未明次要病因发病机理（一）发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少
4、生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化酶原激活部位酶原激活部位胰蛋白酶原胰蛋白酶原酶原酶原活性酶活性酶胰蛋白酶胰蛋白酶肠激酶肠激酶激活机制激活机制激活肽激活肽酶活性酶活性Exposed catalytic domain胰蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶原胰蛋白酶原TAP蛋白酶蛋白酶酶原酶原发病机理（二）发病机理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹
5、膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害发病机理（三）发病机理（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症肠管屏障功能失调肠管屏障功能失
6、调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常多器官功有失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制临床分类轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）三、病三、病 理理间质炎症型间质炎症型（水肿型、轻型）（水肿型、轻型）：胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少胰腺肿大、间质充血、
7、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死量腺泡坏死出血坏死型出血坏死型（重型）（重型）：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死坏死、血管出血坏死三、病三、病 理理由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有化学性腹水、胸水和心包积液并易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合征时，肺水肿、肺出血和肺透明膜形成。并可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥漫性血管内凝血等病理变化。四、临床表现四、临床表现常在饱食、脂餐或饮酒后发生常在饱食、脂餐或饮酒后发生 l腹痛腹痛:较为剧烈较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛钝痛、钻痛或刀割样痛 主诉重而体征轻主诉重而体征轻l恶心、
8、呕吐：恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解l发热：发热：与病情有关与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎四、临床表现四、临床表现水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 （1）多有轻重不等的脱水，重症者明显脱水 （2）电解质紊乱 低血钙：约69.2的患者血钙降低，若33.33mmol/l）提示胰腺有广泛坏死。体征体征 体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀
9、者，肠鸣音弱或消失，可出现腹水征。音弱或消失，可出现腹水征。MAP 腹部体征较轻腹部体征较轻SAP 腹部体征较重腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征体征体征Grey-Turner 征Cullen 征体征体征在胆总管或壶腹部结石、腺头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疽。患者因低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现。（一）局部并发症（一）局部并发症 假性囊肿假性囊肿 3-4周周 脓肿脓肿 2-3周周l败血症败血症lARDSl心律失常与心心律失常与心 衰衰l急性肾衰（急性肾衰（ARF）l胰性脑病胰性脑病l糖尿病糖尿病l猝死猝死l消化道出血消化道出血 SAP常见多种常见多种并发症！并发症
10、！实验室与其它检查实验室与其它检查 一、血液学检查一、血液学检查 白细胞计数白细胞计数 淀粉酶淀粉酶（血、尿、胸腹水）（血、尿、胸腹水）脂肪酶脂肪酶 C反应蛋白反应蛋白 血糖血糖 血钙血钙 实验室实验室 淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)500 400 300 200 100 0 0 1H 24H 48H 5DAYAcute pancreatitis血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶生化检查生化检查1暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放减少和胰升糖素释放增加有关。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，表示预后
11、严重。2 高胆红素血症可见于少数患者，多于发病后47天恢复正常。3 血清AST、LDH可增加。4 血钙低于1.75mmol/L以下见于重症胰腺炎。5 低氧血症，PaO2低于60mmHg则需注意急性呼吸窘迫综合征。l x线腹部平片线腹部平片 lB超超 对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况。亦可了解胆囊、胆道情况。lCT 鉴别轻型和重症胰腺炎，鉴别轻型和重症胰腺炎，CT有较大价有较大价值值 CT正常胰腺正常胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶假性囊
12、肿假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死急性胰腺炎严重程度分型急性胰腺炎严重程度分型 -从病理到临床从病理到临床 马塞（病理分型）马塞（病理分型）急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎Atlanta（临床分型）（临床分型）轻型急性胰腺炎（轻型急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）Bradley EL 3rd.Arch Surg 1994;128:586-90.Sarles H,et al.Digestion 1989;43:234-36.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊（一）诊 断断 轻型轻型 根据典型的临床表现（腹痛）根据典型的临床表现（腹痛）血清
13、淀粉酶升高超过正常值血清淀粉酶升高超过正常值3 3倍或血清倍或血清脂肪酶升高超过正常值脂肪酶升高超过正常值3 3倍。倍。CTCT有急性胰腺炎表现。有急性胰腺炎表现。重症重症 Atlanta Criteria for Severe AP器官衰竭器官衰竭休克SBP 2 mg/dL（177）消化道出血500 mL/24 hr局部并发症局部并发症坏死脓肿假性囊肿UNFAVORABLE EARLY PROGNOSTIC SIGNS 3 Ransons criteriaAPACHE II score 8Bradley EL 3rd.Arch Surg 1994;128:586-90.病情评估Ranson评
14、分 入院时（每条1分）年龄年龄55岁岁 WBC16109/l 血糖血糖11mmol/l LDH350u/L AST250u/L 评分评分3为为SAP 48小时内（每条1分）HCT下降下降10%BUN升高升高1mmol/l 血钙血钙2mmol/l PO24mEq/L 液体丢失液体丢失 6LAPACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛温()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉压(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)70109556911039405414017939
15、1804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、
16、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分分6分分1/2坏死坏死6SAP:符合下列条件之一符合下列条件之一 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭器官衰竭 Ranson评分评分3 APACHE评分评分8 CT分级分级D、E CTSI3分分病因诊断 1
17、.ALT3，95%可能胆源性。2.ALT2，BIL2胆源性可能。3.B 超。4.TG1000mg/dL(11.3),血脂引起。GASTROENTEROLOGY 2007;132:20222044l胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症l胃或十二指肠溃疡穿孔胃或十二指肠溃疡穿孔l急性肠梗阻急性肠梗阻l心肌梗塞心肌梗塞l其它其它治疗治疗 AP总的治疗原则总的治疗原则 禁食、甚至胃肠减压禁食、甚至胃肠减压 减少和抑制胰腺分泌减少和抑制胰腺分泌 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 抗感染抗感染 防止和治疗并发症防止和治疗并发症 对症治疗对症治疗抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌禁食、一般无须胃肠减
18、压，禁食、一般无须胃肠减压，H2 受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI）抑制胰酶活性抑制胰酶活性 解痉止痛解痉止痛 抗生素（胆源性时）抗生素（胆源性时）纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 胃肠减压，全胃肠外营养胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养和肠内营养(TEN)抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）加强抗生素（广谱、足量、血培养）加强抗生素（广谱、足量、血培养）抑制胰酶活性抑制胰酶活性 生长抑素生长抑素 细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗 治疗器官衰竭（治疗器官衰竭（ARDS、ARF）手术手术乳头切开取石术乳头切开取石术Stone Extraction鼻胆管引流 并发胰腺脓肿并发胰腺脓肿 黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效介入治疗无效 诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死肠坏死MAP：预后良好，病因不除常可反复发作预后良好，病因不除常可反复发作SAP：预后较差，病死率高、后遗症多预后较差，病死率高、后遗症多ESAP：预后险恶预后险恶l治疗胆道疾病治疗胆道疾病l戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食l控制高脂血症控制高脂血症谢谢大家谢谢大家
